Quale ruolo di sistema per una mega-terapia intensiva temporanea? Una idea ce l’avremmo

di Claudio M. Maffei

 

 

In alcune Regioni è stata individuata come possibile risorsa di sistema per fronteggiare l’emergenza COVID-19 e le sue possibili ricorrenze  una struttura temporanea dedicata ad attività di terapia intensiva e semi-intensiva. E’ questo il caso della Regione Marche che ne sta completando una di 84 posti letto (42 intensivi e 42 semi-intensivi) presso la Fiera di Civitanova Marche (che chiameremo Fiera Hospital). Questo progetto ha ricevuto notevoli critiche, ma dato che la struttura ormai c’è conviene anche ragionare su come utilizzarla al meglio e inserirla dentro la rete regionale dei servizi.

Una indispensabile premessa è che un obiettivo di tutta la riorganizzazione dei servizi post-COVID 19 è il potenziamento dei servizi territoriali e la razionalizzazione della rete ospedaliera in modo da rendere la necessità di posti letto di terapia intensiva la minore possibile. Ne abbiamo già parlato qui.

Una volta chiarito questo punto si deve ragionare prima di tutto sulla rete complessiva della rete delle terapie intensive e semi-intensive degli ospedali. Questa è prevista nel Decreto Riordino di recente approvato, tema di cui pure abbiamo già parlato. E’ importante tenere presente che le due funzioni (intensiva e semi-intensiva) sono strettamente collegate tra loro visto che una, la semi-intensiva, fa da filtro e da supporto all’altra.

Nel riordino della attività intensiva e semi-intensiva della rete degli ospedali pubblici vanno tenuti presente tre  criteri:

  1. la stima del fabbisogno di posti letto intensivi e semi-intensivi dovrebbe tenere conto dell’impatto atteso delle misure di prevenzione e di potenziamento della offerta di servizi a livello territoriale sia per quanto riguarda la prevenzione dei contagi che per quanto riguarda la presa in carico tempestiva e domiciliare dei casi sospetti;
  2. il potenziamento delle aree critiche degli ospedali dovrebbe avvenire attraverso una rete fissa come collocazione e mobile come operatività e quindi attraverso soluzioni strutturali e organizzative in grado di adattarsi alla evoluzione del quadro epidemiologico;
  3. il ridisegno dovrebbe essere costruito con gli operatori sulla base della esperienza fatta in questi mesi nei vari ospedali tenendo anche conto delle caratteristiche strutturali di ognuno di essi.

Una volta definita la rete che chiamerò strutturale delle terapie intensive e semi-intensive ospedaliere sul ruolo del Fiera Hospital (FH) occorre fare subito una scelta obbligata: il FH si attiva solo in caso di “tutto pieno” della rete strutturale degli ospedali e non si usa “per svuotarli” dei pazienti COVID-19. I motivi alla base di questa scelta sono tanti e di diversa natura:

  1. il FH è una struttura temporanea con personale “a rotazione” e quindi con standard meno sicuri rispetto alla rete strutturale;
  2. per farlo funzionare dovresti togliere il personale dalla rete strutturale il che sarebbe ovviamente illogico;
  3. per un numero limitato di casi di COVID-19 (ad esempio 84, qual è la potenzialità operativa del FH) gli ospedali debbono essere in grado di dare una assistenza sicura come già avviene ad esempio per le infezioni ospedaliere da germi multiresistenti;
  4. non si possono trasferire pazienti di area critica in una struttura di minore sicurezza se non in una situazione di “tutto pieno”.

Quindi a scanso di equivoci, il FH si attiva “dopo” rispetto alla rete strutturale cui si raccorda per la gestione di situazioni di “tutto pieno”. Il primo passaggio da fare è dunque allora quello di definire le sue regole di ingaggio: quando scatta il suo utilizzo? Quando si dichiara il “tutto pieno” della rete strutturale? La risposta dovrà essere contenuta nel progetto di riordino della rete ospedaliera.

 

Il secondo passaggio riguarda il piano di reclutamento del personale? Anche questo è un passaggio da definire subito ed è chiaro che potrà essere fatto solo dopo avere fatto un piano di fabbisogno del personale della rete strutturale.

E nel frattempo? Nel frattempo il FH potrebbe essere il training camp per la formazione continua del personale da impegnarsi nella risposta in area critica all’emergenza e per il coordinamento delle attività di ricerca sul tema. Il personale da coinvolgere non è solo rappresentato dai professionisti sanitari, ma anche da ingegneri, tecnici dell’ambiente, ecc. Il coinvolgimento delle Università, delle Società Scientifiche, del mondo imprenditoriale e delle startup del territorio potrebbe essere cercato allo scopo.

 

Questa è la nostra idea. Se ne aspettano altre.

 


I molti effetti del COVID-19: importanti, correlati e concentrici

I molti effetti del COVID-19: importanti, correlati e concentrici

di Claudio Maria Maffei, pubblicato da Thomas Iosi

Proviamo a ragionare sugli effetti del COVID-19 e sulle relazioni che li regolano perché questo ci potrà aiutare a delimitare il perimetro delle azioni da intraprendere e selezionare quelle più importanti. Meglio dire subito dove vogliamo andare a parare: se si vuole intervenire per “riparare” agli effetti di una epidemia come quella in corso o per ridurre gli effetti di una sua eventuale ricorrenza occorre tenere conto che l’impatto del COVID-19 va molto al di là degli effetti sanitari diretti. Per dirne una (peraltro tra le più importanti) basti pensare agli effetti della epidemia sui problemi (e quindi sui servizi) dell’area della salute mentale. Proviamo allora a definire le diverse tipologie di effetti della circolazione epidemca del COVID-19 immaginandoli come i cerchi concentrici fatti da un sasso ( e che sasso!) gettato nell’acqua:

 

  1. effetti sanitari direttamente attribuibili: casi di COVID-19 certi o presumibili;

 

  1. effetti sanitari indirettamente attribuibili: aggravamento di malattie croniche o di condizioni acute trascurate a seguito della circolazione epidemica del virus;

 

  1. effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari: abbassamento degli standard assistenziali nelle aree della fragilità sociale e sanitaria;

 

  1. effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari: solitudine ed impoverimento.

Riprendiamo una alla volta con degli esempi queste tipologie di effetti.

 

Per quanto riguarda gli effetti sanitari direttamente attribuibili essi ricomprendono tutti i casi indipendentemente dalla loro gravità e indipendentemente dalla diagnosi di certezza. Quindi sono ricompresi sia quelli paucisintomatici che quelli causa di ricovero in terapia intensiva o addirittura di decesso. E sono ricompresi tutti quei casi che “sappiamo” essersi verificati e che non è stato possibile documentare da un punto di vista microbiologico.

 

Per quanto riguarda gli effetti sanitari indirettamente attribuibili, è già stato segnalato l’aumento dei decessi per infarto, come l’abbassamento della qualità dell’assistenza ai pazienti oncologici. Si tenga presente che tutta la “normale” attività sia territoriale che ospedaliera è stata fortemente penalizzata durante tutta la prima parte dell’epidemia (si pensi alla sospensione o forte riduzione della attività chirurgica programmata).

 

Per quanto riguarda gli effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari, si pensi ad esempio alle chiusure dei Centri Diurni nell’area delle demenze e ai problemi sollevati in una intervista a Fabio Ragaini qui sul nostro blog.

 

Per quanto riguarda gli effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari, come già anticipato e prevedibile i problemi nell’area della salute mentale si incrementano di molto in periodi come questo. Quanto all’effetto diverso del COVID-19 in rapporto alle classi sociali rimandiamo a questo contributo.

 

A cosa serve questa distinzione tra le diverse tipologie di effetti di una epidemia di COVID-19? Quali possono essere le sue implicazioni pratiche? Ne nominiamo 4, ma se ne potrebbero trovare molte altre:

 

  1. la prima e più importante ricaduta riguarda l’aiuto che ci dà questa modalità di analisi nel capire che quello che si vede di più di una epidemia di COVID-19 (i casi di malattia) è la classica, e banale, punta dell’iceberg: quello che non si vede spesso è molto di più;

 

  1. la seconda ricaduta è sulla necessità di investire moltissimo sulla prevenzione che minimizza gli impatti a tutti i livelli. Con una particolarità: la prevenzione centrata sul distanziamento ha a sua volta costi sociali molto alti, che vanno attentamente bilanciati con quelli di altra natura;

 

  1. la terza ricaduta riguarda la necessità che i piani per la gestione di una eventuale (ri)emergenza epidemica coinvolgano la totalità dei servizi sanitari e sociali in modo da creare la possibilità di una continuità dell’assistenza anche in caso di “riaccensione” della epidemia (tipo “gruppo elettrogeno”) non solo in ospedale, ma anche sul territorio;

 

  1. la quarta ricaduta riguarda la individuazione degli investimenti da fare per organizzare una sanità “a prova di COVID-19”, investimenti che debbono coprire tutte le dimensioni del suo impatto ed essere pesati in rapporto al loro costo ed al loro beneficio complessivo (sicuramente investire sulle terapie intensive ha costi molto alti e benefici molto ridotti).

 

Insomma, la lotta al COVID-19 ci richiede di guardare al di là della malattia per occuparci di tutto il sistema sociale e sanitario dentro cui anche (e sottolineo anche) questa problematica deve trovare risposta. Un sistema socio-sanitario buono per il COVID-19 è buono per tutto il resto e viceversa.


Per una sanità incrementale dei piccoli passi centrata sulla qualità

Per una sanità incrementale dei piccoli passi centrata sulla qualità

Premessa

Oggi è certamente una data molto importante per il nostro paese, il giorno in cui si allentano le misure di lockdown. Trovate qui testo e commento del Decreto “di sblocco”.

 

Adesso che la morsa della pressione della emergenza sembra allentarsi bisogna fare tesoro della esperienza accumulata in queste settimane. Molto giustamente in molti hanno fatto notare che l’uso di termini come “guerra” e “battaglia” a proposito del COVID-19 sono fuorvianti e sbagliati. Da una parte però sono utili come metafora e ad esempio ci ricordano che “se vuoi la pace, prepara la guerra”. E che, quindi ammesso che adesso ci aspetti un tempo di pace, questo è il  momento buono per prepararsi ad  impedire o contrastare sin dall’inizio al meglio una riemergenza epidemica.

 

Prepararsi richiede una serie di azioni a livello “macro” di politica sanitaria e poi una serie di azioni a livello della singola realtà organizzativa e operativa. A me pare che tutte queste azioni partano da una scelta di fondo: quella di privilegiare un approccio “incrementale” e non “eroico” e di mettere al centro i processi di miglioramento della qualità.

 

La medicina (e la sanità) che ti salva anche dal coronavirus: quella incrementale dei tanti piccoli passi

Lo spunto ci viene da un ormai vecchio numero di Internazionale, del novembre 2017, dove il titolo di copertina era “Il medico che ti salva la vita”. Sottottolo:” la medicina d’emergenza e quella specialistica sono fondamentali, ma è il rapporto prolungato tra medici di base e pazienti che fa davvero la differenza, scrive Atul Gawande”. Atul è un chirurgo statunitense professore alla Harvard Medical School di Boston. Scrive bellissimi libri e articoli per il New Yorker. Tra cui quello cui si riferisce la copertina di Internazionale.

L’articolo in modo molto efficace descrive l’importanza della cosiddetta medicina incrementale in cui sono i piccoli successi progressivi a fare la differenza rispetto alla medicina eroica (quella dei chirurghi che lavorano nell’emergenza, ad esempio). L’articolo descrive e commenta con grande entusiasmo l’esperienza di un centro di cure primarie di Boston con tre medici (di medicina generale secondo il nostro glossario) a tempo pieno, diversi altri part-time, tre infermieri specializzati, tre assistenti sociali, un’infermiera, un farmacista e un nutrizionista.

A me sembra che questa distinzione fatta a scopo per così dire didattico da Gawande ci possa servire anche nella pianificazione degli interventi nei confronti del COVID-19. Non basta (e non è una priorità) investire sulla sanità eroica,  quella delle risposte tecnologicamente più avanzate (come il potenziamento delle terapie intensive), ma occorre metter in campo una serie di azioni che tengano conto dei molti livelli in sui si articola la piramide epidemiologica del COVID-19, da noi descritta in un precedente post.

 

Le scelte di una politica sanitaria incrementale

Abbiamo già avuto modo di commentare  in un post il Decreto Rilancio che contiene indicazioni e prevede risorse finalizzate a migliorare la risposta del sistema socio-sanitario alla possibile riemergenza coronavirus. Questo Decreto è ispirato, né poteva essere altrimenti, ad una logica incrementale in cui sono chiamati a dare il loro contributo  tanti interventi a più livelli e con più obiettivi. Sono previste misure sia a livello territoriale (finalizzate alla prevenzione dei contagi e alla presa in carico precoce della malattia) che ospedaliero. E a ciascuno di questi due livelli sono molte le azioni da mettere coerentemente in campo.

 

Cosa vuol dire adottare una logica incrementale a livello operativo: mettere al centro la qualità

A livello operativo fare propria una logica incrementale vuol dire pianificare secondo le logiche della qualità tutti gli interventi necessari al contenimento del rischio e al miglioramento dei percorsi di cura con una attenzione “maniacale” ai particolari. In questo andrebbe fatto tesoro della esperienza e degli errori fatti in questi mesi per trasformare tutto quello che si fa in nuove procedure condivise, seguite e, soprattutto, verificate. Perché una possibile riemergenza epidemica venga prima possibile sospettata e gestita occorre che tutti in tutti i punti del sistema sappiano cosa fare e come farlo. Dall’utilizzo dei dispositivi di protezione, alla indagine epidemiologica, alla gestione dei tamponi, all’isolamento dei casi e dei contatti, al monitoraggio dei casi sospetti ed accertati, ai percorsi interni alle strutture e così via.

Questo è il momento giusto per introdurre tutti quei cambiamenti e quelle regole anche piccoli/e che tutti assieme fanno la differenza. In una situazione di emergenza c’è meno tempo per pensare e ogni possibile errore amplifica i suoi effetti. Le vicende di questi mesi lo documentano molto bene e sarebbe sbagliato non ripartire anche dagli errori fatti. Pensiamo all’impatto dei soggetti contagiosi non adeguatamente isolati, agli operatori non adeguatamente formati all’uso dei dispositivi di protezione, ai percorsi creati con ritardo nei servizi di Pronto Soccorso e nelle aree di degenza, ai medici di medicina generale impreparati, agli approcci terapeutici sbagliati, ecc. Che grande irripetibile occasione per rilanciare le politiche per la qualità dentro le strutture sanitarie.

 

E allora da oggi?

Allora da oggi (ma andava fatto da mo’ come dicono al sud) va rilanciato un diverso rapporto tra management e responsabili organizzativi da una parte e professionisti ed operatori dall’altra “schiacciando” l’organizzazione (qualunque organizzazione) e riducendo le distanze tra “vertici” e linee operative in modo da consentire una rapida circolazione dei dati, delle idee e delle proposte. Perché si sono imparate più cose in questi pochi mesi di quante non se ne sono imparate in tanti anni.

Ma tutto questo si fa se si recupera umiltà e capacità d’ascolto “sopra” e voglia di partecipazione “sotto”. E si fa se si recupera il concetto che sono i particolari a fare la differenza. La attenzione “maniacale” a fare tutti sempre la cosa giusta. E’ sempre ad Atul Gawande che dobbiamo la  dimostrazione che una semplice checklist per il lavaggio delle mani può salvare tante vite. Una cosa apparentemente semplice, ma pure così importante.

Lo ripeto: ripartiamo dalla qualità. E anche il COVID-19 ci farà meno paura.


Ve lo diamo noi il Decreto Rilancio: una grande sfida per la sanità

di Claudio M. Maffei

 

Premessa

E’ in corso di approvazione, ma già sostanzialmente definito nei suoi aspetti anche di dettaglio, il cosiddetto Decreto Rilancio che non casualmente dedica i suoi primi due articoli alla sanità.  E non casualmente dedica il primo ai servizi territoriali e il secondo alla rete ospedaliera. Tutte le misure previste sono finanziate e in queste slide ministeriali trovate una sintesi degli interventi previsti e delle somme stanziate sia complessive che per singola voce. Ecco comunque una di queste slide con il finanziamento di alcune delle voci più importanti.

 

In questo post si faranno una presentazione e una valutazione tecnica complessive delle indicazioni relative al riordino della sanità, mentre nell’Allegato si fornirà una ampia sintesi delle misure previste per la sanità con l’esclusione dei dati economici e amministrativi di dettaglio e della parte relativa all’incremento delle Borse di Studio per le Specializzazioni e delle modalità di utilizzo e assunzione degli specializzandi. Non sono cose che conosco bene e lascio a chi vorrà la possibilità di un approfondimento.

 

Le grandi opportunità per la sanità del Decreto Rilancio: il nuovo ruolo del territorio

Certamente questo Decreto è l’occasione per un grande rilancio della sanità nazionale e delle sanità regionali. Viene infatti previsto un importante finanziamento di un insieme molto significativo di misure che riguardano il territorio che riceve un finanziamento dedicato e distinto. Aspetto questo importantissimo.

La cosa da cui partire a mio parere è che le misure anti-COVID vanno usate come misure pro-sanità pubblica. Quindi: tutto quello che serve per la riduzione dell’impatto sociale e sanitario della emergenza epidemica e della sua eventuale riemergenza futura è quello che serve per avere un sistema socio-sanitario migliore. COVID a parte.

Quando parliamo di territorio questo concetto diventa chiarissimo. Ecco le misure previste:

  1. potenziamento dei Dipartimenti di Prevenzione per tutta la attività di sorveglianza epidemiologica e per il tracciamento precoce dei casi e dei contatti, al fine della relativa identificazione, dell’isolamento e del trattamento (con un particolare riferimento alle strutture socio-assistenziali);
  2. utilizzo di strutture dedicate specie di tipo alberghiero per l’isolamento dei soggetti contagiati;
  3. il potenziamento dei servizi domiciliari;
  4. l’introduzione dell’infermiere di famiglia e/o di comunità;
  5. il potenziamento delle cosiddette USCA;
  6. il ricorso al maggior contributo degli assistenti sociali;
  7. il rafforzamento della Medicina Generale;
  8. il supporto della telemedicina.

Tutto questo è miele nelle orecchie di chi crede (come noi di Tech4Care) nella centralità della persona e dei servizi alla persona erogati al domicilio e costituisce l’occasione non tanto e comunque non solo per proteggersi dal COVID-19, ma per fare un enorme salto di qualità nella gestione proattiva della cronicità e nella promozione della salute a livello di comunità.

 

Un possibile rischio legato al Decreto: il sovradimensionamento  delle terapie intensive e semi-intensive

Molto meno interessante la parte ospedaliera dedicata soprattutto all’incremento dei posti letto di terapia intensiva e semi-intensiva. Qui bisogna procedere con molta prudenza perché quel fabbisogno previsto in via cautelativa (3500 posti letto in più di terapia intensiva e 4225 in più di semi-intensiva) è stato molto probabilmente sovrastimato e non di poco. Per questo tema vi rimando a questo riferimento.  Dato che questa enorme sovrastima potrebbe portare a enormi investimenti  non giustificati da previsioni affidabili (le mega-terapie in Fiera  hanno fornito illuminanti esempi al riguardo) sembra raccomandabile un approccio “ragionevole e progressivo” al ridisegno della rete delle terapie intensive e semi-intensive. Ad esempio:

  1. il ridisegno dovrebbe in ciascuna realtà tenere conto dell’impatto atteso delle misure di prevenzione e di potenziamento della offerta di servizi a livello territoriale sia per quanto riguarda la prevenzione dei contagi che per quanto riguarda la presa in carico tempestiva e domiciliare dei casi sospetti;
  2. il potenziamento delle aree critiche degli ospedali dovrebbe avvenire attraverso una rete fissa come collocazione e mobile come operatività e quindi attraverso soluzioni strutturali e organizzative in grado di adattarsi alla evoluzione del quadro epidemiologico.

 

Il Decreto Rilancio come sfida per la sanità

Le grandi opportunità del Decreto per determinare un effettivo miglioramento nella qualità complessiva del sistema socio-sanitario ha bisogno di una grande capacità di governo del cambiamento a livello politico e a livello organizzativo e professionale. Qui non si tratta di “fare cose” e “spendere risorse”, ma di cambiare a livello territoriale quasi tutto in un contesto di regole e abitudini vecchie. A solo titolo di esempio l’introduzione dell’infermiere di famiglia o di comunità cambia inevitabilmente il ruolo del Medico di Medicina Generale, arricchendolo ma modificandolo. I distretti sono chiamati a diventare davvero centrali nella programmazione e gestione dei servizi come pure l’integrazione socio-sanitaria deve uscire dalla ritualità delle dichiarazioni di principio per diventare realtà quotidianamente operativa.

Politici, manager, dirigenti, professionisti e forze sociali sono chiamati dal post-COVID a una quasi-rivoluzione. Sfida entusiasmante che ha bisogno di persone di qualità.

E ora il Decreto nella versione Selezione del Reader’s Digest.

 

Allegato -- Stralci della bozza in revisione del Decreto Rilancio

 

Riordino dei servizi  territoriali

  1. Al fine di rafforzare l’offerta sanitaria e sociosanitaria territoriale, necessaria a fronteggiare l’emergenza epidemiologica conseguente alla diffusione del virus SARS-Cov-2 le regioni e le province autonome adottano piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale. I piani di assistenza territoriale contengono specifiche misure di identificazione e gestione dei contatti, di potenziamento dell’attività di sorveglianza attiva effettuata a cura dei Dipartimenti di Prevenzione in collaborazione con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale nonché con le Unità speciali di continuità assistenziale, indirizzate a un monitoraggio costante e a un tracciamento precoce dei casi e dei contatti, al fine della relativa identificazione, dell’isolamento e del trattamento. Le regioni e le province autonome incrementano inoltre le attività di sorveglianza attiva e di monitoraggio presso le residenze sanitarie assistite e le altre strutture residenziali, anche garantendo la collaborazione e la consulenza di medici specialisti in relazione alle esigenze di salute delle persone assistite.
  2. Qualora occorra disporre temporaneamente di beni immobili per far fronte ad improrogabili esigenze connesse alla gestione dell’isolamento contagiati da SARS-CoV-2 le regioni e le province autonome possono stipulare contratti di locazione di strutture alberghiere ovvero di altri immobili aventi analoghe caratteristiche di idoneità, con effetti fino al 31 dicembre 2020.
  3. Le aziende sanitarie, tramite i distretti, provvedono ad implementare le attività di assistenza domiciliare integrata o equivalenti, per i pazienti in isolamento anche ospitati presso le strutture individuate ai sensi del comma 2, garantendo adeguato supporto sanitario per il monitoraggio e l’assistenza dei pazienti, nonché il supporto per le attività logistiche di ristorazione e di erogazione dei servizi essenziali, con effetti fino al 31 dicembre 2020.
  4. Le regioni e le province autonome, per garantire il massimo livello di assistenza compatibile con le esigenze di sanità pubblica e di sicurezza delle cure in favore dei soggetti contagiati identificati attraverso le attività di monitoraggio del rischio sanitario, nonché di tutte le persone fragili la cui condizione risulta aggravata dall’emergenza in corso, incrementano e indirizzano le azioni terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare, sia con l’obiettivo di assicurare le accresciute attività di monitoraggio e assistenza connesse all’emergenza epidemiologica, sia per rafforzare i servizi di assistenza domiciliare integrata per i pazienti in isolamento domiciliare o quarantenati nonché per i soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, e in generale per le situazioni di fragilità. A tal fine, nel rispetto dell’autonomia regionale in materia di organizzazione dei servizi domiciliari, le regioni e le province autonome sono autorizzate ad incrementare la spesa del personale.
  5. Al fine di rafforzare i servizi infermieristici distrettuali, con l’introduzione altresì dell’infermiere di famiglia o di comunità, per potenziare la presa in carico sul territorio dei soggetti infettati da SARS-CoV-2 identificati COVID-19, anche supportando le Unità speciali di continuità assistenziale, le regioni e le province autonome possono conferire incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, con decorrenza dal 15 maggio 2020 e fino al 31 dicembre 2020, in numero non superiore a otto unità infermieristiche ogni 50.000 abitanti, ad infermieri che non si trovino in costanza di rapporto di lavoro subordinato con strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private accreditate. Per le medesime finalità, a decorrere dal 1° Gennaio 2021, le aziende e gli enti del Servizio Sanitario Nazionale possono procedere al reclutamento di infermieri in numero non superiore ad 8 unità ogni 50.000 abitanti, attraverso assunzioni a tempo indeterminato, anche in deroga ai vincoli previsti dalla legislazione vigente in materia di spesa di personale.
  6. Al fine di garantire una più ampia funzionalità delle Unità speciali di continuità assistenziale è autorizzata una ulteriore spesa. Per la funzionalità delle Unità speciali di continuità assistenziale di cui al periodo precedente è consentito anche ai medici specialisti ambulatoriali convenzionati interni di far parte delle stesse. In considerazione del ruolo attribuito alle predette Unità speciali di continuità assistenziali, ogni Unità è tenuta a redigere apposita rendicontazione trimestrale dell’attività all’ente sanitario di competenza che la trasmette alla regione di appartenenza.
  7. Ai fini della valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e dell'integrazione con i servizi sociali e socio sanitari territoriali, le aziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale a supporto delle Unità speciali di continuità assistenziale possono conferire incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, a professionisti del profilo di assistente sociale, regolarmente iscritti all’albo professionale, in numero non superiore ad un assistente sociale ogni due Unità per un monte ore settimanale massimo di 24 ore.
  8. Per garantire il coordinamento delle attività sanitarie e sociosanitarie territoriali, così come implementate nei piani regionali, le regioni e le province autonome provvedono all’attivazione di centrali operative regionali, che svolgano le funzioni in raccordo con tutti i servizi e con il sistema di emergenza-urgenza, anche mediante strumenti informativi e di telemedicina. Per garantire l’operatività delle suddette centrali, ciascuna regione e provincia autonoma è autorizzata ad assumere personale.
  9. Per la presa in carico precoce dei pazienti affetti da COVID-19 e per garantire il massimo livello di assistenza ai pazienti fragili, la cui condizione risulta aggravata dall’emergenza in corso, il fondo per i medici di medicina generale è incrementato nella componente relativa alla retribuzione dell’indennità di personale infermieristico.

 

Riordino della rete ospedaliera

  1. Le regioni e le province autonome, al fine di rafforzare strutturalmente il Servizio sanitario nazionale in ambito ospedaliero, tramite apposito piano di riorganizzazione volto a fronteggiare adeguatamente le emergenze pandemiche, come quella da COVID-19 in corso, garantiscono l’incremento di attività in regime di ricovero in Terapia Intensiva e in aree di assistenza ad alta intensità di cure, rendendo strutturale la risposta all’aumento significativo della domanda di assistenza in relazione alle successive fasi di gestione della situazione epidemiologica correlata al virus Sars-CoV-2, ai suoi esiti e a eventuali accrescimenti improvvisi della curva pandemica. Ai fini del presente comma e nel rispetto dei principi di separazione e sicurezza dei percorsi, è resa, altresì, strutturale sul territorio nazionale la dotazione di almeno 3.500 posti letto di terapia intensiva. Per ciascuna regione e provincia autonoma, tale incremento strutturale determina una dotazione pari a 0,14 posti letto per mille abitanti.
  2. Le regioni e le province autonome programmano una riqualificazione di 4.225 posti letto di area semi-intensiva, con relativa dotazione impiantistica idonea a supportare le apparecchiature di ausilio alla ventilazione, mediante adeguamento e ristrutturazione di unità di area medica, prevedendo che tali postazioni siano fruibili sia in regime ordinario, sia in regime di trattamento infettivologico ad alta intensità di cure. In relazione all’andamento della curva pandemica, per almeno il 50 per cento dei posti letto di cui al presente comma, si prevede la possibilità di immediata conversione in posti letti di terapia intensiva, mediante integrazione delle singole postazioni con la necessaria strumentazione di ventilazione e monitoraggio. Al funzionamento dei predetti posti letto, a decorrere dal 2021, si provvede con le risorse umane programmate a legislazione vigente.
  3. Allo scopo di fronteggiare l’emergenza pandemica, e comunque fino al 31 dicembre 2020, si rendono disponibili, per un periodo massimo di 4 mesi dalla data di attivazione, 300 posti letto di terapia intensiva, suddivisi in 4 strutture movimentabili, ciascuna delle quali dotata di 75 posti letto, da allocare in aree attrezzabili preventivamente individuate da parte di ciascuna regione e provincia autonoma.
  4. Le regioni e le province autonome, che abbiano individuato unità assistenziali in regime di ricovero per pazienti affetti dal COVID-19, nell’ambito delle strutture ospedaliere, provvedono a consolidare la separazione dei percorsi rendendola strutturale e assicurano la ristrutturazione dei Pronto Soccorso con l’individuazione di distinte aree di permanenza per i pazienti sospetti COVID-19 o potenzialmente contagiosi, in attesa di diagnosi.
  5. Le regioni e le province autonome sono autorizzate a implementare i mezzi di trasporto dedicati ai trasferimenti secondari per i pazienti COVID-19, per le dimissioni protette e per i trasporti interospedalieri per pazienti non affetti da COVID-19. Per l’operatività di tali mezzi di trasporto, le regioni e le province autonome possono assumere personale dipendente medico, infermieristico e operatore tecnico, con decorrenza 15 maggio 2020.
  6. Entro trenta giorni dall’entrata in vigore del presente decreto, le regioni e le province autonome presentano il piano di cui al comma 1, comprensivo di tutte le misure di cui ai commi successivi, al Ministero della salute, che provvede ad approvarlo entro trenta giorni dalla ricezione. È ammessa per una sola volta la richiesta di chiarimenti o integrazioni da parte del Ministero, cui la regione o la provincia autonoma dà riscontro entro i successivi dieci giorni, durante i quali il termine di approvazione è sospeso. Decorso il termine di cui al primo periodo, senza l’adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano si intende approvato. Nel caso di mancata presentazione del piano da parte della regione o della provincia autonoma oppure nel caso di adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano è adottato dal Ministero della salute nel successivo termine di trenta giorni, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome.

 


La piramide epidemiologica del COVID-19

La piramide epidemiologica del COVID-19 (e non solo)

Ora che è venuto il momento di darsi delle strategie per il controllo di eventuali future (re)insorgenze epidemiche diventa fondamentale darsi un criterio di lettura dell’andamento epidemiologico del COVID-19 in modo da identificare tutti i possibili livelli e tutte le possibili modalità di intervento e da dare loro un peso e una priorità.

 

A questo scopo può risultare utile immaginare una sezione di piramide in cui stratificare la popolazione target. In modo molto semplice fino alla banalità si può rappresentare la diffusione e la progressione della infezione causa del COVID-19 in 5 livelli:

 

  1. la popolazione generale, quella esposta alla circolazione del virus, destinataria di tutti gli interventi di prevenzione primaria che sono finalizzati alla riduzione del numero di persone contagiate e quindi suscettibili sia di trasmettere ad altri che di ammalarsi;
  2. i soggetti contagiati asintomatici la cui identificazione con le conseguenti misure di isolamento contribuisce alla riduzione della circolazione dell’agente;
  3. i soggetti colpiti in forma (ancora) lieve dalla malattia la cui pronta identificazione e gestione può consentire un miglior decorso clinico e una riduzione del rischio di ospedalizzazione e di evoluzione verso le manifestazioni cliniche più gravi che possono arrivare a determinare il decesso della persona colpita;
  4. i soggetti ospedalizzati che richiedono misure sia sul versante terapeutico che su quello preventivo in quanto l’ospedale è sia sede di cura che, purtroppo, sede di ulteriori casi di contagio;
  5. i soggetti ricoverati in terapia intensiva che costituiscono sia i casi più gravi che quelli che determinano un maggior assorbimento di risorse.

 

Il modo in cui il COVID-19 colpisce e si diffonde in una popolazione dipende dalla efficacia sul campo delle misure adottate ai vari livelli. Perché ad ogni livello è possibile far corrispondere una serie di interventi in grado di influenzare il passaggio al livello successivo che è clinicamente più grave e organizzativamente più oneroso in termini di costi di erogazione. Alcune prime considerazioni emergono da questa semplice rappresentazione della epidemiologia del COVID-19.

 

Per quanto riguarda il primo livello, quello della popolazione sana, va ricordato che:

  1. gli interventi di prevenzione primaria generalizzati sulla popolazione (in primis il distanziamento sociale) hanno sicuramente il maggior impatto sanitario, ma hanno costi sociali molto alti e vanno quindi  “bilanciati”;
  2. vi è una grande variabilità nella diffusione della infezione e quindi della malattia nelle varie realtà geografiche e sociali e quindi la sorveglianza epidemiologica diventa essenziale per avere l’approccio più razionale rispetto alla specifica situazione destinataria delle diverse possibili misure;
  3. nella popolazione generale ci sono sottogruppi a maggior rischio sia di contrarre l’infezione sia di sviluppare forme cliniche più gravi e quindi una particolare attenzione andrà rivolta a questi gruppi rappresentati in particolare dai soggetti fragili e/o con condizioni croniche specie se ricoverati in strutture socio-assistenziali;
  4. la occasione è buona per rilanciare le politiche per la presa in carico della cronicità ad esempio attraverso l’infermiere di comunità e il ricorso a forme di teleassistenza.

 

Per quanto riguarda gli interventi sui soggetti contagiati la loro pronta identificazione e la successiva gestione della possibile catena di contagio che essi potrebbero innescare richiede, tra l’altro, di:

  1. definire eventuali politiche di screening mirato e avere una rete di laboratori affidabile e monitorato;
  2. potenziare i servizi dei Dipartimenti di Prevenzione per la pronta gestione dei casi documentati di contagio;
  3. disporre di strutture da destinare alle persone da tenere in isolamento.

 

Per quanto riguarda la gestione dei casi “lievi” questa richiede di avere equipe che intercettino all’esordio i casi sospetti e li trattino con le misure ritenuti al momento più efficaci. Dovrebbero essere le stesse equipe che si occupano di assistenza domiciliare e di gestione proattiva (e quindi “di iniziativa”) della cronicità. Così come si dovrebbe far uso degli strumenti della teleassistenza previsti per il monitoraggio dei pazienti cronici.

 

Quanto agli interventi in regime di ricovero ci limitiamo a dire che la loro buona gestione consente di ridurre l’accesso alle terapie intensive che sono il livello che garantisce il peggior rapporto tra costi ed efficacia degli interventi erogati.

 

Qualche considerazione finale di sintesi:

  1. stanno per arrivare notevoli risorse alla sanità per costruire un Servizio Sanitario in grado di fare tesoro della tragica esperienza di questa pandemia da COVID-19. E’ fondamentale che il loro uso avvenga con la guida di una strategia di sanità pubblica che la “nostra” piramide può aiutare a costruire;
  2. le azioni da mettere in campo sono tante a tanti livelli, ma vanno privilegiate quelle che hanno un impatto su tutta l’area della sezione della piramide;
  3. alcune azioni hanno un impatto solo se ci fosse una grave riemergenza epidemica (il potenziamento delle terapie intensive) che altre azioni potrebbero impedire o contenere;
  4. alcune azioni hanno un impatto “a prescindere” dalla emergenza epidemica perché sono comunque utili su un piano di sanità pubblica. Questo è il caso del potenziamento dei servizi territoriali sia distrettuali che di prevenzione;
  5. molte misure sono “semplici” e a bassa tecnologia, ma richiedono una grande capacità di erogarle capillarmente in modo adeguato, il che richiede la formazione del personale e il monitoraggio delle loro attività (si pensi alla gestione dei casi sospetti o a quelli positivi al tampone);
  6. la gestione coordinata di tutte queste azioni è una grande sfida sia per la politica che per i tecnici. Per riuscirci il sistema si deve mettere “i pantaloni lunghi” come mi dicevano quando ero bambino.

Intervista a Fabio Ragaini

Le interviste del nostro blog:  Fabio Ragaini

Se nelle Marche (mi sbilancio: in Italia) ti occupi di sanità non puoi non conoscere il Gruppo Solidarietà che si occupa soprattutto di servizi sociosanitari.  Ma occuparsi di servizi sociosanitari vuol dire di occuparsi nel senso più ampio della salute delle nostre comunità. Ancor di più al tempo del coronavirus. Ci è sembrato opportuno allora far conoscere la storia di questo gruppo e le valutazioni che il gruppo fa di “quello che sta succedendo. A parlarcene è Fabio Ragaini, mio carissimo amico, fisioterapista infaticabile animatore delle attività del Gruppo (definizione non concordata).

A proposito la foto che accompagna l’intervista è quella del camino della vecchia fornace Moie di Maiolati Spontini, mirabile recupero di un pezzo di archeologia industriale, dove ha sede il Gruppo e dove si trova la bellissima biblioteca che spesso ospita gli eventi del gruppo.

 

  1. Per i nostri lettori: puoi fare un minimo di presentazione del Gruppo Solidarietà?

L’esperienza prende avvio nell’estate del 1979 su iniziativa -  mi piace ricordarlo ancora di più in questi giorni -  di Carlo Urbani, il medico morto nel 2003 dopo aver identificato il primo focolaio della Sars. Siamo nati come la gran parte dei gruppi di volontariato. Voler fare, voler aiutare. Abbiamo incontrato persone con disabilità che vivevano  in un Istituto. C’è stato l’incontro con le persone con i loro bisogni, le loro esigenze, i loro problemi. I loro diritti. Subito dopo c’è stato l’incontro come le Istituzioni. Sono stati passaggi cruciali; la richiesta da parte delle famiglie - la stragrande maggioranza con figli con grave disabilità intellettiva - di aiutarle perché il tempo libero dei loro figli era molto e molto poco occupato. Per molti finiva la scuola dell’obbligo; l’ipotesi scuole superiori non era presa in considerazione e si poneva il problema di una giornata che si trovava improvvisamente vuota per i figli e pienissima per i genitori. Lì abbiamo cominciato ad incontrare le istituzioni, lì abbiamo preso coscienza, forse istintivamente, che la risposta non poteva essere il moltiplicare - sulle ali di tanto entusiasmo - gli interventi ma lavorare perché fossero garantite esigenze e diritti. Ma per  meglio capire il nostro percorso rimando al nostro intervento in occasione della ricorrenza del trentennale del Gruppo Volontariato e politiche sociali nell’esperienza del Gruppo Solidarietà, insieme a questo contributo Fare advocacy nel welfare in Italia. L’esperienza del Gruppo Solidarietà.

 

  1. Mi dici in che modo l’emergenza coronavirus ha impattato sui servizi socio-sanitari della nostra Regione?

L’impatto, ovviamente,  è stato pesantissimo. Operando una schemastizzazione  tra servizi domiciliari, diurni e residenziali, si può presentare questo quadro.

- Domiciliare:  seppur i servizi non siano stati sospesi da alcuna norma, nei fatti per la stragrande maggioranza dei casi, dal 10 marzo sono stati chiusi pressoché in tutta la Regione. Le motivazioni sono diverse: mancanza di dispositivi, sospensione da parte degli utenti,  disposizione da parte dei Comuni (e in alcuni casi se a titolarità sanitaria da parte dell’ASL). Ma vediamo quante persone (e nuclei familiari) sono stati coinvolti. Disabilità: Educativa domiciliare e assistenza alle persona: circa 2500. Tirocini inclusione disabili: circa 2000;  circa 500 (malati di SLA,  Vita indipendente, Minori con malattia rara), sono le persone beneficiarie di contributo economico per acquisto servizi (con o senza obbligo assunzione assistente). Assistenza comunale anziani: circa 2400. Si aggiunga il numero degli alunni con disabilità: circa 7.000, la metà con educativa scolastica e le persone con disabilità che stavano svolgendo un tirocinio di inclusione: circa 2000. Un numero imponente di persone.

- Servizi diurni: si può stimare (anziani, disabili, salute mentale), circa 2300 persone. Sono servizi chiusi per disposizione di legge dall’11 marzo. Per le  persone si sarebbero dovuto riprogettare forme di  sostegno domiciliare.

- Servizi residenziali. Nei tre ambiti: anziani, disabilità, salute mentale i servizi residenziali, sociali e sociosanitari (comprendenti anche i servizi sanitari extraospedalieri) coinvolgono circa 13.000 persone. Servizi, evidentemente, non sospesi, ma che hanno dovuto fare i conti con interventi di prevenzione del contagio e laddove presenti persone contagiate con la gestione dell’infezione.

 

Ad oggi, 10 maggio, la situazione nei vari territori è molto differenziata e non è possibile fornire un quadro esaustivo. Si può sinteticamente dire che in alcuni territori si stanno riattivando i sostegni di persone che fruivano di interventi domiciliari; per quanto riguarda i Centri diurni, per i quali sostanzialmente i sostegni domiciliari, non sono stati mai attivati, dopo il DPCM del 26 aprile le Regioni devono riprogrammarne l’apertura. Una riprogrammazione che, per più motivi, non si presenta facile.  La necessaria sinteticità delle risposte non consente di dettagliare le diverse problematiche. Per un approfondimento rimandiamo ad alcuni nostri contributi che si possono consultare nel sito del Gruppo Solidarietà (www.grusol.it), nella sezione dell’ Osservatorio sulle politiche sociali nelle Marche.

 

  1. Quali sono le iniziative che solleciti da parte delle istituzioni per minimizzare anche in futuro l’impatto di emergenze epidemiche di questa natura sui soggetti più fragili?

Seppur siamo in una fase di significativo rallentamento del contagio, ci troviamo di fronte ad una situazione inedita che, temo, ci accompagnerà per un tempo lungo. Abbiamo vissuto una situazione inedita che ci ha visti, tutti, impreparati. L’auspicio è che questo non debba più accadere. Non affronto il tema dell’accesso alle cure dei soggetti più fragili  che mai come in questo periodo è stato così attuale (vedi in proposito il Parere del Comitato Nazionale di Bioetica). Una situazione, in cui le fasce più deboli hanno pagato pesantemente l’impreparazione del nostro sistema sanitario. La mia riflessione riguarda il sistema dei servizi territoriali regionale che vive da molti anni una situazione di forte sofferenza, non solo per la progressiva diminuzione del personale ma anche per una cronica carenza programmatoria e di governo. Penso al rafforzamento complessivo dei servizi distrettuali che passa soprattutto attraverso la scelta di dirigenze di qualità. Sistemi e servizi inadeguati in tempo ordinario possono solo assistere in maniera impotente e agire in maniera improvvisata a situazioni come quelle che stiamo vivendo.

I nostri sistemi di accompagnamento, valutazione, presa in carico, hanno sperimentato un progressivo disinvestimento. Non concepiti strategicamente come servizi di comunità impegnati a dare forte sostegno alle persone che vivono nei territori. Servizi che assumono in sé, una funzione di risposta e contemporaneamente  di prevenzione e di  promozione della comunità. Nello stesso tempo, anche per le pressioni di un privato sempre più forte, è cresciuto in questi anni l’approccio prestazionale, che risponde ad un bisogno specifico ma non si cura della persona e della sua qualità di vita. Un approccio centrato sul trattamento e non sul servizio.

Cosa bisogna fare? A don Milani posero questa domanda rispetto alla scuola “Spesso gli amici mi chiedono come faccio a fare scuola e ad averla piena. Insistono perché io scriva per loro un metodo, che io precisi i programmi, le materie, la tecnica didattica. Sbagliano la domanda, non dovrebbero preoccuparsi di come bisogna fare per fare scuola, ma di come bisogna essere per poter far scuola. Vedete che non è questione di metodi, ma solo di modo di essere e pensare …. Bisogna avere le idee chiare in fatto di problemi sociali e politici. Non bisogna essere interclassisti ma schierati. Bisogna ardere dell’ansia di elevare il povero ad un livello superiore. Non dico a un livello pari dell’attuale classe dirigente. Ma superiore: più da uomo, più spirituale, più cristiano, più di tutto”. Anche per noi credo valga la stessa risposta. E’ questione di modo di essere e di pensare. Avere a cuore le persone, i loro diritti e dunque la loro qualità di vita. Le risposte adeguate verranno conseguentemente.

 

Grazie Fabio!

 

P.S. Per l’approfondimento dei temi trattati Fabio ci rimanda agli ultimi due libri (Le politiche necessarie, 2019 e Le politiche perdute, 2017) pubblicati dal Gruppo.