Nel post -Covid la sanità deve diventare più digitale

Giorgio Ascoli e Marcello Tavio

Presentazione del post e degli autori (a cura di Claudio Maffei)

Da tanti anni si parla di telemedicina e magari nel post-Covid oltre che a parlarne se ne farà. Speriamo. Cosa sia la telemedicina non ci provo nemmeno a spiegarlo. Lo farei senz’altro male. Ma in quel “tele” c’è già l’idea forte: portare l’assistenza a distanza ed in particolare, ma non solo, a casa. Questa è un’idea che la pandemia ha reso ancora più importante: con le strutture sanitarie chiuse e “rischiose” sarebbe stata una mano santa potere seguire a casa i pazienti con le malattie croniche, quelli a maggior rischio per un andamento clinico grave in caso di infezione da coronavirus. Così non è stato e infatti molte persone con malattie croniche in atto hanno visto in questo periodo   peggiorare il loro stato di salute.

Adesso a qualcuno è venuta l’idea di poter seguire con la telemedicina proprio i pazienti colpiti da Covid-19. Perché molti di loro hanno bisogno di una attenzione particolare nei primi mesi dopo la guarigione. Questo qualcuno sono miei due amici (io li considero tali e spero che valga lo stesso anche per loro): Giorgio Ascoli e Marcello Tavio. Il primo è un medico nucleare in pensione tornato sul campo a dare una mano in questo periodo con la Fondazione della Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ancona a questa stessa Azienda e il secondo è un bravissimo infettivologo responsabile della Unità Operativa di Malattie Infettive Emergenti e degli Immunodepressi sempre di “Torrette”.

 

Gli italiani e la telemedicina

Ormai è cosa accertata: gli italiani hanno toccato con mano nel periodo della Emergenza COVID le potenzialità della medicina a distanza e sono disponibili a dare fiducia alle modalità che consentono un contatto con la diagnostica, la cura e il sistema sanitario nazionale attraverso gli strumenti della innovazione tecnologica.

Un sondaggio del CORRIERE SANITA’ (Ruggiero Corcella) ha dato come risultato che un italiano su cinque vorrebbe servirsi di nuovi canali di comunicazione con il medico usati durante l’emergenza e un italiano su tre vuole usare i servizi di telemedicina. Chi li rifiuta lo fa perché ritiene di non averne le competenze. La stratificazione per età porta a questo risultato: gli under 25 aumentano l’utilizzo rispetto alla media. Nella fascia tra 35 e 44 anni si preferiscono piattaforme di comunicazione. Nella fascia tra 45-54 e tra 55-64 si preferiscono ancora i vecchi SMS, mentre per gli over 65 si riducono le percentuali di interesse.

Per la telemedicina specifica invece un cittadino su tre risponde così: il 59% preferisce ancora il contatto personale, (72% nella fascia 45-54) e mancano le competenze soprattutto tra gli over 65 con percentuale tra il 19% fino al 40%.

I cittadini italiani infatti hanno compreso in questa emergenza COVID quanto alcune attività possano essere effettuate da remoto. Ora nella gestione della Fase 2 e alla Fase 3 con il rientro alla normalità bisogna pensare a servizi alternativi che siano riconosciuti e rimborsati anche dal SSN. Cioè quando, a emergenza finita, si potrà tornare fisicamente dal medico di MMG, si dovrà pensare di offrire la possibilità di essere visitati da casa, con risparmio di tempo, denaro, ridotto affollamento degli ambulatori medici sia privati che pubblici, riduzione delle eventuali possibilità di contagio anche per una semplice influenza stagionale. Intendendo che la televisita non sarà il modello e la panacea per qualsiasi tipologia di prestazione e neppure per tutte le tipologie di pazienti. “Ma nella continuità della cura, soprattutto nel paziente cronico, giocherà un ruolo rilevante. E' una occasione unica e non avrebbe senso tornare indietro e dimenticare ciò che abbiamo imparato.” Queste sono parole di Andrea Lettieri Responsabile Scientifico dell'Osservatorio che il Politecnico di Milano ha attivato per il monitoraggio delle innovazioni digitali.

 

Un progetto sul campo: le premesse

Sulla base di quanto già maturato e riportato in un precedente articolo sul telemonitoraggio domestico e delle riflessioni su quanto indicato sopra, l'interesse si è spostato anche su apparecchiature più complesse da utilizzare in ambito più professionale quale quello ospedaliero, ma sempre semplici, immediate come risultato diagnostico e soprattutto multifunzione.

Questo sta a significare che anche l’Industria ha compreso il grande interesse e indiscutibile vantaggio di questi device, sicuramente qualitativamente inferiori ad apparecchiature di gamma superiore, ma altamente significativi in un utilizzo “light and friendly”, sempre nel rispetto della sicurezza della informazione diagnostica fornita e della semplicità di utilizzo, con costi veramente e positivamente sorprendenti.

L’apparecchiatura di cui tratto in questo post e il progetto che sto per descrivervi ne sono il presupposto e il risultato.

 

Il Progetto “Ho avuto il COVID-19. E ora?”

Questo è un progetto di monitoraggio e presa in carico dei pazienti con Covid-19 in valutazione prospettica presso la Divisione di Malattie Infettive Emergenti e degli Immunodepressi degli Ospedali Riuniti di Ancona, diretto dal Dott. Marcello Tavio Direttore della Unità Operativa di Malattie Infettive Emergenti e degli Immunodepressi della Azienda Ospedaliero-Universitaria  Ospedali Riuniti di Ancona.

Il progetto clinico-organizzativo intende creare un modello di follow-up e di raccolta dati sugli esiti a medio e lungo termine della malattia da SARS-CoV-2.

L’obiettivo è quello di fornire un percorso clinico di follow-up alle persone con pregressa malattia SARS-CoV-2 dimesse dai reparti e dal Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti di Ancona. Inoltre si completa con la raccolta dei dati utili a definire l’evoluzione dei bisogni di salute a medio e lungo termine delle persone “sopravvissute” ad un episodio acuto di questa malattia. Si ritiene che la selezione dei pazienti candidati debba essere affidata ai medici di medicina generale con i quali gli specialisti ospedalieri condivideranno protocolli di follow-up, criteri e modalità con cui gestire la condivisione dei percorsi clinici.

Il progetto prevede un primo accesso all’ambulatorio infermieristico con colloquio, informazione sul percorso, rilievo dei parametri clinici mediante il Matrix Multiple Bio Parameters Monitoring messo a disposizione con donazione dalla Fondazione Ospedali Riuniti di Ancona onlus, prelievi per gli esami ematochimici, Rx del torace, spirometria e diffusione Co, visita medica specialistica, eventuale TC torace. Seguiranno controlli a 3, 6 e 12 mesi.

Che cosa è il Matrix Multple Bio Parameters Monitoring? E’ un sistema non invasivo per il monitoraggio dei bio-parametri del sangue. In pochi secondi e senza prelievi misura parametri emodinamici (polso, pressione del sangue, gittata cardiaca, portata cardiaca, MAP – pressione arteriosa media), livelli ematici di gas (pH, PCO2, PO2, CO2, O2) ed ematochimici, emoglobina (Hb), ematocrito (Hct) e conta eritrociti (RBC).

Nello specifico fornisce:

  • il monitoraggio non invasivo della pressione, senza bracciale;
  • il monitoraggio non invasivo di emoglobina, ematocrito ed eritrociti (RBC);
  • il monitoraggio non invasivo emo-gas (Ph, PCO2, PO2, O2&CO2);
  • il monitoraggio non invasivo della gittata cardiaca, stroke volume, pressione arteriosa media.

Ci rende infatti misurabili nel dettaglio i molti parametri fisiologici. Per quanto riguarda quelli emodinamici ci fornisce:

  • frequenza cardiaca;
  • pressione arteriosa sistolica e diastolica;
  • gittata cardiaca;
  • gittata sistolica;
  • pressione arteriosa media;
  • cardiogramma ottico.

Per quelli ematochimici invece ci fornisce invece:

  • emoglobina;
  • ematocrito;
  • conteggio eritrociti;
  • viscosità ematica.

Quanto ai gas ematici ci fornisce:

  • saturazione di ossigeno (SpO2);
  • pressione parziale CO2;
  • pressione parziale O2;
  • O2 – CO2 – Ph capillare.

Ecco il device!!

Qual’è l’idea? Fare in modo che questo “marchingegno” venga testato e usato prima nel centro specialistico di riferimento (in questo caso la Unità Operativa di Malattie Infettive Emergenti e degli Immunodepressi) e poi usato a livello domiciliare in un percorso condiviso col “territorio”. Lo schema di relazioni professionali, sociali ed organizzative in cui questo strumento dovrebbe collocarsi è rappresentato in questa figura.

 

 

Qualche considerazione di sintesi degli autori

Da questo progetto concreto che sta partendo si evince l’importanza di questi devices non invasivi multiparametrici, che sono di semplice utilizzo, con possibilità di condivisione immediata (Bluetooth) dei dati raccolti tra molteplici soggetti (medici di medicina generale, specialisti ospedalieri, infermieri di famiglia, dirigenti e personale dei distretti e delle equipes territoriali, responsabili di trial di sperimentazione farmaceutica con il coinvolgimento di altri Ospedali, database di raccolta e analisi dei dati per finalità di ricerca clinica ed epidemiologica, Centri di Ricerca di qualunque parte del mondo ).

L'esperienza è appena iniziata e già ci ha indicato un modo diverso di intendere la diagnostica a distanza e in sicurezza. Ci sembra di vedere già abbozzata la strada per un prossimo futuro in cui queste tipologie di devices ci porteranno alla esportazione delle nostre esperienze al di fuori dei luoghi tradizionali di raccolta dei dati.  Intravediamo possibili reti con tanti nodi periferici, anche domestici, e uno o più riferimenti centrali di facile raggiungimento perché funzionalmente collegati. Così saranno i dati a viaggiare e non più solo i pazienti (come oggi avviene quasi sempre) e gli operatori (come oggi avviene molte volte).

Un commento “redazionale” (Claudio M. Maffei)

La telemedicina ha bisogno di tecnologie e reti digitali, ma ha bisogno anche di innovazione culturale ed organizzativa. Ha bisogno, ad esempio,  di nuove figure professionali e di nuovi modi per far giocare la propria parte ai medici di medicina generale ed agli specialisti. Questo che ci hanno presentato gli amici dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria  di Ancona è un progetto che nasce dall’ospedale, ma deve crescere nel territorio e diventare un modello di sistema integrato ospedale-territorio. Di solito di queste cose si parla tanto e si fa poco. Hai visto mai che col Covid le cose piano piano prima e  più rapidamente in seguito cambieranno?


Il ruolo dei privati nella sanità pubblica post-Covid. Prima parte.

Claudio M. Maffei, 24 giugno 2020

 

Non teniamo in ansia i nostri lettori e diamo subito la risposta alla domanda del titolo: non potrà più essere lo stesso di “prima”. La pandemia ha messo a durissima prova il nostra sistema socio-sanitario e se si sta ripensando alla luce di questa esperienza (tutt’ora in corso, non ce lo dimentichiamo) la sanità pubblica non può essere certo diverso il destino di quella privata.

 

Prima di entrare più nel merito del tema del titolo del post meglio chiarire cosa intendiamo per privato in sanità. Ce ne sono almeno di due tipi (noi ci limitiamo a questi almeno): il privato privato che ti eroga prestazioni a tuo carico e il privato accreditato e contrattualizzato. Il “privato privato” è quello che ti paghi, mentre il secondo è quello che tu utilizzi come se fosse una struttura pubblica, cioè è quello che una volta si diceva convenzionato. Oggi si dice accreditato (perché è stato valutato come rispondente a criteri di qualità che lo fanno ritenere adeguato a lavorare per conto del sistema pubblico) e si aggiunge contrattualizzato in quanto non solo può lavorare per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), ma ha anche un contratto con la Azienda territoriale di riferimento che definisce tipologia, tariffe e regole dell’attività svolta per conto del SSN. Si tratta dunque di due privati molto diversi, anche se la stessa struttura (mettiamo una Casa di Cura) può svolgere tutte e due i tipi di attività, sia quella privata privata che quella per conto del SSN. Nella stragrande maggioranza delle strutture private la seconda tipologia di attività è comunque prevalente. Si tratta di strutture, dunque, gestite da privati, ma di fatto facenti parte integrante del sistema sanitario nazionale.

 

Attenzione dunque: quando si parla di privatizzazione della sanità bisogna specificare bene se si tratta della sanità che grava direttamente sulle tasche dei cittadini o se si tratta della sanità che il sistema pubblico “convenziona” per i propri cittadini. E’ evidente che sono fenomeni entrambi importanti, ma di natura molto diversa. Attenzione una seconda volta: anche le strutture pubbliche svolgono una attività privata ed è quella svolta in regime di libera professione. Di solito riguarda la attività ambulatoriale, ma in alcuni casi riguarda anche la attività di ricovero di solito per attività chirurgica.

 

La prima forma di privatizzazione della sanità riguarda la spesa crescente delle famiglie per acquistare prestazioni sanitarie. Questa spesa ci preoccupa quando riguarda prestazioni e servizi ricompresi nei cosiddetti Livelli Essenziali di Assistenza (i famosi LEA). Quando riguarda, cioè, prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale dovrebbe garantire ai cittadini e che i cittadini hanno quindi il diritto di chiedere alla sanità pubblica. Ad esempio dentro questa spesa ci finiscono i soldi spesi dalle famiglie per prestazioni cui avrebbero diritto: visite specialistiche, interventi chirurgici per problemi di salute e non di carattere estetico, ricoveri in strutture socio-sanitarie, prestazioni odontoiatriche in alcune classi di età o di un particolare tipo e così via. Dentro questa voce ci finiscono anche i soldi del ticket. Si definisce questa spesa come “out-of-pocket” (di tasca propria) ed in Italia è alta ed in aumento. Scarico dalla rete questi dati: In Italia la spesa out of pocket è la più alta dell’Ue con una media del 23,5% (2017) contro il 16% degli altri Stati membri. Dal 2009 al 2017 la crescita è stata del 2,5%. A dirlo è il rapporto “State of health in the Eu” della Commissione europea e dell’Oecd.

 

Un fenomeno ancor più grave è la rinuncia alle cure di cui il cittadino ha diritto per incapacità di sostenerne i costi e per l’impossibilità di accedervi. Questo fenomeno è molto più difficile da misurare, ma certo rischia di avere dimensioni importanti proprio dove il bisogno è più alto, e cioè (per fare degli esempi) nell’area della salute mentale, in neuropsichiatria infantile, nella assistenza domiciliare alle persone specie anziane con malattie croniche gravi, ecc. Per saperne di più sulla rinuncia alle cure in Italia leggete qui. L’articolo è del 2017, ma è molto ben fatto e gran parte delle sue considerazioni rimangono valide. Intanto qui riportiamo il riassunto che l’articolo stesso riporta in fondo.

  1. Il Sistema sanitario nazionale, nonostante i problemi, è stato uno strumento essenziale di resilienza alla crisi. Mediamente nel paese non si è assistito a un aumento della rinuncia alle prestazioni.
  2. Ci sono differenze tra paesi, ma l’Italia non è distante dalla media europea.
  3. La rinuncia alle prestazioni non è rinuncia alle cure; praticamente in Italia nessuno rinuncia integralmente alle cure.
  4. La situazione della sanità del Sud è critica, anche a causa dei piani di rientro, e riguarda soprattutto poveri e disoccupati che probabilmente non usufruiscono ancora di esenzioni ticket.
  5. L'assistenza sociale dei malati e disabili è il vero problema; in Italia deve essere affrontato al più presto.
  6. Favorire lo sviluppo del secondo pilastro avvantaggia i ricchi (spendono più in tasse per finanziare il Sistema sanitario nazionale che per un eventuale premio assicurativo privato) e il Ministero dell'Economia, che con le assicurazioni sanitarie private stima una diminuzione di circa il 2% della spesa pubblica.
  7. Chi sostiene il secondo pilastro o comunque i fondi privati di legge o di fatto sostitutivi è responsabile del futuro diffondersi di gravi ineguaglianze sociali e di situazioni sanitarie probabilmente preoccupanti non solo per i più deprivati.

E adesso parliamo un attimino (ehi sto scherzando…io non sono tipo da scrivere attimino e nemmeno di dirlo sia chiaro!) del secondo pilastro che nel riassunto viene nominato sia al punto 6 che al punto 7. Quando si parla di sanità se ne parla spesso e allora vediamo in cosa consiste. Partiamo da questo articolo pure del 2017 dal titolo intrigante “Tutti pazzi per il Secondo Pilastro”. Il primo Pilastro (sia beato!) è il Servizio Sanitario Nazionale. Il secondo Pilastro (cui io personalmente non auguro altrettanta beatitudine) sarebbe  quello rappresentato dai Fondi Integrativi e dalle  Assicurazioni. Il tema merita di essere approfondito, ma facciamolo un’altra volta. Limitiamoci qui a dire che se il primo Pilastro (il Servizio Sanitario Nazionale) riesce a reggere da solo ed a darti i LEA è molto meglio.

Per tornare alla rinuncia alle cure guardiamo alcuni dati più recenti, come quelli citati in un articolo de la Repubblica dell’ultimo gennaio. Nell’articolo si parla di  una rinuncia alle cure da parte di un italiano su quattro. Di solito questi dati vengono presentati per tirare la volata (a proposito:  Giro d’Italia e Tour quest’anno si correranno, ma in ritardo) al secondo pilastro: siccome il Servizio Sanitario Nazionale non ce la fa diamogli un aiutino (sto scherzando anche qui) con i Fondi integrativi e con le Assicurazioni. Ogni volta che escono dati così “sfacciati” nel promuovere la sanità cosiddetta “intermediata” (quella dei fondi e delle Assicurazioni) c’è qualcuno che gli fa le bucce dimostrando che quello che prioritariamente serve la sanità pubblica del SSN già lo dà e che, meglio gestita, potrebbe dare anche tutto il resto. Parere che condivido. Per un ulteriore approfondimento di questa problematica del Secondo Pilastro leggete anche qui.

Ma adesso introduciamo il privato che lavora per conto del Servizio Sanitario Nazionale, quello che abbiamo chiamato accreditato e contrattualizzato. Quanto incide e sta crescendo? Come in ogni serie che si rispetti vi lasciamo davvero col fiato sospeso perché questo sarà il tema della seconda parte.

 

 

 

 

 


Ma oggi è ancora accettabile una politica sanitaria che si faccia “sulle” comunità e non “con” le comunità?

Ma oggi è ancora accettabile una politica sanitaria che si faccia “sulle” comunità e non “con” le comunità?

Di Claudo M. Maffei

Abbiamo già avuto modo di presentare in un precedente post un modello di approccio alla gestione delle identificato con l’acronimo ICCC (Innovative Care and Chronic Conditions). La sua rappresentazione grafica è quella che segue. Abbiamo lasciato i termini inglesi dell’originale, ma nessun problema: adesso traduciamo tutto.

In questo modello si prevedono azioni/interventi a livello “micro” e quindi a livello delle equipe che operano sul campo. Questo livello corrisponde al triangolo al centro dove agiscono tre attori: gli agenti “sociali” (Social agents), che interagiscono con i team che fanno assistenza (health care teams) e i pazienti e le loro famiglie (patient  and family) nel perseguimento di migliori risultati nei confronti delle condizioni croniche. Tutti e tre gli attori del modello (agenti sociali, team assistenziali, pazienti coi loro familiari) devono essere preparati, informati e motivati.

 

Le azioni del livello micro debbono trovare coerenza e supporto nelle azioni/interventi a livello meso (di comunità e di organizzazione sanitaria) e a livello macro (e quindi politico).

A livello meso, alla comunità (e quindi alla componente sociale) si attribuiscono i seguenti compiti:

  1. promuovere la consapevolezza dell’esistenza di uno stigma e la sua rimozione (awareness and taking away stigma);
  2. ottenere migliori risultati attraverso la leadership e il supporto (promoting better results through leadership  and support);
  3. provvedere alla attivazione delle risorse della comunità ed al loro coordinamento (mobilization and coordination of resources);
  4. promuovere l’erogazione di servizi complementari (provision of complementary services).

Quanto alla organizzazione sanitaria sempre a livello meso si prevede di affidargli i compiti di:

  1. perseguire la continuità e il coordinamento dell’intervento (fostering continuity and coordination);
  2. promuovere la qualità attraverso la leadership e un sistema di incentivi (promoting quality through leadership and incentives);
  3. organizzare e sostenere economicamente i team assistenziali (organization and funding of the health care teams);
  4. l’utilizzo dei sistemi informativi (use of information systems);
  5. il supporto alla auto-gestione della cura e alla prevenzione (support for self-care and prevention).

A livello macro ritroviamo le componenti della rete delle politiche di sostegno (framework of positive policies) e cioè:

  1. rafforzamento delle allenze (strengthening of alliances) e cioè stabilire tutte le relazioni utili “per la causa”;
  2. sviluppo e assegnazione delle risorse umane necessarie (development and assignation of human resources), che vuol dire non solo dare personale, ma formarlo allo scopo;
  3. integrazione tra le varie politiche (policy integration), che vuol dire rendere coerenti e finalizzate le politiche sanitarie e le politiche sociali;
  4. creazione di un contesto favorevole con leggi e atti (support from the legislative framework);
  5. garanzia di un finanziamento adeguato (guarantee of suitable financing);
  6. leadership e supporto (leadership and support) e cioè il coinvolgimento di figure autorevoli nei processi di cambiamento da mettere in atto.

Adesso confrontiamo questo modello con la realtà del nostro Servizio Sanitario Nazionale. Si affronta così in un rapporto diretto e costante con le comunità il tema della cronicità ovvero della fragilità? In particolare, lo si affronta così nelle aree maggiormente disagiate dove si è avvertita la riduzione dei servizi legata alla trasformazione dei piccoli ospedali e dove è più sentita la mancanza di una sanità “vicina”, dati la distanza geografica dai luoghi in cui c’è una maggiore concentrazione di servizi?

 

La risposta è ovviamente diversa nelle varie realtà regionali e, dentro di queste, delle varie realtà locali. Ma nella stragrande maggioranza dei casi la risposta è “no,  le comunità il più delle volte hanno subito le scelte della politica senza avere avuto la possibilità di discuterle e, magari, di contribuire a definirle. La riorganizzazione post-Covid ha la possibilità, o meglio ancora il dovere, di correggere il tiro rimettendo le comunità al centro dei processi di cambiamento nella cultura e nella organizzazione dei servizi. Così come si aspira ad una assistenza centrata sul paziente occorre arrivare ad una programmazione centrata sulle comunità. Ci guadagneremo tutti da questa evoluzione che richiede una politica sanitaria di più alta qualità. Una politica sanitaria “vera”. Come l’Organizzazione Mondiale della Sanità  prevedeva nel modello ICCC già nel 2002.


Le parole che dovrebbero rivoluzionare la sanità (anche quella post-Covid): presa in carico

di Claudio M. Maffei

 

Ogni fase storica della sanità ha le sue parole chiave, quelle che entrano nel lessico di chi si occupa di sanità. Una di queste espressioni è ad esempio “presa in carico”. Oggi proviamo a capirne un po’ di più sul suo significato.

 

A testimonianza dello spazio che nei documenti le viene dato, il Piano Socio-Sanitario 2020-2022 della Regione Marche cita questa espressione  “presa in carico” in ben 40 pagine delle sue circa complessive 200 pagine di testo e la tratta compiutamente per la prima volta a pagina 25 dove scrive:

Il PSSR vuole essere attento a tutte le persone fragili, per cui molti degli interventi previsti avranno come destinatari, e per quanto possibile soggetti attivi, gli individui di tutte le fasce deboli e fragilità presenti, quelle connesse con il periodo della maternità, con il momento della nascita, con la tutela della prima infanzia; va garantito il supporto con interventi di prevenzione e cura alla sempre più faticosa “transizione” di preadolescenti e adolescenti alla vita adulta; vanno sostenuti con team multi-professionali che possano meglio prendersi carico delle necessità di salute emergenti gli adulti svantaggiati per problematiche collegate alla salute mentale e alle dipendenze, fino alla presa in carico delle cronicità di disabili e anziani.

Purtroppo questo richiamo alla presa in carico come risposta alla fragilità (o meglio alle fragilità che si possono manifestare in tutte le fasi della vita) rischia di essere vuota retorica se non viene declinata in cultura, organizzazione ed azione. E allora proviamo a dare una definizione di “presa in carico”, definizione che il Piano delle Marche non dà.

Ma prima di cercare questa definizione cerchiamo di farci una prima idea di massima di cosa possa voler dire “presa in carico”: vuol dire letteralmente che qualcuno si farà carico dei problemi della persona e della sua famiglia anticipando le sue esigenze e organizzando il percorso che gli servirà di volta in volta per fare accertamenti, per essere ricoverato a livello residenziale o ospedaliero se ne avrà bisogno, per ricevere a domicilio le prestazioni di minore complessità … Insomma la presa in carico vuol dire per il sistema che decide di offrirla che si impegna a dire al destinatario del servizio: non ti preoccupare, a te ci penso io. E ovviamente questo impegno lo prenderà soprattutto nei confronti di quei famosi soggetti fragili di cui parla anche il Piano Socio-Sanitario delle Marche.

Adesso per la definizione di presa in carico chiediamo aiuto al sito del Ministero della Salute che così si esprime nella pagina dedicata ai percorsi assistenziali integrati (evidenzio in grassetto le parole chiave più significative):

Il Servizio sanitario nazionale garantisce percorsi assistenziali integrati alle persone con bisogni complessi (minori, donne, coppie e famiglie, persone non autosufficienti con patologie croniche, disabili, minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo, persone con disturbi mentali, persone con dipendenza patologica), ovvero a quelle persone che necessitano di prestazioni sia sanitarie sia sociali, per migliorare o mantenere il proprio stato di salute (art.21 dPCM 12 gennaio 2017).

Il percorso assistenziale integrato prevede la presa in carico del paziente da parte di una equipe multidisciplinare composta di vari professionisti:

  • il medico di medicina generale (MMG) o pediatra di libera scelta (PLS) in qualità di coordinatore dell’attività clinica
  • la rete degli operatori della ASL (medici specialisti, infermieri, terapisti della riabilitazione, altre figure sanitarie e sociosanitarie professionali)
  • gli operatori del Comune (assistente sociale, operatore socioassistenziale, assistente familiare).

Il percorso assistenziale integrato si articola nelle seguenti fasi:

  • l’accesso unitario ai servizi sanitari (ASL) e sociali (Comuni), con sportelli o servizi dedicati detti PUA, punto unitario di accesso, ai quali rivolgersi per presentare la propria richiesta di assistenza e avere le specifiche informazioni sulle modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie e sociali;
  • la valutazione multidimensionale della persona, vale a dire l’individuazione dei suoi bisogni, sotto il profilo clinico (bisogni sanitari), funzionale (bisogni di autonomia) e socio-familiare (bisogni relazionali, sociali ed economici) è effettuata dalla unità di valutazione multidimensionale, con l’applicazione di strumenti e scale standardizzate e uniformi;
  • la presa in carico, con il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari (MMG, PLS, ecc.) e sociali; a seguito della valutazione, viene definito il Progetto di assistenza individuale (PAI) nel quale sono indicati i bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona, gli obiettivi di cura e il trattamento sanitario più indicato, tenendo in considerazione anche il supporto alla famiglia;
  • l’esecuzione dei trattamenti terapeutico-riabilitativi e assistenziali al domicilio, in strutture residenziali o in strutture semiresidenziali, con diversi livelli di intensità di cura e di assistenza, sulla base dello stadio della patologia e degli specifici bisogni del paziente.

L’integrazione tra gli interventi sanitari e gli interventi sociali deve essere garantita per tutte le tipologie di pazienti e in tutte le forme di assistenza indicati negli articoli del dPCM relativi all’assistenza sociosanitaria.

Quindi perché la presa in carico è una componente dei percorsi assistenziali integrati e ha bisogno di queste precondizioni:

  1. equipe multidisciplinari a livello delle cure primarie e quindi nei servizi territoriali;
  2. punti di accesso unici tra servizi sociali e sanitari alla rete dei servizi;
  3. strumenti di valutazione multidimensionale dei bisogni;
  4. progetti individualizzati di assistenza;
  5. la possibilità di offrire ad ognuna delle persone prese in carico il tipo di assistenza più adatta alle sue specifiche esigenze.

Ci sono queste precondizioni? Ogni realtà regionale e territoriale presenta una differente situazione. Ma in molte realtà (è anche il caso delle Marche) quelle precondizioni spesso mancano. Una cosa è certa: quando mancano si danno risposte sempre sbagliate, costose (sempre per i cittadini e qualche volta anche per il sistema sanitario) e molte volte dolorose. Per capire quanto tutto questo sia vero si potrebbero seguire come traccianti di questa condizione di “mancata presa in carico” alcune particolari categorie di bisogno come quelle dei pazienti (e delle loro famiglie) con demenza o con un bisogno di palliazione. Queste persone dovrebbero avere in tutto il sistema dei percorsi dedicati (ma analoghe considerazioni possono essere fatte per tantissime altre condizioni di cronicità e fragilità) e il non averli vuol dire ad esempio far ricadere sui Servizi di Pronto Soccorso criticità che non sono in grado di affrontare.

Questo problema della presa in carico delle cronicità e delle fragilità (in sostanza i due termini largamente coincidono) nell’era post-Covid va tenuto ancor più presente perché anche con questa nuova malattia ad avere più sofferto sono state proprio quelle persone che più delle altre hanno bisogno di questa famosa “presa in carico”. Fosse per me la trasformerei nell’oggetto della prima lezione di politica sanitaria agli aspiranti nuovi amministratori della sanità. Se capisci davvero cos’è la presa in carico il resto viene davvero da sé. Ma se non lo capisci saranno i tuoi cittadini a pagarne le conseguenze. Adesso il problema è: ma perché non rendere obbligatorio questo corso di politica sanitaria?

 

 


I piccoli ospedali: un capitolo ancora aperto. Il caso della Regione Marche

I piccoli ospedali: un capitolo ancora aperto. Il caso della Regione Marche

di Claudio M. Maffei

Introduzione

Con due precedenti post sul tema dei piccoli ospedali (del 1 giugno e del 2 giugno) seguiti da una serie di commenti agli stessi comparsi su Facebook si è aperto un dibattito estremamente acceso che ha fatto emergere molti elementi critici alcuni dei quali vengono sintetizzati in questo post che chiuderà per ora questa “trilogia” sui piccoli ospedali. Il focus è stato in questo dibattito sui piccoli ospedali della Regione Marche, ma certamente il tema è vivo in tutte le Regioni d’Italia.

 

Questo post vuole riprendere alcuni punti emersi nel dibattito con l’obiettivo di fornire alcuni elementi di conoscenza e alcuni spunti di analisi e proposta a chiunque voglia rendersi conto e/o farsi carico del problema dei piccoli ospedali nella Regione Marche (ma non solo).

 

Un po’ di storia

Agli inizi degli anni ’80 quando uscì il primo Piano Socio-Sanitario della Regione Marche (1982-1985) i piccoli ospedali erano molti di più di quelli di oggi. La foto che accompagna questo post fa vedere una pagina in cui sono riportati tutti gli ospedali presenti allora nella Regione Marche. Oggi quando parliamo di piccoli ospedali nelle Marche oggi ci riferiamo a 15 ospedali. Oltre a questi allora di piccoli ospedali ce n’erano altri 22 che andavano dai 25 posti letto di Force (in Provincia di Ascoli Piceno) ai 198 posti letto di Corinaldo.

 

La progressiva riduzione nel numero dei piccoli ospedali ha avuto nelle Marche l’ultima definitiva accelerazione a partire dal 2013 anno in cui con una Delibera Regionale (la 735) si è proceduto alla riconversione di 13 piccole strutture ospedaliere in Case della Salute. Questa riconversione avveniva contestualmente alla riorganizzazione della rete territoriale di soccorso. Nella Delibera si fa esplicitamente riferimento alla cosiddetta “spending review”, e cioè alla Legge 15 del 7 agosto 2012. Quindi, certamente nel processo di evoluzione dei piccoli ospedali le considerazioni di tipo economico hanno avuto un loro peso. La citata delibera prevedeva per ciascuna delle 13 Case della Salute diverse tipologie di attività in sostituzione di quelle perse ed integrazione di quelle rimaste.

 

Nel 2015 è uscito il Decreto Ministeriale (DM) 70 che ha ulteriormente regolamentato le reti ospedaliere prevedendo solo quattro tipologie di ospedali come si può ricavare da questa sintesi delle sue indicazioni fatta in un post dedicato alla applicazione del DM 70 nella Regione Marche. Tra le cose questo DM prevedeva per gli ospedali pubblici:

 

  1. solo tre tipologie di ospedali per acuti (di base, di primo e secondo livello) di crescente complessità e tutti dotati di una funzione di Pronto Soccorso con una propria organizzazione autonoma;

 

  1. la possibilità di avere dei presidi ospedalieri di aree particolarmente disagiate con queste caratteristiche:
  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

Il DM 70 prevedeva poi il superamento dei Punti di Primo Intervento e cioè quelle attività in urgenza garantite di solito nei piccoli ospedali da un organico infermieristico proprio con i medici messi a disposizione dai reparti della struttura.

 

Sfatiamo un mito: la Regione Marche poteva non applicare il DM 70

Si è parlato del Veneto come di un Regione che ha mantenuto intatta la sua rete ospedaliera con i suoi 68 ospedali. Non è così, come si ricava da questa Delibera del maggio 2019 che riporta nell’ Allegato A la articolazione della rete ospedaliera regionale fatta in rigorosa applicazione del DM 70. Gli ospedali pubblici sono  42 di cui 9 di riabilitazione che, per una popolazione di quasi 5 milioni di abitanti e cioè tre volte le Marche, non è un numero proporzionalmente troppo diverso (ed è comunque più basso) da quello delle Marche che ne hanno 18. Quindi non sono solo le Marche “ad avercela coi piccoli ospedali”. Peraltro a differenza del Veneto la Regione  Marche ancora non ha completato la classificazione dei propri ospedali ai sensi del DM rimandandola a dopo l’approvazione del Piano.

 

Sfatiamo un altro mito: la trasformazione dei piccoli ospedali ha solo motivazioni economiche

Sicuramente non sarà un caso che sia stata la spending review del 2012 ad accelerare il processo di trasformazione dei piccoli ospedali, ma certamente molte altre considerazioni hanno spinto in questa direzione come ad esempio:

 

  1. la necessità di investire nei “grandi” ospedali per consentire ad esempio la creazione o il potenziamento di reti o attività ad alto costo: emodinamica, stroke unit, centro grandi traumi, neonatologia di secondo livello, ecc.;

 

  1. la necessità di investire su attività territoriali fortemente sottodimensionate nelle Marche quanto ad organici e finanziamento come ad esempio l’area della salute mentale e della neuropsichiatria infantile, la prevenzione nei luoghi di lavoro, la rete delle cure palliative (e sono solo alcuni dei possibili esempi);

 

  1. la esigenza che dietro ad un Pronto Soccorso ci sia un ospedale “vero”;

 

  1. la opportunità di concentrare alcune attività specie di area chirurgica negli ospedali dove i volumi consentono una adeguata formazione ed esperienza degli operatori e dove ci sono tutte le competenze complementari;

 

  1. la consapevolezza che alla cronicità va risposto con la prossimalità e alla acuzie con la tecnologia e con ospedali ad alta complessità e bacino di utenza ampio.

 

Tutto questo per dire che la riconversione verso la cronicità dei piccoli ospedali non è un espediente per risparmiare risorse, ma una scelta per migliorare l’assistenza. Questo a patto che la riconversione stia dentro un progetto “vero” e non sia un semplice “taglio”.

 

Un altro mito ancora: i posti letto ospedalieri come risorsa da consumare fino in fondo

I posti letto ospedalieri previsti dalla normativa e cioè dal DM 70 (3,7 ogni mille abitanti di cui 0,7 per la lungodegenza post-acuzie e la riabilitazione) sono posti letto massimi. La sanità migliore non è quella che li usa tutti, ma quella che risponde ai bisogni dei cittadini utilizzandone la minor quantità possibile. Perché quelli che “avanzano” sono reinvestiti in servizi territoriali spesso molto più utili. Mi spiego con un esempio: al rischio di avere bisogno dell’ospedale da parte degli anziani puoi rispondere con più posti letto in ospedale o con più assistenza domiciliare e migliore assistenza residenziale. Meglio la seconda soluzione, ovviamente a patto che se ce ne hai bisogno il posto letto ospedaliero ci sia.

 

Un ultimo mito: il privato che avanza incontrastato

Negli ultimi anni nelle Marche il budget dei privati è molto aumentato, ma siamo sotto al 15% del bilancio complessivo della sanità regionale che si aggira attorno ai  3 miliardi di euro l’anno. Il ricorso ai privati è stato reso a volte necessario per garantire servizi che il pubblico non riusciva ad erogare direttamente per i tetti di spesa del personale imposti dalla normativa nazionale. Il problema semmai è che il rapporto con i privati non è spesso adeguatamente gestito (vedi al riguardo una mia nota di qualche anno fa sulla riabilitazione), ma demonizzarlo non serve a migliorarlo. Su singole vicende come quella di Sassocorvaro rimando pure ad una mia precedente nota.

 

E dopo i miti una prima dura realtà: la riconversione dei piccoli ospedali ha spesso tolto molto più di quello che ha dato

Quello che è emerso in maniera evidentissima nel dibattito è che mentre la funzione ospedaliera i piccoli ospedali l’hanno persa, quella territoriale che dovevano sviluppare assieme ai servizi ambulatoriali, residenziali e domiciliari non è cresciuta. Come non è migliorato significativamente il livello di integrazione tra i medici di medicina generale e i servizi distrettuali. Come non è cresciuta la telemedicina. Come non ha fatto passi in avanti significativi il Progetto aree interne, quelle aree più interessate dalla trasformazione dei piccoli ospedali. Come non è cresciuto il ruolo dei distretti, molti dei quali al momento privi di un direttore “di ruolo”. Come non è cresciuta l’integrazione socio-sanitaria ferma alle dichiarazioni di principio degli atti. Come non sono decollati il Piano Demenze e il Piano della Cronicità. Come la cosiddetta presa in carico territoriale finisce spesso per essere quello sì un mito, specie in tempi “epidemici”. Per non parlare dei servizi consultoriali

 

Insomma la sensazione di abbandono delle comunità che hanno “perso” il proprio piccolo ospedale hanno una importante motivazione.

 

E dopo i miti  una seconda dura realtà: i rischi di una “chiusura”dei piccoli ospedali

I rischi che si determinano sottraendo la parte più “ospedaliera” ai piccoli ospedali sono:

 

  1. Pronti Soccorso degli altri ospedali intasati;
  2. enormi difficoltà nella dimissione tempestiva e protetta dagli ospedali;
  3. continuo andirivieni di pazienti cronici e/o anziani tra domicilio/residenza/ospedale;
  4. costi sociali elevati per gli spostamenti verso le altre strutture;
  5. forte pressione sul livello specialistico per una carenza nei percorsi proattivi per la presa in carico della cronicità;
  6. sensazione di precarietà in comunità spesso provate da altre vicende e più in generale dalla crisi economica e dai suoi effetti.

 

Una terza dura realtà: pochi dati e ancor minore comunicazione

Il processo di riconversione dei piccoli ospedali andava supportato da una gestione progettuale che spesso è mancata in cui la comunicazione con le comunità doveva avere grande spazio. Manca qualunque dato che dimostri che tutti quei rischi del paragrafo precedente in realtà non hanno comportato problemi. Mancano persino i dati del Sistema di Emergenza Territoriale per cui è impossibile rassicurare la popolazione con una chiara documentazione e analisi delle prestazioni effettuate.

 

Che fare allora?

Occorrono prima di tutto due cose:

 

  1. ridare dignità, responsabilità e risorse ai distretti;
  2. trasformare l’evoluzione dei piccoli ospedali in progetti su misura per ogni singola realtà territoriale.

 

L’idea di  riattivarli tutti non trova supporto, parere mio, non solo nella normativa (che in ogni caso lo impedisce), ma anche nella razionalità programmatoria. Può trovare, anzi deve trovare, spazio una progettualità che parta dalla analisi dell’impatto che i processi di riconversione hanno avuto e dalla verifica sui servizi previsti che spesso non sono stati attivati. Dentro questa progettualità possono trovare spazio scelte anche “originali” che valorizzino le specificità di ciascuna realtà dentro un quadro che mantiene salda l’idea di un utilizzo prevalente delle piccole strutture ospedaliere nella area della cronicità.  Intanto posso solo consigliare di dare spazio nella agenda della politica a questo tema. E di ricordarsi che i grandi processi di cambiamento richiedono capacità di decisione da una parte, ma anche di ascolto dall’altra. Le comunità locali lo meritano e non solo perché votano.

 

E con il COVID-19 i piccoli ospedali possono avere un ruolo?

E’ una domanda che merita una risposta meditata. Certo questa emergenza epidemica ci deve ancora di più spingere a considerare quello dei piccoli ospedali come un capitolo  da (ri)valutare  con attenzione. Insomma, è un motivo in più per farlo.


Coronavirus: Riprendiamoci la salute

contributo di Gabriele Pagliariccio *

 

Se non ora quando? La pandemia da coronavirus ci ha regalato, - dopo dolore, lutti e sofferenze - l’occasione giusta per una ripartenza sulle tematiche del diritto alla salute in una prospettiva assolutamente universale.
La questione della salute è sulla cresta dell’onda della pubblica opinione ed è giusto approfittarne: in questo momento è al primo posto nelle agende dei politici incalzati dai cittadini che bramano di sentirsi sicuri e protetti nel caso si ammalino di coronavirus ma anche di qualsiasi altra malattia. Potremmo definirlo un bisogno di sicurezza sanitaria: di poter contare su strutture assistenziali adeguate per numero e qualità e su personale sanitario – medici ed infermieri – preparato scientificamente ma anche motivato adeguatamente. E questo accade dopo anni in cui della salute e della sua tutela si era parlato solo in occasione della legge di bilancio ed unicamente per stabilire quanto fosse necessario tagliare su un capitolo di spesa che sembrava essere avulso da qualsiasi nostro bisogno. Abbiamo pagato sulla nostra pelle il prezzo di questa insulsa avulsione!!
Per raggiungere questo obiettivo è necessaria una levata di scudi su molti livelli, ma sicuramente a partenza dalla società civile, dall’associazionismo, dal volontariato che solleciti il mondo delle istituzioni sino al piano politico responsabile, come ben sappiamo, dei progetti istituzionali.

Ma per ottenere questo, la levata di scudi deve essere poderosa e su larga scala, direi trasversale sulla difesa del sistema sanitario nazionale.
Ed in questo momento è assolutamente possibile: il coronavirus ha fatto il miracolo, ha promosso un cambio radicale del mainstream, di quel perverso filo culturale che negli ultimi 20-30 anni aveva suonato la propria lira a favore di un sistema sanitario privato considerato la panacea di tutti i mali sanitari. Un mainstream chiaramente supportato da un contesto culturale e politico che ci aveva trasportato senza soluzione di continuità dal liberismo degli anni ’80 sino al sovranismo dei nostri giorni. L’opportunità è ghiotta ed estremamente attuale: in questi giorni si stanno concretizzando una serie di capitoli di spesa per assunzioni di medici ed infermieri nel
SSN e per l’aumento dei posti in terapia intensiva.
E queste tematiche, finora sconosciute ai più, sono diventate di pubblico dominio come il fatto che in Italia il numero di posti letto per terapia intensiva sia fra i più bassi in Europa. Gli ultimi dati pubblicati nel 2012 stimavano in Italia 12.5 posti letto in terapia intensiva per 100.000 abitanti rispetto ai 29.2 della Germania od i 21 dell’Austria (1).

Ma non è in questa prospettiva che dobbiamo indirizzare i nostri sforzi, cioè verso una organizzazione ospedale-centrica: su unanime giudizio quello che ha fatto la differenza nella gestione della pandemia sono stati i nostri servizi territoriali, i distretti, i medici di medicina generale. In sostanza tutto quello che risponde al nome di primary health care (PHC) di almatiana memoria (2). Si sono eretti a barriera della pandemia impendendo al sistema ospedaliero di collassare pur essendo spesso stati mandati in guerra con armi di latta e scarpe di cartone, senza mezzi e risorse tecnologiche adeguate. Ben sappiamo come, nel corso degli anni, le cure primarie siano state oggetto di continui depauperamenti e depotenziamenti che ne hanno fiaccato le potenzialità di azione e l’efficacia.
La gestione di questa contingenza è necessario sia affidata a persone che abbiano ben chiaro cosa sia la programmazione sanitaria e non a quella classe di social-virologituttologi da cui siamo circondati e certamente non ad una classe politica ormai strutturalmente incline alla propaganda e alla strumentalizzazione, rispondente in modo scarsamente scientifico ed assolutamente irrazionale ai bisogni provenienti dalla società civile.
Abbiamo assoluta necessità di una nuova stagione di programmazione sanitaria: il momento culturale è propizio, il frangente politico favorevole, la società civile sensibile ed attenta al problema.

Dobbiamo approfittarne per una ripartenza culturale su tematiche cha sono per loro natura sovranazionali ed interculturali. Il dibattito da stimolare non può certamente muoversi su orizzonti limitati: deve indubbiamente partire dallo stato di contingenza per raggiungere orizzonti ben più ampi e lontani dai nostri confini nazionali per cercare di coinvolgere quelle strutture che per loro natura sono adibite al controllo ed al monitoraggio della salute mondiale. Proprio queste negli ultimi decenni - e mi riferisco in particolare all’OMS – hanno fortemente latitato, spesso inclini all’obbedienza ai poteri forti e soggiogate al potere dell’economia. D’altra parte se il secondo contributore dell’OMS (oltre 500 milioni di dollari tra il 2017 ed il 2019) è Bill Gates (3) questo non depone certamente per l’imparzialità degli investimenti e l’implementazione della PHC.
Perdere questo spunto temporale potrebbe rappresentare un terribile errore: dietro l’angolo ci aspetta la ripresa del mantra culturale con slogan del tipo “non ce lo possiamo permettere” o “i nuovi modelli di finanziamento del SSN”; ci sono i gestori del privato che non aspettano altro che ritrovarsi con il vento in poppa per ritornare nei paradigmi della globalizzazione-liberista.
Penso che debba rappresentare l’impegno primario di ogni cittadino che si senta responsabile della propria appartenenza ad una società civile degna di questo nome.

 

*Chirurgo vascolare, professore a contratto Università Politecnica delle Marche

 

BIBLIOGRAFIA
1) A. Rhodes, P. Ferdinande, H. Flaatten et al. “The variability of critical care bed numbers in Europe”. Intensive Care Medicine 2012,38, 1647–1653.
2) Primary health care: A joint report - World Health Organization https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39225/9241541288_eng.pdf (Consultato il 25/5/2020).
3) World Health Organization Contributors. https://open.who.int/2018-
19/contributors/contributor (Consultato il 25/5/2020).