La “riapertura” dei piccoli ospedali: le ragioni di chi la richiede

Premessa

Ieri (https://covid.tech4care.eu/2020/06/01/i-piccoli-ospedali-vanno-riaperti-nellera-post-covid-19/) abbiamo affrontato il tema della “riapertura” dei piccoli ospedali dove le virgolette stanno ad indicare che di vera riapertura non si può parlare visto che sono stati trasformati e non chiusi. Nelle Marche sono stati trasformati in ospedali di comunità (o anche Case della Salute di tipo C), trasformazione che è consistita per lo più nella perdita di due tipi di attività:

  1. l’attività in urgenza svolta dal cosiddetto Punto di Primo Intervento, una sorta di Pronto Soccorso di solito “coperto” nelle 24 ore a rotazione dai medici della struttura e da personale infermieristico assegnato;
  2. l’attività di ricovero per acuti e quindi di solito della attività di Medicina Interna e, meno spesso, di una attività chirurgica in regime diurno o anche in regime ordinario.

Allo stesso tempo la trasformazione ha portato (o doveva portare) le piccole strutture ad ospitare una serie di attività di varia natura di tipo ambulatoriale, residenziale e di ricovero di post-acuzie finalizzate ad una risposta ai bisogni più frequenti nelle comunità soprattutto legati alla cronicità.

Questa trasformazione ha riguardato nelle Marche 13 piccoli ospedali distribuiti in tutta la Regione, mentre ad altri 2 è stato riconosciuto lo status di ospedale di area disagiata con la possibilità di mantenere alcune funzioni tipiche degli ospedali “veri”. Questo post, al pari del precedente, non vuole entrare nel dettaglio degli atti regionali e delle norme nazionali di riferimento, ma fare un ragionamento complessivo sulle strutture dei cosiddetti ex-piccoli ospedali visto che l’emergenza Covid-19 ha fatto rilanciare il dibattito sulla loro possibile “riapertura”.

In particolare, si vuole tornare sulle motivazioni che hanno fatto criticare (su Facebook) da diverse parti la posizione contraria alla riapertura che ho espresso (motivandola) nel post. Il tema è molto sentito e senza alcuna pretesa di voler convincere i sostenitori della riapertura (che hanno in diversi casi una lunga storia di impegno nella battaglia per la “difesa” dei piccoli ospedali) ho ritenuto opportuno tornare sulla questione.

 

Qualche ulteriore considerazione generale sul processo di trasformazione dei piccoli ospedali in Italia

Può valere la pena di ricordare alcune cose circa la trasformazione dei piccoli ospedali, cose non ieri ricordate o non sufficientemente illustrate:

  1. la trasformazione è avvenuta in tutta Italia in applicazione di norme centrali dello Stato finalizzate a razionalizzare la rete ospedaliera;
  2. anche se di solito interpretate come misura di tipo economico, le motivazioni della trasformazione erano e sono legate anche e soprattutto a motivazioni di sicurezza (certe funzioni in strutture di piccole dimensioni non solo sono anti-economiche dati i bassi volumi di attività, ma sono anche poco sicure per la assenza di quelle competenze e discipline che sono necessarie alla loro erogazione);
  3. la trasformazione doveva e deve aumentare la capacità di risposta locale ai bisogni dei cittadini sui temi della cronicità e doveva e deve coinvolgere in questo anche i Medici di Medicina Generale;
  4. analoga tendenza a concentrare le funzioni ospedaliere per acuti in ospedali di medio-grandi dimensioni con adeguati numeri sia in termini di discipline che di volumi di attività è “universale” e non solo italiana;
  5. contemporaneamente alla trasformazione dei piccoli ospedali c’è stata la trasformazione della rete degli ospedali “veri”, che hanno aumentato di molto i loro standard organizzativi sia in termini tecnologici (si pensi solo alle emodinamiche e alle Stroke Unit) che di organizzazione del lavoro, con la copertura delle 24 ore con un insieme di specialisti a disposizione per le emergenze interne e provenienti dall’esterno;
  6. contemporaneamente alla trasformazione dei piccoli ospedali c’è stato il potenziamento del Sistema di Soccorso Territoriale per favorire il trasporto dei casi acuti urgenti alla sede ospedaliera di riferimento.

Anche se spesso queste trasformazioni sono finite nel calderone dei cosiddetti “tagli”, esse dovevano e debbono avvenire in un processo di adeguamento complessivo dell’offerta locale di servizi e prestazioni ai cittadini in modo da rendere chiaro cosa si perde e perché e cosa si guadagna e perché. Vale pure la pena di tornare sul fatto che la qualità professionale richiesta per lavorare in queste strutture trasformate non è in alcun modo inferiore a quella necessaria per il lavoro in un ospedale “vero”. Il lavoro nelle Case della Salute o Ospedali di Comunità che dir si voglia richiede una competenza “speciale” perché i pazienti sono fragili per la presenza spesso di più patologie, perché si ricorre meno a tecnologie e specialisti di supporto, perché ci si fa carico di tutte le problematiche complessive del paziente.

 

Le motivazioni dei sostenitori della riapertura e di alcune posizioni critiche

Senza alcuna pretesa di sostituirmi a chi con passione difende i piccoli ospedali vorrei provare a sintetizzare le loro ragioni a partire dai loro commenti su Facebook al mio post.

Una prima posizione poggia sui seguenti elementi di criticità : i tilt nei Servizi di Pronto Soccorso, i posti letto introvabili, il forzato nomadismo dei pazienti, le morti inspiegabili a domicilio, la inefficienza dei maxi-ospedali, gli infermieri mordi e fuggi, i medici di medicina generale da impegnativa e basta. Rispetto a tutto questo l’ospedale locale che tratta la acuzie di media-bassa difficolta fornisce una risposta vera che il cittadino merita.

Una seconda posizione propone un mantenimento della funzione ospedaliera dei piccoli ospedali come articolazione periferica  della rete ospedaliera regionale in modo da garantire qui la bassa complessità, compresa la attività programmata di tipo chirurgico, e da ridotarli di una funzione di Punto di Primo Intervento. In questa posizione si richiama la necessità di non cedere la infrastruttura edilizia al privato cui si affidano spesso  quelle funzioni che prima faceva o comunque potrebbe fare il pubblico.

In entrambe queste posizioni critiche si richiama sia l’importanza di una attenzione ai bisogni del territorio a partire dai territori dell’interno, meno raggiunti dai servizi, che la necessità di una programmazione su misura e non sulla base di standard pre-definiti.

È interessante anche ricordare come tra i sostenitori della correttezza di una politica di trasformazione dei piccoli ospedali ci siano state alcune importanti sottolineature del modo in cui andrebbe gestita (e non è stata gestita).

 

In un primo commento si è sottolineato come chiusure e trasformazioni siano molte volte avvenute senza coinvolgimento dei territori e senza il potenziamento della offerta “alternativa” che sarebbe dovuto avvenire grazie alle risorse “liberate”. In un secondo intervento a complemento di quello precedente si è richiamata la necessità di “trasformare le trasformazioni” in progetti con dati, analisi, obiettivi, azioni e tempi. E si è richiamata la necessità di supportare questi progetti con interventi di comunicazione/educazione nei confronti della popolazione. Senza questa opera di convincimento la politica locale ha buon gioco nel difendere ciò che non serve e che sottrae risorse ai gravi bisogni oggi senza risposta in tema di disabilità o malattia cronica gravi.

 

(Non) conclusioni

Confermo la mia posizione a favore della necessità di continuare e qualificare il processo di trasformazione dei cosiddetti piccoli ospedali, processo che trova ulteriore slancio in quello che ci ha insegnato la epidemia di Covid-19: si vince sul territorio. Le ragioni profonde e motivate del dissenso e delle posizioni critiche dei confronti della trasformazione dei piccoli ospedali richiamano però la necessità che essa avvenga all’interno di un processo che comunichi e dimostri che le comunità perdono con la trasformazione del loro vecchio ospedale qualcosa che fa parte della loro storia, ma allo stesso tempo guadagnano in termini di altre forme di assistenza e servizi. Vanno fatte trasformazioni sartoriali su misura e non proposte soluzioni taglia unica. Difficile, ma doveroso, farlo.

 

Post scriptum

La realtà dei piccoli ospedali la conosco bene per storia di famiglia (mio papà era di Sant’Angelo in Vado e mia mamma di Casteldelci, oggi Emilia-Romagna, allora Marche) e per storia professionale (sono stato  responsabile nella allora USL 13 negli anni 1993-1995 degli ospedali di Loreto e Recanati e nella allora ASL 3 Direttore Sanitario  degli ospedali di Pergola e Fossombrone tra 1995 e 1997). So il forte legame tra territorio e piccoli ospedali e di quanto valore ci fosse spesso nei professionisti che ci lavoravano (un nome fra tutti: il prof. Pedini a Fossombrone). Ma la sanità cambia e c’è ancora tanto spazio, ma diverso, per quelle strutture.


I piccoli ospedali vanno riaperti nell’era post-Covid-19?

Claudio M. Maffei

La risposta, diciamolo subito, è no. Vediamo bene perché trattandosi di un tema caldo (e universale: quello della foto si trova in Sicilia a Scicli) su cui occorre capirsi bene, molto bene. E quindi procediamo con ordine.

In tutte le realtà sanitarie, economiche e sociali simili alla nostra italiana e regionale delle Marche da un punto di vista epidemiologico (Covid-19 a parte e poi manco tanto), il primo e principale problema di salute è rappresentato dalle malattie croniche, ad esempio dalle malattie respiratorie croniche, dallo scompenso cardiaco, dal diabete e dalle demenze (ma l’elenco è molto più lungo). Spesso nelle persone anziane queste malattie sono presenti contemporaneamente e sono tutte malattie che non guariscono e che hanno bisogno pochissimo dell’ospedale.  Per queste malattie serve un territorio molto forte e “vicino casa”, fatto da equipe che comprendono i medici di medicina generale MMG), gli infermieri di famiglia e di comunità (figura nuova importantissima), i fisioterapisti e altre figure ancora. La sede principale di attività di queste equipe nella gestione dei pazienti cronici deve essere il loro domicilio e in questo un grosso ruolo deve essere svolto dalla telemedicina e quindi dal controllo a distanza, ad esempio, di alcuni parametri. Servono poi all’interno della comunità in cui vivono queste persone ambulatori integrati con la medicina specialistica. Sempre vicino casa servono strutture che accolgono la persona con malattie croniche per i periodi in cui non basta l’assistenza domiciliare per tenerle sotto controllo. Sono strutture che vengono di solito definite come strutture di post-acuzie ad indicare che sono diverse rispetto alle strutture per acuti rappresentate proprio dagli ospedali. Tra queste strutture di post-acuzie ce ne sono di tipo diverso e vanno dai reparti di post-acuzie una volta chiamati lungodegenze, ai reparti di riabilitazione, alle strutture di tipo intermedio, fino ad arrivare alle strutture residenziali.

Ecco, molto di quello di cui abbiamo appena parlato si deve fare dentro quello che erano una volta i piccoli ospedali e che oggi chiamiamo ospedali di comunità. In molti pensano (a causa di una cattiva o nulla informazione) che questi siano ospedali finti cui si è lasciato il nome di ospedale tanto per non prendersi la responsabilità di dire che dove c’era un ospedale oggi l’ospedale non c’è più. Sbagliato: sono ospedali con una diversa attività rispetto a quelli per acuti che vedremo tra un po’, una attività molto importante, difficile e che fa la differenza. Non sono ospedali di serie B o C, sono ospedali in cui si pratica una assistenza con meno tecnologia, ma spesso resa difficile dalla presenza contemporanea di tante malattie  e tanti problemi.  Qui non si lavora per specialità, ma con più attenzione complessiva verso gli aspetti di tipo psicologico e relazionale. Gli operatori di tutte le professioni che vi lavorano debbono avere una competenza trasversale che gli consente di non “spezzettare” i problemi, ma di affrontarli tutti e tutti assieme. In questi ospedali possono lavorare sia i MMG che i medici dipendenti della Azienda, a partire dagli internisti, dai geriatri e dagli specialisti in medicina riabilitativa. Le aree di degenza hanno un coordinamento forte di tipo infermieristico e i medici spesso vi operano come “consulenti”.

Negli ospedali di comunità si possono fare molte cose belle e utili in un ambiente immerso nella comunità di chi vi si reca e trova assistenza. Queste persone non troveranno e non vi debbono  trovare un pronto soccorso o un simil-pronto soccorso. Perché in una sanità moderna il sistema dell’emergenza territoriale se c’è bisogno ti porta in un ospedale per acuti, dove c’è il pronto soccorso “vero”. Non si fa emergenza/urgenza e quindi pronto soccorso in una struttura che non ha dietro un ospedale con  la chirurgia, l’ortopedia e tutto il resto.

Gli ospedali per acuti sono quelli per le attività in urgenza/emergenza e per la attività programmata complessa. Debbono essere in numero limitato perché debbono disporre di servizi nelle 24 ore e della presenza contemporanea di molte discipline. Hanno costi elevati, trattano patologie per cui occorre avere casistiche numerose per lavorare con efficacia e utilizzano specialisti disponibili in numero limitato. A loro volta si distinguono a seconda  del numero di discipline e posti letto e vengono classificati come ospedali di base, di primo e di secondo livello.

In una Regione va garantito un rapporto ragionevole tra ospedali di comunità e ospedali per acuti. Ma mai, parere mio, pensare che si possa tornare indietro ad una rete fatta di tanti ospedali che fanno attività per acuti compresi quelli trasformati in ospedali di comunità. Che non vanno “riaperti” come si chiede da parte di alcuni, ma fatti evolvere verso quella organizzazione completa che ho descritto in precedenza.

E questa epidemia cosa ci ha insegnato? Che in ospedale si perde e nel territorio si vince. Più il sistema è capace di portare le cure a domicilio e più l’ospedale per acuti è efficace e sicuro nei confronti di chi ne ha davvero bisogno. Questo è quello che hanno detto i medici dei grandi ospedali del nord sovrastati da una enorme onda di casi gravi cui non era stato possibile far fronte con un  filtro territoriale.

E quindi non torniamo indietro a un sanità tutta ospedali, ma andiamo avanti verso una rete ospedaliera “territorializzata” grazie agli ospedali di comunità. Non sono ospedali finti e inutili, ma veri e utilissimi. Ma diversi. Poi detto questo sulle singole situazioni locali si può ragionare, ma la strada giusta è questa che ho provato con semplicità forse eccessiva ad illustrare.

Certo tutto questo va spiegato dentro le comunità e affrontato con grande serietà. I piccoli ospedali hanno spesso dietro una grande storia e la loro trasformazione non è stata ben vissuta dove non è stata ben gestita. Su temi così comunicazione e coerenza sono tutto.