La sanità delle aree interne e l’effetto Amazon

di Lucio Luchetta

 

Presentazione del post (a cura di Claudio M. Maffei)

Con l’amico Lucio Luchetta, che abbiamo ospitato di recente nel nostro blog con un post sui piccoli ospedali, spesso ragioniamo sulla sanità delle aree interne, sanità in cui il ruolo delle strutture a tipo ospedale di comunità giocano un ruolo importante, anche in termini di qualità “percepita” del servizio dal punto di vista dei cittadini. Oggi Lucio torna sul tema con considerazioni di tipo economico, come le può fare un medico con grande esperienza di sanità pubblica e con una grande familiarità con i bisogni delle aree interne della Regione Marche.

 

La riconversione dei piccoli ospedali: qualche considerazione generale

Varie sono state le motivazioni che hanno spinto, negli ultimi anni, alla riconversione/chiusura delle piccole strutture ospedaliere. Sicuramente, l’applicazione del DM 70, di cui abbiamo già parlato, ha accelerato questo processo.

La motivazione principale deriva dalle evidenze che dimostrano come la concentrazione delle casistiche, la maggiore disponibilità di strutture diagnostiche e la migliore organizzazione dei professionisti producono una più elevata qualità e sicurezza delle cure per le patologie acute.

Allo stesso tempo, l’andamento demografico della popolazione ha prodotto l’esigenza di una risposta assistenziale che non corrisponde più alla precedente visione organizzativa delle strutture ospedaliere e della gestione del sistema sanitario. L’aumento della popolazione anziana e delle malattie croniche hanno determinato la necessità di un’assistenza continuativa, altrettanto importante anche se di minore intensità assistenziale, ed il più vicina possibile alla residenza dei pazienti. Quindi, ha determinato la necessità di maggiori cure sul territorio ed a domicilio.

Al contempo, è innegabile che un’altra motivazione ha avuto un ruolo altrettanto rilevante, se non maggiore nel causare la chiusura delle piccole strutture. Questa motivazione è consistita nella riduzione dei costi, la famosa “spending review”, come conseguenza:

  • della continua riduzione del finanziamento del sistema sanitario nazionale, come avvenuto negli ultimi decenni;
  • del blocco di nuove assunzioni e della riduzione del turnover del personale, con conseguente centralizzazione o soppressione di alcuni servizi.

In ogni caso, qualsiasi riorganizzazione dovrebbe avvenire dopo una valutazione del fabbisogno di salute di un determinato territorio guidata da una indagine epidemiologica, dalla incidenza di particolari patologie, dalle caratteristiche specifiche di quel territorio in termini di orografia e flussi turistici, dalla esistenza di assistenza territoriale efficace, dell’offerta di servizi di emergenza-urgenza efficaci e dalla esistenza di un servizio di trasporto efficiente. Inoltre, questo processo dovrebbe contestualmente essere accompagnato dalla attivazione/potenziamento di servizi sanitari alternativi per mantenere e non desertificare i territori con un inadeguato livello assistenziale.

Bisognerebbe considerare come prerequisiti indispensabili per il successo della riorganizzazione almeno due fattori:

  • la condivisione e la partecipazione delle comunità locali e delle loro istituzioni nel processo
  • l’attivazione di un efficace percorso di comunicazione su obiettivi e soluzioni rivolto a tutta la cittadinanza

Premesso tutto ciò, in questo articolo cerchiamo di discutere il tema della riorganizzazione delle strutture ospedaliere, e non solo, dal punto di vista economico. Dal momento che non è mio mestiere, ho cercato di raccogliere opinioni di economisti esperti. Per onestà intellettuale, ho preferito quegli economisti che pensano che il sistema sanitario non è solo un consumatore di risorse ma anche un possibile volano economico.

 

La ratio economica di una maggiore capillarità delle strutture sanitarie

Negli ultimi venti anni, si è perseguita una politica economica sanitaria improntata alla realizzazione di guadagni di efficienza e dei conseguenti risparmi di costo, per almeno due motivazioni. La prima consiste nell’aumentare il value for money dei servizi prestati, cioè la quantità e la qualità dei servizi erogati a parità di risorse impiegate. La seconda, più prosaica ma cogente, consiste nel rispetto dei vincoli di bilancio e nella riduzione della spesa pubblica. La realizzazione dei guadagni di efficienza si è conseguita anche con la concentrazione dei servizi sanitari, dato che sono caratterizzati da economie di scala, per cui i servizi prestati in strutture piccole sono strutturalmente più costosi di quelli prestati da strutture più grandi.

Anche senza porre in discussione il perseguimento degli obiettivi di efficienza e di riduzione della spesa, una corretta analisi delle politiche pubbliche deve andare oltre gli effetti immediati di tali politiche e considerare anche gli effetti di secondo livello e gli impatti finali. E’ quindi utile analizzare più in dettaglio gli effetti e gli impatti economici di questa scelta, in particolare per verificare che i risparmi di spesa pubblica non generino costi economici superiori agli stessi.

Anche la concentrazione dei servizi sanitari nelle strutture più grandi si inscrive nel generale processo di concentrazione di ricchezza, servizi e conoscenze nelle aree urbane. Negli ultimi decenni, le aree periferiche, interne, o comunque marginali sono andate incontro ad un processo apparentemente “naturale” di depauperamento di capitale fisico ed umano. Le conseguenze socioeconomiche di questo declino si leggono chiaramente nei risultati elettorali di tutti i paesi occidentali, dove le aree periferiche diventano serbatoi di voti per i partiti e i movimenti di protesta (la Lega e i Cinque Stelle in Italia, la Brexit nel Regno Unito, o Trump negli USA), mentre i partiti tradizionali si rintanano nelle aree urbane.

L’analisi degli effetti della razionalizzazione delle strutture sanitarie deve chiedersi in quale modo finisce per rafforzare gli effetti negativi di questa concentrazione spaziale di ricchezza e conoscenze. Da questa prospettiva, i presidi periferici costituiscono opportunità di lavoro di alta qualità in aree in cui è sempre più difficile trovare opportunità per giovani qualificati. Anche se lo stato non può più essere il “datore di lavoro di ultima istanza” e la politica sanitaria non può e non deve essere pianificata in modo da garantire posti di lavoro tout court, è necessario porsi la domanda se non si possa attuare una migliore distribuzione sul territorio della domanda di lavoro pubblico qualificato, evitando che solo le città offrano opportunità lavorative ai giovani più formati. Inoltre, la redistribuzione delle strutture sanitarie è capace di generare un circolo virtuoso di impatti economici, in quanto una distribuzione più omogenea di lavori qualificati sul territorio permette di sostenere indirettamente il mercato immobiliare, il terziario di base (per esempio,  il commercio e la ristorazione) e quello avanzato (per esempio, i servizi professionali) in queste aree. In questo senso, la spesa sanitaria può essere anche una leva per ridurre o arrestare il depauperamento delle aree marginali.

Tutto ciò va fatto con oculatezza, per evitare che i costi aggiuntivi che conseguono al mantenimento o alla riapertura dei servizi sanitari nelle aree periferiche diventino uno spreco. Ad esempio, è importante selezionare i servizi sanitari che presentano minori economie di scala, escludendo per esempio certi servizi di diagnostica in cui è necessario massimizzare l’uso di macchine molto costose, così come le specializzazioni, che per offrire un servizio di qualità necessitano di un’elevata massa critica di casi trattati. Allo stesso modo, occorre valutare quali servizi, tra quelli che possono essere serviti ad un sovracosto ragionevole in piccole strutture, sono più utili ad aree che presentano tendenze demografiche specifiche, come per esempio il maggiore tasso di invecchiamento della popolazione.

Allo stesso modo, occorre tenere presente i disagi che può comportare, per un professionista, il prestare servizio in aree periferiche. In questo senso, si potrà utilmente pianificare, fin dalla formazione universitaria, la domanda di lavoro in tali aree, sostenendola p.e. con quote di accessi alle lauree mediche o borse di studio vincolate alla prestazione di servizi sanitari per un certo numero di anni in una certa zona. Questo metodo, oltre a garantire una più omogenea distribuzione di professionisti nel territorio, permetterebbe anche l’accesso alle professioni mediche a giovani meritevoli ma senza le necessarie disponibilità economiche.

 

Qualche considerazione finale

In conclusione, è importante ripensare i fondamenti della politica sanitaria da un punto di vista economico per evitare un effetto Amazon. Amazon rappresenta di gran lunga la struttura commerciale più economica ed efficiente, grazie alle immense economie di scala che genera. Tuttavia, ha l’effetto secondario di svuotare i nostri centri storici e danneggiare un tessuto economico locale fatto di piccoli esercizi, tanto che poi la mano pubblica deve intervenire per sostenere gli stessi. Mentre Amazon è un fenomeno di mercato globale difficilmente controllabile e regolabile dallo stato, la politica sanitaria è ancora in larga parte controllata dall’autorità pubblica. Può essere dunque utile utilizzarla non per assecondare i fenomeni di concentrazione della ricchezza in atto, ma – anche – come strumento di redistribuzione delle opportunità.


Il ruolo dell’INRCA nella sanità marchigiana: criticità e prospettive

Di Claudio M. Maffei, 25 settembre 2020

Premessa

 

Vi sono due recenti diversi spunti per parlare del ruolo dell’INRCA nella sanità marchigiana. Uno positivo ed uno negativo. Ma prima di entrare nel merito delle questioni sul tappeto, diamo qualche informazione sull’INRCA che ricaviamo per lo più dal sito dell’Istituto.

 

L’INRCA: un inquadramento istituzionale

 

L’acronimo INRCA sta per Istituto Nazionale di Riposo e Cura per Anziani. L’INRCA è un IRCCS e cioè un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico a rilevanza nazionale non trasformato in fondazione, dotato di personalita' giuridica di diritto pubblico e autonomia amministrativa, tecnica, patrimoniale e contabile, ai sensi del decreto legislativo 16.10.2003. È l’unico IRCCS in Italia ad occuparsi di problemi dell’anziano. L’INRCA era presente inizialmente in molte altre Regioni, ma ormai la sua è una presenza concentrata soprattutto nella Regione Marche.

 

La mission (come si dice oggi) dell’INRCA ce la descrive il sito: “trova i propri riferimenti da un lato nell’essere Istituto di ricerca e dall’altro nell’avere una forte connotazione specialistica in senso geriatrico e gerontologico. Lo sviluppo recente delle politiche sanitarie richiede un’evoluzione della ragion d’essere dell’IRCCS, dalla produzione di prestazioni sanitarie alla produzione di salute e conoscenze scientifiche”. Quindi l’INRCA si caratterizza per la presenza integrata e caratterizzante di attività assistenziali e attività di ricerca.  Ancora dal sito: “In tale contesto, fra gli obiettivi primari dell’Istituto, vi è quello di sviluppare ricerca innovativa e interdisciplinare nei settori biomedico di base e clinico, sociale, e dell’organizzazione dei servizi.”

E poi: “La ricerca scientifica dell’INRCA, pur essendo centrata sul tema unificante dello studio dei processi di invecchiamento e della tutela della salute dell’anziano, ha le caratteristiche di una organizzazione ad elevata complessità grazie alla sua multidisciplinarietà. La mission specifica è rappresentata dalla ricerca translazionale, cioè di quella componente della ricerca biomedica che ha l’obiettivo di tradursi a breve o medio termine in ricadute assistenziali innovative.”

 

La natura di IRCCS dell’INRCA si traduce in un organigramma particolare rispetto alle “normali” Aziende Sanitarie, organigramma che prevede la presenza di un Direttore Scientifico di nomina ministeriale (sentito il Presidente della Giunta) e di un Consiglio di Indirizzo e Verifica (CIV) che nelle “normali” Aziende non esiste. Il Consiglio ha il compito di:

 

  1. definire gli indirizzi strategici dell’Istituto assicurandone il raggiungimento;
  2. svolgere le funzioni di verifica rispetto agli indirizzi predeterminati riferendo in caso di risultato negativo alla Regione ed al Ministero della Salute;
  3. esprimere parere preventivo obbligatorio al Direttore Generale sul bilancio preventivo e il bilancio di esercizio, sul regolamento di organizzazione e sulle modifiche successive, sugli atti di alienazione del patrimonio e sui provvedimenti in materia di costituzione o partecipazione a società, consorzi, altri enti e associazioni;
  4. sceglie, su proposta del Direttore Scientifico, i componenti del Comitato Tecnico-Scientifico.

 

I primi tre punti derivano dalla Legge Regionale 21 del 2006 che disciplina appunto il funzionamento dell’INRCA. In questa Legge a proposito della composizione del CIV si dice che è composto da: a) il presidente, scelto dal Presidente della Giunta regionale, sentito il Ministro della salute; b) quattro membri designati dal Consiglio regionale tra esperti in programmazione e gestione sanitaria, con voto limitato a tre; c) un membro designato da ciascuna delle Regioni in cui l'INRCA ha sedi periferiche, escluse le Marche; d) un membro designato dal Ministro della salute.

 

È evidente la natura istituzionalmente “bicefala” di un Istituto che risponde allo stesso tempo alla Regione Marche ed al Ministero della Salute.

 

Italia Longeva

 

Un cenno merita pure l’Associazione Italia Longeva. Dal sito della Associazione ricaviamo che: “Italia Longeva è l’Associazione nazionale per l’invecchiamento e la longevità attiva, istituita nel 2011 dal Ministero della Salute, con la Regione Marche e l’INRCA-IRCCS di Ancona, l’Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico dedicato all’anziano. La mission di Italia Longeva è consolidare la centralità degli anziani nelle politiche sanitarie e di welfare, per fronteggiare le crescenti esigenze di protezione della terza età e rispondere in maniera adeguata, sotto il profilo assistenziale e della sostenibilità, ai mutamenti dettati dal nuovo assetto socio-demografico.”

 

Il Presidente di Italia Longeva è lo stesso del Consiglio di Indirizzo e Verifica dell’INRCA, circostanza che potrebbe favorire utili sinergie.

 

Lo spunto di cronaca “negativo”

 

E’ appena stata costituta dal Ministro Speranza una “strana” commissione (che ho già avuto modo di commentare) finalizzata alla riforma dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria della popolazione anziana. A presiederla sarà Mons. Vincenzo Paglia, Gran cancelliere del Pontificio Istituto Teologico per le Scienze del Matrimonio e della Famiglia. Quotidiano Sanità riporta le dichiarazioni del Ministro secondo cui “I mesi del Covid hanno fatto emergere la necessità di un profondo ripensamento delle politiche di assistenza sociosanitaria per la popolazione più anziana. La commissione aiuterà le istituzioni ad indagare il fenomeno e a proporre le necessarie ipotesi di riforma”. L’aspetto negativo che qui ci interessa è che nel Decreto che istituisce la Commissione dell’INRCA non c’è traccia. C’è da dire che la istituzione di questa Commissione lascia molto perplessi visto che il tema delle politiche rivolte alla promozione e tutela della salute degli anziani è ormai da decenni al centro delle attenzioni e degli atti di tutti i paesi, compresa l’Italia ovviamente, e nel caso del nostro paese di tutte le Regioni. L’idea che anche per un tema così maturo serva una Commissione “per indagare il fenomeno e per proporre le necessarie ipotesi di riforma” è stravagante. Con la nomina a Presidente di Mons. Paglia poi lo sconcerto aumenta ulteriormente. Dove sta il senso di nominare Presidente della Commissione una persona certamente degnissima, ma caratterizzata prevalentemente -per quel che si capisce - dal suo ruolo di esperto in scienze del matrimonio e della famiglia, quando il senso delle “nuove” politiche rivolte agli anziani ed alle loro famiglie dovrebbe essere centrato sulle comunità che sono “altro e più” rispetto alle famiglie (e al matrimonio)? Fatto sta che nella Commissione l’INRCA non c’è.

 

Lo spunto “positivo”

 

E adesso veniamo allo spunto positivo: la prevista realizzazione in tempi rapidi del nuovo Ospedale INRCA-Osimo di Ancona sud. Questo è da considerare evento importante meritevole di una serie di considerazioni finalizzate ad un suo maggior e migliore impatto. Evento tanto più importante in quanto il vecchio progetto è stato rivisto (così almeno si sono espressi gli organi di informazione) e rifinanziato e quindi, si presume, il nuovo ospedale dovrebbe tenere meglio conto delle esigenze dei due vecchi ospedali che vi verranno a confluire. Il progetto originale, ricordiamolo, era stato elaborato ai tempi in cui l’ospedale di Osimo non era ancora stato fatto confluire nell’INRCA, come invece è avvenuto con la Legge Regionale 34/2017.

 

Il nuovo Ospedale, a totale gestione INRCA, dovrebbe contemporaneamente garantire le normali funzioni di un ospedale di base più alcune funzioni specialistiche tipiche di un ospedale specializzato per le malattie “geriatriche”. Il nuovo ospedale potrebbe essere dunque uno straordinario banco di prova per l’INRCA chiamato nel suo ruolo di Istituto a Carattere Scientifico a sperimentare nel nuovo ospedale modelli avanzati di gestione delle problematiche geriatriche. Sperimentazioni che dovrebbero portare a soluzioni da portare in tutti gli ospedali delle Marche.

 

E adesso criticità e prospettive

 

Anche alla luce di quanto indirettamente ci dice la composizione della “famosa” Commissione ministeriale, ci sono una serie di criticità da affrontare per consentire all’INRCA ed al nuovo ospedale di fornire al meglio il loro contributo. Cominciamo dall’INRCA come Istituto di Ricerca:

 

  1. che rapporto ci deve essere tra l’INRCA e i servizi territoriali ASUR che sono quelli che in realtà dovrebbero fare la parte del leone nella presa in carico delle problematiche dell’anziano? Una ipotesi di INRCA funzionalmente integrato con una Azienda territoriale (nel caso delle Marche l’ASUR) varrebbe la pena di esplorarla, perché confinare dentro l’Ospedale la funzione assistenziale INRCA è riduttivo. Oltretutto l’INRCA ha due sedi a Fermo ed Appignano con attività residenziali e nell’area della post-acuzie che ben si prestano ad una ipotesi di integrazione stretta tra INRCA ed ASUR con modalità da studiare;
  2. che rapporto prevedere tra INRCA e Italia Longeva? Dove sono le reciproche opportunità sulla base della esperienza di questi anni?
  3. che rapporto ci deve essere tra Regione Marche e il Consiglio di Indirizzo e Verifica dell’Istituto in termini di definizione dell’orientamento strategico da dare alle attività dell’INRCA? L’INRCA ha ormai di fatto una quasi esclusiva caratterizzazione marchigiana pur avendo ancora due piccole sedi a Casatenovo in Lombardia e a Cosenza in Calabria e allora bisogna prepararsi alla (e ragionare sulla) eventualità di un IRCCS solo marchigiano;
  4. che bilancio fare dell’impatto della attività scientifica dell’INRCA (che si avvantaggia tra l’altro di una lunga continuità di Direzione Scientifica) a supporto della rete dei servizi della Regione Marche anche alla luce della epidemia che così gravemente ha colpito la popolazione anziana anche nelle Marche? Come migliorarlo con, ad esempio, una sua più stretta integrazione con l’attività della Agenzia Regionale Sanitaria qualora questa venisse riconsegnata al suo ruolo originale di supporto tecnico-scientifico al governo della sanità regionale?

 

Quanto al nuovo Ospedale, l’attuale attività assistenziale dell’INRCA ad Ancona ha caratteristiche uniche nel territorio nazionale (ultimo ospedale geriatrico rimasto) e molte attività di elevato contenuto geriatrico e di elevata qualità assistenziale (lo so, sono un po’ partigiano, ma i quasi sei anni di lavoro all’INRCA mi hanno fatto molto apprezzare tanti bravi professionisti che ci lavorano), ma è anche in sofferenza per le condizioni strutturali ed organizzative in cui attualmente opera. Ben venga quindi il nuovo ospedale, ma almeno due criticità vanno segnalate:

 

    1. quale sarà il suo assetto definitivo in termini di discipline? Il quadro della rete ospedaliera delle Marche in applicazione del DM 70/2015 non è ancora chiaro. L’Area Vasta 2 dispone già di tre Ospedali di primo livello (Fabriano, Jesi e Senigallia) più uno di secondo livello (gli Ospedali Riuniti di Ancona). C’è consenso su questa offerta che con il nuovo ospedale diventa ancor più robusta rispetto alle altre 4 Aree Vaste? Che tipo di ospedale sarà quello di Ancona Sud? Di base, di primo o di secondo livello? O la sua natura di INRCCS consente una organizzazione particolare? Domande che attendono risposte chiare che condizionano tutta la rete ospedaliera della Regione. Il rischio di avere troppe Unità Operative delle stesse discipline nella stessa Area Vasta va scongiurato con una programmazione concordata che preveda ad esempio per molte discipline specialistiche del nuovo ospedale una caratterizzazione geriatrica (ma non è facile);
  1. quale e quanto personale prevedere? Gli standard di personale per un INRCCS sono (dovrebbero essere) diversi visto che dovrebbe fare una intensa attività di ricerca e anche le modalità di reclutamento dovrebbero tenere conto della doppia natura delle sue attività.

 

Conclusioni (si fa per dire)

 

Il nuovo ospedale INRCA-Osimo e la grade attenzione alle politiche sanitarie e sociali rivolte oggi nel post-Covid 19 alla popolazione anziana sono una grande opportunità che richiede però di fare un focus speciale su tutto il mondo INRCA, per valorizzarlo a partire da una analisi delle criticità che emergono dall’analisi del suo funzionamento in base ai suoi attuali assetti.

 

PS Queste riflessioni sviluppano solo alcuni punti, mentre altri non vengono toccati pur se importantissimi, come la stabilizzazione del personale che svolge attività di ricerca, i rapporti con l’imprenditoria marchigiana, la possibilità di spin off e start up, la costruzione di (o la partecipazione a) una rete regionale per una più efficace “competizione” sui bandi europei, ecc. Magari una seconda puntata aiuterà a colmare le tante lacune.


Una vecchia, ma attualissima, intervista a Franco Bonfranceschi: il primo (forse) infermiere di famiglia della Regione Marche

di Claudio M. Maffei, 21 settembre 2020

Premessa al post

Oggi che si parla tanto di infermiere di famiglia vale la pena di dare spazio a chi questo lavoro l’ha già fatto e allora ho deciso di recuperare una vecchia intervista a Franco Bonfranceschi uscita su un mio vecchio blog. Vecchia, ma non tanto, essendo del dicembre 2018. Franco è uno storico (ed attualissimo) protagonista delle attività di Tech4Care e qui di quale spazio migliore di questo per riprendere il suo racconto?

 

La “vecchia” intervista

La Regione Marche ha come esigenza prioritaria quella di spostare il fulcro dell’assistenza dall’ospedale al territorio e di passare ad una sanità d’iniziativa in cui i problemi della cronicità vengono intercettati prima che si manifestino le condizioni che determinano il ricorso all’ospedale o, peggio, alla istituzionalizzazione a livello residenziale. In questa evoluzione della assistenza un ruolo importante potrebbe essere svolto dall’infermiere di famiglia (o di comunità), una figura che gli atti della Regione Marche qua e là citano, ma che non ha ancora trovato una sua collocazione nella organizzazione sul campo dei servizi territoriali.

Che i tempi siano maturi per una valorizzazione di questa figura sono molti segnali a dircelo. È uscito da diversi anni un documento di un gruppo di lavoro ministeriale dedicato alla infermieristica di famiglia/comunità.  Ci sono master universitari dedicati a questa figura, come quello dello scorso anno della Università Politecnica delle Marche. E c’è l’Associazione Infermieri di Famiglia e Comunità.

Nelle Marche c’è un infermiere che sul campo svolge da anni questa attività, Franco Bonfranceschi. Con questa intervista ci facciamo aiutare a capire chi è e che ruolo può svolgere questa figura di infermiere. La esperienza più recente di Franco, cui si riferisce in larga misura questa intervista, ha riguardato il progetto Famiglia al centro (http://www.progettofamiglia.info/) di cui abbiamo di recente parlato in una intervista a Silvia Valenza. Progetto che ha visto il fondamentale coinvolgimento di Tech4Care (https://www.tech4care.it/) di cui pure abbiamo parlato in un post e di cui torneremo a parlare.

 

Franco, ci vuoi innanzitutto raccontare la tua storia?

Rispetto alla mia professione posso dire di avere iniziato lavorando da libero professionista negli anni ‘90 come infermiere dell’Aeronautica Militare. Successivamente in collaborazione con alcuni Medici di Medicina Generale (MMG) del mio territorio ho iniziato a prendermi cura di pazienti anziani a domicilio come referente delle famiglie e gestore dell’assistenza. Negli anni mi sono specializzato nel settore geriatrico lavorando come infermiere e coordinando una importante struttura residenziale protetta fino al 2012. Infine, negli ultimi anni, ho potuto esplorare il case management infermieristico e una prima forma di infermiere di famiglia grazie alla collaborazione con enti di Ricerca come l’INRCA, la Fondazione Nino Masera e la Start Up Tech4Care che mi hanno permesso di sperimentare servizi innovativi a domicilio legati  al paziente  geriatrico critico.

 

In termini generali, qual è il ruolo di un infermiere nella gestione della cronicità a domicilio?

Nella gestione domiciliare della cronicità, o in generale della persona anziana fragile, l’infermiere  può essere il riferimento per la famiglia come  professionista esperto dell’assistenza. Una strategia d’intervento, che spesso adottiamo in questi casi, è quella di effettuare una visita domiciliare preliminare e preventiva per  conoscere il  contesto familiare in tutti i vari aspetti, esaminare gli spazi abitativi rispetto al bisogno di assistenza  e verificare i tipi di aiuti sui cui la persona può contare (diagnosi infermieristica). L'esame di questi aspetti può risultare fondamentale per scegliere e poi attuare il piano di intervento personalizzato che di solito prevede  una serie di visite domiciliari programmate e regolari per monitorare lo stato dei bisogni fondamentali, come la nutrizione, l’igiene e la continenza, intervenendo laddove ci siano da correggere atteggiamenti sbagliati da parte di chi assiste. Durante ciascuna visita ci sono momenti di consulenza/addestramento specifico e programmato sul caso per chi assiste in casa nelle 24 ore. L’assistente, ad esempio, viene formato all’osservazione e alla registrazione dei parametri vitali principali come la respirazione, la pressione arteriosa e il polso. In particolare,  si presta attenzione alla corretta gestione e somministrazione  della terapia farmacologica in casa,  per migliorare l’adesione al regime farmacologico prescritto dal MMG.

 

Per quanto riguarda i farmaci qual è il possibile compito dell’infermiere di famiglia?

In modo schematico questi sono i compiti dell’infermiere in tema di farmaci (nel descriverli mi baso sulla nostra esperienza in tema di assistenza alle persone, ed alle loro famiglie, con malattia di Alzheimer:

  • spiega l’azione e gli effetti collaterali dei farmaci assunti;
  • educa a smaltire i farmaci scaduti e ad allontanare dal malato di Alzheimer i farmaci non più utilizzati;
  • sconsiglia l’uso di farmaci da banco, acquistati senza aver consultato il medico;
  • distribuisce e compila, durante la prima visita, uno “schema di terapia orale”. La famiglia viene incoraggiata al suo corretto uso e al suo aggiornamento, in modo da facilitarne la consultazione, e a ricordare l’importanza di aggiungerlo alla documentazione da portare nelle varie visite mediche;
  • consiglia, se opportuno, l’utilizzo un dispenser per dosare i farmaci e gli orari, al fine di organizzare e controllare la preparazione e la somministrazione giornaliera.

 

Oltre allo Schema di terapia orale fornisci alla famiglia qualche altro strumento di supporto?

Nel percorso di consulenza può essere consegnato alle famiglie il "Calendario dell’Assistenza ". La sua funzione e’ quella di monitorare i vari aspetti assistenziali (come alimentazione, igiene, evacuazione e minzione, mobilizzazione, sonno, ecc). Attraverso la sua compilazione regolare, le informazioni riguardanti la persona fragile possono essere trasferite a tutti gli attori dell’assistenza, MMG compreso. Il nursing, quindi, non e’ più lasciato alla conoscenza di un singolo , ma tutti gli assistenti possono monitorare i diversi bisogni e intervenire in caso di bisogno (ad esempio tracciare le evacuazioni può aiutare ad intervenire in tempo per evitare i problemi legati alla stitichezza).

 

Potresti raccontare come avviene una visita domiciliare?

Durante le visite si procede partendo dagli ambienti principali di vita. Gli interventi infermieristici educativi vengono proposti nelle 3 aree principali dell’assistenza: zona giorno, bagno, zona notte.

Nella zona giorno si svolgono le seguenti attività:

  • rilevazione dei parametri vitali;
  • educazione al giusto utilizzo delle apparecchiature sanitarie in possesso della famiglia;
  • organizzazione della terapia orale (contenitore dei farmaci, indicazioni e controindicazioni, orari, telefono del Medico di Medicina Generale);
  • organizzazione dei pasti (orari, posto tavola, tipo di alimentazione, idratazione, protesi dentaria, stoviglie);
  • esecuzione e formazione sulle tecniche di mobilizzazione (spostamenti, ottimizzazione dei presidi, prevenzione delle cadute, comfort);
  • consigli sull’abbigliamento (scarpe, tuta, ecc.);
  • consigli sul mantenimento del microclima.

Nel bagno:

  • corrette procedure di igiene intima, bagno, cura dei piedi e barba;
  • rispetto degli orari e della routine (minzione, evacuazione, cambio pannolone, etc..);
  • ottimizzazione dei sanitari già presenti nell'abitazione;
  • osservazione della cute (inguine, piede, sacro);
  • tecniche per la prevenzione delle cadute.

Nella zona notte:

  • consigli per l’utilizzo del giusto abbigliamento (esempio: uso del pigiama monopezzo);
  • utilizzo della biancheria del letto e dei presidi salvaletto;
  • giusto utilizzo dei farmaci secondo le modalità raccontate prima.

 

Grazie Franco. Nulla è più chiaro di una esperienza raccontata da chi la vive sul campo: l’esperienza di un infermiere di famiglia. Adesso sappiamo tutti meglio (almeno io) chi è e cosa fa.


Il pianeta “professioni sanitarie”: i cambiamenti avvenuti, quelli attesi e le resistenze di tanti!

di Marcello Bozzi

Presentazione del post e del suo autore (a cura di Claudio M. Maffei)

Marcello Bozzi è un infermiere che oggi definiremmo “in quiescenza”, quiescenza meritata visto che è venuta (mi dice Marcello) dopo 43 anni e dieci mesi di attività visto che ha iniziato giovanissimo.  Riporto il suo curriculum per aiutare a capire il retroterra di esperienze che sta dietro alle cose che spero leggerete. Marcello ha iniziato con 10 anni di prima linea tra degenza e sala operatoria per poi passare a ruoli di tipo dirigenziale:  direzione dei servizi infermieristici (area del comparto), direzione didattica Scuola Infermieri Professionali; comandi tecnici presso il Servizio Salute della Regione Marche; incarichi con procedure concorsuali di  Struttura complessa e di Direzione  di Dipartimento (Ancona, Siena, Torino).  Nel frattempo ha profuso un notevole impegno anche in ambito associativo (due mandati come Presidente Comitato Infermieri Dirigenti – Associazione Scientifica e culturale rappresentante la Dirigenza Infermieristica – oggi SIDMI) e in ambito Ordinistico (due mandati come presidente Collegio IPASVI Ancona e due mandati come componente della Federazione Nazionale Collegi IPASVI). Oggi è segretario nazionale ANDPROSAN – Associazione Sindacale rappresentante le Professioni Sanitarie, Associata COSMED.

 

A questo punto si capisce perché Marcello sia un sostenitore acceso della piena valorizzazione delle professioni sanitarie. Quando parla di questo, come si dice, “non la manda a dire”. Il suo linguaggio  è a volte polemico per quanto è appassionato. Ma soprattutto conosce quello di cui parla. Ed è per questo  che consiglio la lettura di questo suo post e di quelli che seguiranno a chi ha voglia di capire quanto e come debbano cambiare i ruoli professionali ed i modelli  culturali ed organizzativi in una sanità che evolve. E adesso la parola a Marcello.

 

 

Premessa: ancora ci sono resistenze ancestrali al cambiamento

 

Pochi giorni fa leggevo su riviste di settore  le affermazioni di illustri medici (ricoprenti cariche nazionali) del genere “…la vaccinazione è un atto medico” (invece è un atto sanitario), altri che sostenevano“… anche gli infermieri possono vaccinare, ma sotto supervisione medica” (mi verrebbe da dire che il badantaggio è tutelato da norme… ma pare non riguardino l’operatività dei professionisti in questione), fino al pensiero di altri che continuano a sostenere che “la responsabilità è del medico” (mentre la responsabilità è individuale, di ogni professionista afferente ad una delle professioni sanitarie - rif. l.24/2017).

 

Voglio sperare che tali affermazioni siano collegabili alla non conoscenza dei cambiamenti avvenuti con la conseguente  difficoltà ad accettare le innovazioni culturali ed organizzative cui viene preferito l’ancoraggio a modelli organizzativi di tipo gerarchico-militare (il reparto, la divisione, il permesso, il congedo ordinario, il congedo straordinario, i sottoposti, ecc.).

 

Proviamo a fare un po’ di chiarezza, a partire dalla storia e, a seguire, dai cambiamenti che hanno interessato le normative inerenti la formazione degli infermieri e di tutte le professioni sanitarie, dalle normative che disciplinano le professioni sanitarie e dalle normative che regolamentano il funzionamento del sistema.

 

Alcune “pillole” di storia

 

Nel periodo della pubblicazione della l. 833/1978 il sistema sanitario (prevalentemente ospedaliero) era regolamentato dal DPR 128/1969, a forte natura gerarchica, con un sistema assistenziale all’interno dei contesti assistenziali generalmente costituito da una caposala (spesso suora), da Infermieri professionali (pochi, solo di genere femminile, raramente presenti nelle turnazioni H24), da molti Infermieri Generici (vero motore per il funzionamento delle strutture… con la cultura e la formazione di quel tempo) e da Ausiliari.

 

In questo percorso storico è importante ricordare:

 

  • la l. 124/1971che estende l’ammissione ai corsi di formazione anche al genere maschile, con i primi diplomati nell’annualità 1973);
  • la chiusura delle Scuole di Infermiere Generico (1980);
  • l’attivazione di percorsi alternativi (ausiliario socio sanitario, ausiliario socio sanitario specializzato, O.T.A.);
  • l’attivazione dei Corsi di Operatore Socio Sanitario (2001).

 

I cambiamenti più rilevanti riguardanti la formazione infermieristica possono essere così ricostruiti:

 

  • la legge 795/1973 (accordo Europeo di Strasburgo) – porta a 10 anni di scolarità pregressa per l’ammissione ai corsi e a 3 anni di corso;
  • la l. 341/90 Riforma Universitaria – Istituisce il Diploma Universitario triennale (requisito di ammissione 5 aa Scuola Media Superiore);
  • i decreti MIUR 2 aprile del 2001 determinano le classi di laurea delle professioni sanitarie (superamento dei DD.UU.);
  • il DM 70/2004 «Modifiche al regolamento recante norme concernenti l’autonomia didattica degli atenei» classifica i titoli rilasciati dall’Università: - 1. Laurea (dottore), 2. Laurea Magistrale (dottore magistrale), 3. Diploma di specializzazione, 4. Dottorato di Ricerca (Dottore di Ricerca);
  • dall’A.A. 2004/2005 vengono attivati i corsi di Laurea Magistrale / Specialistica per le singole classi o aree (infermieristico-ostetrica, tecnica, della riabilitazione e della prevenzione).

 

Nel corso di 25 anni si è passati da 12 anni di percorso formativo complessivo (percorso professionalizzante in scuole regionali) a 16 anni per il corso di laurea di I livello, che diventano 18 anni con il completamento del II livello.

 

Le evoluzioni normative che hanno maggiormente interessato le professioni sanitarie sono le seguenti:

 

  • il DM 739/1994 (ed i Decreti istitutivi degli altri 21 Profili Professionali – autonomia e responsabilità professionale);
  • la l. 42/1999 (riconoscimento Professioni Sanitarie e superamento concetto “ausiliarietà”, eliminazione mansionari, equiparazione ed equipollenza precedenti titoli, autonomia e responsabilità professionale);
  • la l. 251/2000 (disciplina delle professioni sanitarie – ripresa dei concetti di autonomia e responsabilità e possibilità da parte delle aziende di attivare i servizi infermieristici aziendali con inquadramenti dirigenziali collegabili all’art. 15 septies del D.Lgs. 502/92 e s.m.i.);
  • la l. 43/2006 (disposizioni in materia di professioni sanitarie – abilitazioni all’esercizio professionale – la filiera professionale costituita da professionista generalista, professionista specialista, professionista coordinatore, professionista dirigente).

 

Nel corso di 12 anni (per tutte le 22 professioni sanitarie) si è passati da un preciso riconoscimento di autonomie e responsabilità, al riconoscimento di “professione sanitaria”, al superamento della “ausiliarietà”, fino alla chiara definizione dell’articolazione organizzativa che prevede il professionista generalista, il professionista specialista, il professionista coordinatore e il professionista dirigente.

 

 

Altri importanti riferimenti vanno ricercati:

 

  • nel CCNL (Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro) Area del Comparto (con la possibilità di riconoscere ruoli e responsabilità di più alto livello con l’assegnazione di incarichi di funzione organizzativi e professionali);
  • nel CCNL Area della Dirigenza Sanitaria (con il riconoscimento pieno della dirigenza delle professioni sanitarie, con la necessità di adeguamenti, ben specificati nelle note congiunte n.6 e 7 del vigente CCNL.);
  • nel Codice deontologico del Medico e nel Codice Deontologico dell’Infermiere (con particolare riferimento alle citazioni riguardanti le collaborazioni / integrazioni multi-professionali, al rispetto reciproco, al rischio e al governo clinico, agli strumenti di lavoro per garantire la continuità ed uniformità dei percorsi clinico-assistenziali. Guardando al futuro, la possibilità / necessità di prevedere un tronco comune identico per tutte le professioni);
  • nella l. 24/2017 (Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie).  Come ben specificato nel titolo della norma, si fa riferimento a tutte le professioni sanitarie e a tutti i professionisti.

 

 

Alcune riflessioni

 

Credo si possa partire da alcune riflessioni a valle della ricostruzione storica e normativa appena fatta:

 

  • le grandi evoluzioni che hanno riguardato i percorsi formativi delle 22 professioni sanitarie, unitamente ai cambiamenti radicali delle normative che regolamentano e disciplinano le professioni sanitarie, non hanno prodotto i cambiamenti attesi (o comunque in maniera estremamente ridotta rispetto alle aspettative);
  • le organizzazioni del lavoro sono rimaste invariate (prevale il compito e il “mansionismo”);
  • la “concettualizzazione e la progettualità”, caratteristiche fondamentali della Disciplina Infermieristica, risultano essere ben presenti nel percorso formativo e poco applicate nella quotidianità (prevale la consuetudine e il “si è sempre fatto così”… trascurando le possibili ripercussioni amministrativo-giuridiche);
  • i meccanismi di integrazione faticano a decollare (ne è un esempio la scarsa conoscenza dei principi fissati dalla l. 24/2017 che raccomanda la definizione e la condivisione di progetti, percorsi e processi);
  • in tanti si sono accorti dei cambiamenti… ma ostacolano i cambiamenti (va bene il professionista con formazione avanzata… ma ad invarianza di ruoli, gerarchie e responsabilità! E questo non è ovviamente possibile!).

 

Nel periodo Covid-19 e post Covid-19 sono arrivati innumerevoli attestati e riconoscimenti alle professioni sanitarie, in particolare a medici ed infermieri, da inviti a concerti e commemorazioni, a riconoscimenti Presidenziali, fino al “red carpet” festivaliero veneziano… ma non è questo che serve per lo sviluppo e la valorizzazione delle professioni sanitarie.  Magari aiuta… ma equivale a “una pacca sulle spalle”!

 

Proviamo adesso a pensare qualcosa di diverso per il futuro

 

Procediamo per punti.

 

Partiamo dal sapere individuale: se un professionista è meglio formato di un tempo è ragionevole e logico che oggi possa esprimersi diversamente rispetto a ieri.  Pertanto vanno riviste le organizzazioni del lavoro, con la forte possibilità che alcune attività svolte fino ad oggi da un medico passino “in carico” ad altri professionisti.  A titolo esemplificativo, con riferimento all’infermiere, a metà degli anni ’70 il prelievo ematico era una esclusiva del medico (l’infermiere provvedeva alla attenta distribuzione del materiale ematico nelle provette) e oggi, lo spesso infermiere chiede l’utilizzo dell’ecografo per il corretto e sicuro posizionamento di un PICC.  Qualcuno afferma che trattasi di “task-shifting”… utile per un risparmio economico.  Proprio no! Si tratta di una evoluzione di conoscenze e competenze di alcuni professionisti che, attraverso le riorganizzazioni necessarie (e inevitabili) possono consentire ad altri professionisti (medici) l’utilizzo del tempo lavoro per altre funzioni a maggiore complessità diagnostica o clinica, e comunque a favore dell’utenza.  La stessa questione riguarda in identica misura tutte le altre professioni.

 

Passiamo alle integrazioni professionali e multi professionali. A questo riguardo dobbiamo tenere presente che:

 

  • ogni professione sanitaria ha la sua articolazione organizzativa (generalista, specialista, coordinatore, dirigente);
  • il sistema è multi-professionale e multi-disciplinare e pertanto è indispensabile la massima integrazione ad ogni livello delle articolazioni organizzative (es. infermiere / medico, coordinatore / direttore, coordinatore dipartimento / direttore dipartimento, dirigente-direttore professioni sanitarie / direzione aziendale) per un più favorevole raggiungimento degli obiettivi pre-definiti.

 

Ed ora parliamo di ruoli e  responsabilità. A questo riguardo teniamo presente che:

 

  • nel livello “di linea operativa” è abbastanza semplice: massima integrazione tra dirigente medico e professionista sanitario. Le norme sono chiare… il livello di conoscenza forse meno… senza differenze per le varie professioni;
  • nel livello di coordinamento sono intervenute normative contrattuali che hanno definito -a grandi linee- il ruolo e la responsabilità del coordinatore. È bene ricordare che in capo a tale figura ricade la responsabilità programmatoria ed organizzativa della struttura, ovviamente definita e condivisa con il Direttore della struttura, con parallele ricadute sull’organizzazione del lavoro di tutte le professioni sanitarie;
  • nel livello dirigenziale le regole sono quelle della dirigenza e quelle definite dai CCNL della dirigenza sanitaria. Forse per aspetti di carattere culturale (o forse per timori di perdere qualcosa), in tanti fanno fatica a comprendere le evoluzioni, i cambiamenti e le ridistribuzioni di ruoli e responsabilità.

Qua in discussione non sono i rapporti di forza o i ruoli di “potere”.  Molto più semplicemente sono in gioco caratterizzazioni e specificità formative e professionali, che consentono l’afferenza a status giuridici diversi, che obbligano alla massima integrazione possibile, tenuto conto della diversità dei saperi e della non mutuabilità degli stessi.

 

Per concludere

 

In ultimo una riflessione sull’unica figura non laureata del SSN che è l’Operatore Socio Sanitario (riferimento non corretto perché la maggior parte di questi è in possesso di un Diploma di Laurea, non specifico per l’esercizio professionale). Intanto è bene ricordare che questa figura:

 

  • non è classificata come “professione sanitaria”… ma lavora sulle persone!
  • ha un percorso formativo e un profilo professionale stabilito 20 anni fa, molto più forte dell’infermiere generico degli anni ’70… ma ha una operatività (da profilo professionale) inferiore.

 

Forse è giunto il momento di ripensare il percorso formativo e il profilo professionale dell’Operatore Socio Sanitario e, parallelamente, di privilegiare l’azione concettuale e progettuale dell’infermiere nella strutturazione del progetto assistenziale e nella relativa verifica e valutazione, in linea con gli insegnamenti disciplinari universitari, con anche una contestuale rivisitazione degli standard  assistenziali (per arrivare, in sostanza, ad avere rispetto ad oggi, proporzionalmente più OOSSSS e meno infermieri). Probabilmente il cambio di paradigma richiederà un supporto formativo particolarmente lungo e impegnativo, indispensabile per il cambiamento.

 

L’esperienza COVID-19 può essere una importante occasione per il ripensamento del sistema, con il coinvolgimento diretto di tutti i professionisti interessati. Non sarà semplice… ma questa non può essere una giustificazione per non fare!


I "piccoli" presidi ospedalieri delle aree interne: un appunto per riflettere e correggere il tiro

Di Lucio Luchetta, 14 settembre 2020

Presentazione dell’autore e del post (a cura di Claudio M. Maffei)

Lucio Luchetta è un collega medico in pensione come me. Da sempre appassionato di sanità pubblica, al cui interno ha lavorato con incarichi dirigenziali importanti,  segue con particolare attenzione la problematica delle cosiddette aree interne da lui vissute “da dentro” da cittadino oltre che come professionista. Mi è sembrato utile dare circolazione ad un suo appunto sul tema dei presidi ospedalieri che dovrebbero dare una risposta a chi vive in aree, quelle interne, tanto belle da visitare quanto difficili da vivere per la carenza di servizi, specie quelli sanitari. E adesso la parola a lui.

 

I "piccoli" presidi ospedalieri nella normativa: inquadramento generale

Il DECRETO DEL MINISTERO DELLA SALUTE n. 70 del 2 aprile 2015, che ha come oggetto “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, ha sicuramente introdotto indirizzi aggiornati ed appropriati che hanno guidato la programmazione regionale nella riorganizzazione delle proprie reti ospedaliere per acuti. Ma in questi anni di applicazione è emerso, in maniera diffusa, come questi criteri abbiano creato ulteriori carenze assistenziali proprio in quei territori che storicamente risultavano penalizzati nei confronti dei servizi essenziali, generando un livello di assistenza sanitaria non uniforme in tutto il territorio nazionale. Per queste motivazioni si ritiene di poter proporre alcune modifiche di questo decreto per superare questa criticità.

Parliamo dei territori delle aree interne e montane. Come è noto le aree interne e quelle montane sono due realtà che non coincidono geograficamente e che sono definiti da due concetti diversi. Per le aree interne il riferimento geografico è prevalentemente secondario perché, più che la posizione fisica, conta la situazione di svantaggio, di parziale privazione di diritti essenziali e di limitate possibilità di sviluppo. In particolare, queste aree sono distanti di centri di offerta dei servizi essenziali: sanità, istruzione e mobilità.

Per aree montane si definiscono gli ambienti in cui le caratteristiche demografiche e socioeconomiche sono strettamente legate ad una forte dimensione altitudinale, tali da determinare gravi carenze nella presenza dei servizi sanitari essenziali. Negli anni si sono susseguenti innumerevoli provvedimenti legislativi indirizzati al recupero di tali problematiche senza però mai cambiare in maniera significativa la realtà sociale di tali territori.

In particolare, in questi ultimi anni, si sono attivati progetti di sviluppo per le aree interne, con l’accordo di partenariato 2014-2020 per la Strategia Nazionale per le Aree Interne (SNAI).

Inoltre, l’anno in corso ha registrato due eventi importanti riguardo il recupero di queste aree marginalizzate:

  • in data 28 gennaio 2020, la Camera dei deputati ha votato all’unanimità, con 524 voti, una mozione per la salvaguardia, la valorizzazione e lo sviluppo delle aree montane interne e rurali, segno del nuovo interesse della politica per le aree marginali italiane
  • nel marzo 2020 l’Unione Nazionale Comuni Comunità Enti montani (UNCEM) ha trasmesso a tutti i Sindaci e Consiglieri comunali d’Italia una “Piattaforma per la costruzione di politiche nazionali integrate per la montagna, le aree rurali e interne dell’Italia”. Un articolato documento che UNCEM ha chiesto ai Sindaci di varare in Giunta o in Consiglio comunale, oltre nelle Unioni di Comuni e Comunità montane. Uno strumento di lavoro che l’Associazione propone anche a imprese, terzo settore, datoriali, associazioni, mondo accademico, ai sindacati, a tutte le istituzioni. Una piattaforma implementabile che riprende e rilancia i contenuti degli Stati generali della Montagna anche a seguito dell’importante dibattito sul tema montagna che si è tenuto alla Camera dei deputati il 27 gennaio 2020, con l’approvazione all’unanimità di una serie di mozioni. Si apre uno scenario nuovo, positivo, dove le politiche per la montagna sono centrali. Occorre dare seguito e concretezza agli impegni.

Tutto ciò premesso, si ritiene che sia importante anche apportare modifiche al D.M. 70 per dare una risposta più appropriata per quanto riguarda i servizi sanitari in questi territori.

 

Le indicazioni specifiche del D.M. 70 sulle piccole strutture ospedaliere

Il D.M. 70 , nel classificare le strutture ospedaliere, nel comma 2.2 riporta: “I presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti, salvo quanto previsto dal successivo punto 9.2.2, sono strutture dotate di sede di Pronto Soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore (h.24) di Radiologia, Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di “Osservazione Breve Intensiva”. Questo comma definisce che sotto un bacino di utenza di 80.000 abitanti non sono previste strutture ospedaliere per acuti. È ovvio che le aree interne/montane per la loro bassa densità abitativa sono quelle che risultano essere più sprovviste di tali strutture.

Nei territori dove non insistono ospedali per acuti, il D.M. 70 nel comma 10.1 prevede l’eventuale attivazione di ospedali di comunità: “E’ una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche. Prende in carico pazienti che necessitano: -di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare) -di sorveglianza infermieristica continuativa. La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni. L'accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso. L’assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all'assistenza, dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità assistenziale. La sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali”. Risulta ovvio che l’assetto organizzativo di questa struttura, anche se importante come risposta per l’assistenza territoriale, non copre, o perlomeno copre molto parzialmente, le risposte sanitarie date da un ospedale per acuti.

Per salvaguardare alcuni territori, il D.M. 70 stesso prevede deroghe a queste indicazioni con il comma 9.2.2.: “Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate - Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano possono prevedere presidi ospedalieri di base per zone particolarmente disagiate, distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso), superando i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace. I tempi devono essere definiti sulla base di oggettive tecniche di misurazione o di formale documentazione tecnica disponibile. Per centri hub and spoke si intendono anche quelli di regioni confinanti sulla base di accordi interregionali da sottoscriversi secondo le indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014-2016.Tali situazioni esistono in molte regioni italiane per presidi situati in aree considerate geograficamente e meteorologicamente ostili o disagiate, tipicamente in ambiente montano o premontano con collegamenti  di rete viaria complessi e conseguente dilatazione dei tempi, oppure in ambiente insulare. Nella definizione di tali aree deve essere tenuto conto della presenza o meno di elisoccorso e di elisuperfici dedicate. In tali presidi ospedalieri occorre garantire una attività di pronto soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari servizi di supporto, attività di medicina interna e di chirurgia generale ridotta. Essi sono strutture a basso volume di attività, con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza e con un numero di casi insufficiente per garantire la sicurezza delle prestazioni, il mantenimento delle competenze professionali e gli investimenti richiesti da una sanità moderna.

Tali strutture devono essere integrate nella rete ospedaliera di area disagiata e devono essere dotate indicativamente di:

  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe  chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

È organizzata in particolare la possibilità di eseguire indagini radiologiche con trasmissione di immagine collegata in rete al centro hub o spoke più vicino, indagini laboratoristiche in pronto soccorso. È predisposto un protocollo che disciplini i trasporti secondari dall’Ospedale di zona particolarmente disagiata al centro spoke o hub. È prevista la presenza di una emoteca. Il personale deve essere assicurato a rotazione dall’ospedale hub o spoke più vicino”.

 

Le possibili modifiche al D.M. 70, comma 9.2.2

Si propone di apportare alcune modifiche a questo comma, oppure introdurre un comma aggiuntivo.

  1. Modifica del comma 9.2.2. del D.M. 70: Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate

I parametri previsti per la deroga (distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso) ci sembrano troppo restrittivi, soprattutto considerando che in questi territori i tempi di percorrenza sono molto più lunghi rispetto alle aree metropolitane, per l’assetto orografico e per la mancanza di vie di comunicazione efficienti. La conseguenza di tutto ciò è che alcuni territori vedono allontanarsi sempre di più anche i servizi ospedalieri minimi. Per questo una proposta di modifica potrebbe essere quella di abbassare i tempi di percorrenza previsti per raggiungere strutture ospedaliere idonee, onde far rientrare in deroga più strutture. Si ritiene inoltre che, come previsto in questo comma, il riconoscimento di un pronto soccorso autonomo per queste strutture sia una risposta eccessiva in quanto un pronto soccorso vero è efficiente solo se supportato da numerosi servizi specialistici ospedalieri disponibili h24. Inoltre risulta anche difficilmente organizzabile, vista la carenza di medici specialisti in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza. Forse la previsione della permanenza di una organizzazione a tipo  Punto di Primo Intervento (PPI) risulta essere più che sufficiente.

 

  1. Aggiunta di un nuovo comma di deroga nel D.M. 70: Presidi ospedalieri che insistono nelle aree interne

Si propone la previsione di una struttura ospedaliera con servizi sanitari minimi in alcuni territori che hanno concluso l’Accordo di Programma Quadro (APQ) nei progetti SNAI (fino a maggio 2020 risultano 34 aree pilota con  APQ sottoscritti e 16 con APQ in elaborazione, fonte – Agenzia per la Coesione Territoriale del Governo Italiano).

A questo proposito si fa presente che nel documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance”, a pagina 26, si classificano i comuni in base ai tempi di percorrenza per raggiungere i centri offerta servizi (in particolare per la sanità centri dove insiste un Dipartimento di Emergenza Urgenza di I° livello): aree intermedie con tempi di percorrenza tra 20 e 40 minuti, aree periferiche con tempi di percorrenza tra 40 e 75 minuti, aree ultra-periferiche con tempi di percorrenza superiori a 75 minuti. Come si può vedere i tempi di percorrenza previsti sono in generale inferiori a quelli previsti dal D.M. 70.

 

Considerazioni finali

Nel documento appena citato (documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance), che prevede la riorganizzazione della rete ospedaliera con chiusura/trasformazione delle piccole strutture, a pagina 36 si prevede altresì che è necessario accompagnare questo processo con:

  • “Il monitoraggio – a livello nazionale e regionale – delle conseguenze che il perseguimento di un maggior grado di efficienza dei servizi alla salute ha provocato sull’equità in termini di accessibilità al servizio, e di esiti sulla salute ai cittadini. Il monitoraggio andrebbe effettuato considerando;
  • la valutazione delle conseguenze dell’allontanamento del servizio sanitario su strati specifici della popolazione quali gli anziani, donne anziane, donne che hanno bisogno di diagnostica prenatale ed i disabili
  • l’importanza di distinguere differenti tipologie di servizi. La gestione delle emergenze richiede risposte differenti dalla gestione dei servizi diagnostici: il problema è, nel primo caso, come garantire la risposta in tempi rapidi anche a chi si trova in un piccolo comune di montagna o su un’isola; nel secondo caso come garantire un sistema di avvicinamento del servizio al paziente o del paziente al servizio…”

In fondo questo è quello che si chiede di valutare rispetto a quanto è avvenuto con l’applicazione del D.M. 70 nelle aree interne/montane: se si facesse a posteriori questa valutazione non vi è dubbio che verrebbero rilevati numerosi disservizi.

In sintesi, quali servizi essenziali sono da garantire in questi territori, caratterizzati da una popolazione prevalentemente anziana, quindi affetti da pluripatologie croniche:

  • posti letto di lungodegenza post-acuzie;
  • posti letto di cure intermedie;
  • chirurgia ambulatoriale;
  • potenziamento della rete di emergenza-urgenza;
  • permanenza di attività a tipo Punto di Primo Intervento (PPI) per rispondere in maniera prossimale alle urgenze di media e bassa complessità, anche per non intasare ulteriormente il pronto soccorso dei grandi ospedali;
  • potenziamento delle attività ambulatoriali clinico-diagnostiche;
  • potenziamento dell’offerta residenziale per anziani;
  • potenziamento delle attività di assistenza territoriale.

Questa campagna elettorale assomiglia tanto al famoso balletto sul Titanic… Amici, siamo messi male, tanto male. Chi può faccia o almeno testimoni.

di Claudio M. Maffei, 7 settembre 2020

(anche su Facebook)

La campagna elettorale dei principali contendenti (sottolineo quindi: non di tutti) al ruolo di Presidente lascia davvero inquieti. Più o meno vengono promessi: massicci inserimenti di nuove figure professionali (gli infermieri di comunità), la riapertura dei Punti di Primo Intervento e di qualche piccolo ospedale riconvertito, il potenziamento dei Dipartimenti di Salute Mentale,  la valorizzazione di tutte le figure professionali, la non chiusura degli ospedali che dovrebbero confluire in un ospedale unico, il rafforzamento dei distretti… tutto e, se possibile, di più.

Ma ovviamente tutto questo non è possibile e, soprattutto, è molto spesso sbagliato. Riprendo un commento al mio post di ieri di Susy Cola:

 

“Mi pare che a tutti sfugga un punto nodale (o forse fanno finta? Lo spero, almeno ne sarebbero consapevoli...). E cioè la drammatica MANCANZA di medici specie in settori fondamentali come l'emergenza-urgenza e patologie tempo-dipendenti, come: anestesisti, medicina d'urgenza e pronto soccorso, emodinamisti, radiologi interventisti, medici 118.

Ma anche gli specialisti che operano sulla cronicità e sull'anziano, in una regione con un indice di vecchiaia tra i più alti d'Italia, come pneumologi, geriatri e palliativisti.

Numero chiuso, imbuto formativo alla specialità, scarsa attrattività per specialità rischiose, faticose e poco remunerative. E i concorsi vanno DESERTI.

Soluzioni:

  1. togliere l'ipocrisia del numero chiuso, ci pensano i 6 duri anni di studio a fare una eventuale selezione
  2. aumentare l'offerta Formativa per le specialità "orfane"
  3. ripensare la rete della emergenza - hanno ancora senso le guardie mediche fuori dai PS?
  4. aumentare e potenziare i reparti e le strutture che operano con l'anziano e il cronico e le cure palliative precoci e simultanee non solo per la rete oncologica e la terapia del dolore
  5. riqualificare e dare maggiore dignità a chi lavora in "periferia"
  6. evitare la moltiplicazione dei pani senza quella dei pesci”

 

Non entro nel dettaglio delle osservazioni e delle proposte di Susy, perché quello che qui mi interessa (credo si possa dire “ci” interessa) è la drammatica discrepanza tra dimensioni e gravità dei problemi e la percezione che degli stessi sembra avere la politica. Proviamo a dire con semplicità un po’ di cose da fare (solo alcune perché in realtà sarebbero molte di più) che i programmi elettorali dei principali candidati non prendono in considerazione:

  1. riduzione nel numero degli ospedali;
  2. revisione dei modelli organizzativi in modo che ad ogni professione corrisponda davvero il riconoscimento della propria autonomia e della propria capacità di prendersi delle responsabilità (il che vuol dire spesso trasferimento di competenze e ruoli dirigenziali dai dirigenti sanitari ad altre figure professionali, ma anche dagli infermieri agli OSS);
  3. mettere mano alla inaccettabile capacità di filtro delle cure primarie rispetto al livello specialistico;
  4. rivedere drasticamente la organizzazione delle cure primarie;
  5. non consentire ai privati di fare una sfacciata concorrenza alle strutture pubbliche;
  6. ridurre in molte discipline le Unità Operative di area Chirurgica aumentandone però l’efficienza complessiva;
  7. prendere atto che a livello residenziale c’è oggi una complessità clinica che richiede una organizzazione e standard di personale molto diversi;
  8. coinvolgere in modo esplicito l’Università nella programmazione delle diverse figure professionali e nelle diverse specializzazioni;
  9. dare una risposta organizzata alle urgenze che non sia solo in termini di Pronto Soccorso.

 

Di tutto questo non c’è quasi traccia nei programmi e nei discorsi dei principali candidati. O meglio trovi quello che si ipotizza di dare in più, ma mai quello che dovrai ridimensionare o trasformare. Io penso che questa carenza non sia solo una tattica elettorale, ma il frutto di una non consapevolezza di cui a questo punto portano la responsabilità tutti quelli che ai candidati presentano solo un pezzo del problema. Quello che interessa loro. E nei programmi tracce di questi pezzi si trovano.

 

Ammiro chi entra in politica (o ci rimane) per farsi carico della complessità e dei conflitti che genera. Questo però, come dice un mio amico, vuol dire ad esempio mettere in discussione la logica degli orti professionali e dei campanili territoriali. Purtroppo cercando di soddisfare tutti non si va da nessuna parte. O meglio si resta fermi trasferendo su operatori e cittadini la responsabilità di cavarsela.

 

Immagino che tutto questo sia un sentire comune. Se fosse così esprimetelo ogni volta che potete. A partire dal voto.