di Marcello Bozzi

Presentazione del post e del suo autore (a cura di Claudio M. Maffei)

Marcello Bozzi è un infermiere che oggi definiremmo “in quiescenza”, quiescenza meritata visto che è venuta (mi dice Marcello) dopo 43 anni e dieci mesi di attività visto che ha iniziato giovanissimo.  Riporto il suo curriculum per aiutare a capire il retroterra di esperienze che sta dietro alle cose che spero leggerete. Marcello ha iniziato con 10 anni di prima linea tra degenza e sala operatoria per poi passare a ruoli di tipo dirigenziale:  direzione dei servizi infermieristici (area del comparto), direzione didattica Scuola Infermieri Professionali; comandi tecnici presso il Servizio Salute della Regione Marche; incarichi con procedure concorsuali di  Struttura complessa e di Direzione  di Dipartimento (Ancona, Siena, Torino).  Nel frattempo ha profuso un notevole impegno anche in ambito associativo (due mandati come Presidente Comitato Infermieri Dirigenti – Associazione Scientifica e culturale rappresentante la Dirigenza Infermieristica – oggi SIDMI) e in ambito Ordinistico (due mandati come presidente Collegio IPASVI Ancona e due mandati come componente della Federazione Nazionale Collegi IPASVI). Oggi è segretario nazionale ANDPROSAN – Associazione Sindacale rappresentante le Professioni Sanitarie, Associata COSMED.

 

A questo punto si capisce perché Marcello sia un sostenitore acceso della piena valorizzazione delle professioni sanitarie. Quando parla di questo, come si dice, “non la manda a dire”. Il suo linguaggio  è a volte polemico per quanto è appassionato. Ma soprattutto conosce quello di cui parla. Ed è per questo  che consiglio la lettura di questo suo post e di quelli che seguiranno a chi ha voglia di capire quanto e come debbano cambiare i ruoli professionali ed i modelli  culturali ed organizzativi in una sanità che evolve. E adesso la parola a Marcello.

 

 

Premessa: ancora ci sono resistenze ancestrali al cambiamento

 

Pochi giorni fa leggevo su riviste di settore  le affermazioni di illustri medici (ricoprenti cariche nazionali) del genere “…la vaccinazione è un atto medico” (invece è un atto sanitario), altri che sostenevano“… anche gli infermieri possono vaccinare, ma sotto supervisione medica” (mi verrebbe da dire che il badantaggio è tutelato da norme… ma pare non riguardino l’operatività dei professionisti in questione), fino al pensiero di altri che continuano a sostenere che “la responsabilità è del medico” (mentre la responsabilità è individuale, di ogni professionista afferente ad una delle professioni sanitarie – rif. l.24/2017).

 

Voglio sperare che tali affermazioni siano collegabili alla non conoscenza dei cambiamenti avvenuti con la conseguente  difficoltà ad accettare le innovazioni culturali ed organizzative cui viene preferito l’ancoraggio a modelli organizzativi di tipo gerarchico-militare (il reparto, la divisione, il permesso, il congedo ordinario, il congedo straordinario, i sottoposti, ecc.).

 

Proviamo a fare un po’ di chiarezza, a partire dalla storia e, a seguire, dai cambiamenti che hanno interessato le normative inerenti la formazione degli infermieri e di tutte le professioni sanitarie, dalle normative che disciplinano le professioni sanitarie e dalle normative che regolamentano il funzionamento del sistema.

 

Alcune “pillole” di storia

 

Nel periodo della pubblicazione della l. 833/1978 il sistema sanitario (prevalentemente ospedaliero) era regolamentato dal DPR 128/1969, a forte natura gerarchica, con un sistema assistenziale all’interno dei contesti assistenziali generalmente costituito da una caposala (spesso suora), da Infermieri professionali (pochi, solo di genere femminile, raramente presenti nelle turnazioni H24), da molti Infermieri Generici (vero motore per il funzionamento delle strutture… con la cultura e la formazione di quel tempo) e da Ausiliari.

 

In questo percorso storico è importante ricordare:

 

  • la l. 124/1971che estende l’ammissione ai corsi di formazione anche al genere maschile, con i primi diplomati nell’annualità 1973);
  • la chiusura delle Scuole di Infermiere Generico (1980);
  • l’attivazione di percorsi alternativi (ausiliario socio sanitario, ausiliario socio sanitario specializzato, O.T.A.);
  • l’attivazione dei Corsi di Operatore Socio Sanitario (2001).

 

I cambiamenti più rilevanti riguardanti la formazione infermieristica possono essere così ricostruiti:

 

  • la legge 795/1973 (accordo Europeo di Strasburgo) – porta a 10 anni di scolarità pregressa per l’ammissione ai corsi e a 3 anni di corso;
  • la l. 341/90 Riforma Universitaria – Istituisce il Diploma Universitario triennale (requisito di ammissione 5 aa Scuola Media Superiore);
  • i decreti MIUR 2 aprile del 2001 determinano le classi di laurea delle professioni sanitarie (superamento dei DD.UU.);
  • il DM 70/2004 «Modifiche al regolamento recante norme concernenti l’autonomia didattica degli atenei» classifica i titoli rilasciati dall’Università: – 1. Laurea (dottore), 2. Laurea Magistrale (dottore magistrale), 3. Diploma di specializzazione, 4. Dottorato di Ricerca (Dottore di Ricerca);
  • dall’A.A. 2004/2005 vengono attivati i corsi di Laurea Magistrale / Specialistica per le singole classi o aree (infermieristico-ostetrica, tecnica, della riabilitazione e della prevenzione).

 

Nel corso di 25 anni si è passati da 12 anni di percorso formativo complessivo (percorso professionalizzante in scuole regionali) a 16 anni per il corso di laurea di I livello, che diventano 18 anni con il completamento del II livello.

 

Le evoluzioni normative che hanno maggiormente interessato le professioni sanitarie sono le seguenti:

 

  • il DM 739/1994 (ed i Decreti istitutivi degli altri 21 Profili Professionali – autonomia e responsabilità professionale);
  • la l. 42/1999 (riconoscimento Professioni Sanitarie e superamento concetto “ausiliarietà”, eliminazione mansionari, equiparazione ed equipollenza precedenti titoli, autonomia e responsabilità professionale);
  • la l. 251/2000 (disciplina delle professioni sanitarie – ripresa dei concetti di autonomia e responsabilità e possibilità da parte delle aziende di attivare i servizi infermieristici aziendali con inquadramenti dirigenziali collegabili all’art. 15 septies del D.Lgs. 502/92 e s.m.i.);
  • la l. 43/2006 (disposizioni in materia di professioni sanitarie – abilitazioni all’esercizio professionale – la filiera professionale costituita da professionista generalista, professionista specialista, professionista coordinatore, professionista dirigente).

 

Nel corso di 12 anni (per tutte le 22 professioni sanitarie) si è passati da un preciso riconoscimento di autonomie e responsabilità, al riconoscimento di “professione sanitaria”, al superamento della “ausiliarietà”, fino alla chiara definizione dell’articolazione organizzativa che prevede il professionista generalista, il professionista specialista, il professionista coordinatore e il professionista dirigente.

 

 

Altri importanti riferimenti vanno ricercati:

 

  • nel CCNL (Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro) Area del Comparto (con la possibilità di riconoscere ruoli e responsabilità di più alto livello con l’assegnazione di incarichi di funzione organizzativi e professionali);
  • nel CCNL Area della Dirigenza Sanitaria (con il riconoscimento pieno della dirigenza delle professioni sanitarie, con la necessità di adeguamenti, ben specificati nelle note congiunte n.6 e 7 del vigente CCNL.);
  • nel Codice deontologico del Medico e nel Codice Deontologico dell’Infermiere (con particolare riferimento alle citazioni riguardanti le collaborazioni / integrazioni multi-professionali, al rispetto reciproco, al rischio e al governo clinico, agli strumenti di lavoro per garantire la continuità ed uniformità dei percorsi clinico-assistenziali. Guardando al futuro, la possibilità / necessità di prevedere un tronco comune identico per tutte le professioni);
  • nella l. 24/2017 (Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie).  Come ben specificato nel titolo della norma, si fa riferimento a tutte le professioni sanitarie e a tutti i professionisti.

 

 

Alcune riflessioni

 

Credo si possa partire da alcune riflessioni a valle della ricostruzione storica e normativa appena fatta:

 

  • le grandi evoluzioni che hanno riguardato i percorsi formativi delle 22 professioni sanitarie, unitamente ai cambiamenti radicali delle normative che regolamentano e disciplinano le professioni sanitarie, non hanno prodotto i cambiamenti attesi (o comunque in maniera estremamente ridotta rispetto alle aspettative);
  • le organizzazioni del lavoro sono rimaste invariate (prevale il compito e il “mansionismo”);
  • la “concettualizzazione e la progettualità”, caratteristiche fondamentali della Disciplina Infermieristica, risultano essere ben presenti nel percorso formativo e poco applicate nella quotidianità (prevale la consuetudine e il “si è sempre fatto così”… trascurando le possibili ripercussioni amministrativo-giuridiche);
  • i meccanismi di integrazione faticano a decollare (ne è un esempio la scarsa conoscenza dei principi fissati dalla l. 24/2017 che raccomanda la definizione e la condivisione di progetti, percorsi e processi);
  • in tanti si sono accorti dei cambiamenti… ma ostacolano i cambiamenti (va bene il professionista con formazione avanzata… ma ad invarianza di ruoli, gerarchie e responsabilità! E questo non è ovviamente possibile!).

 

Nel periodo Covid-19 e post Covid-19 sono arrivati innumerevoli attestati e riconoscimenti alle professioni sanitarie, in particolare a medici ed infermieri, da inviti a concerti e commemorazioni, a riconoscimenti Presidenziali, fino al “red carpet” festivaliero veneziano… ma non è questo che serve per lo sviluppo e la valorizzazione delle professioni sanitarie.  Magari aiuta… ma equivale a “una pacca sulle spalle”!

 

Proviamo adesso a pensare qualcosa di diverso per il futuro

 

Procediamo per punti.

 

Partiamo dal sapere individuale: se un professionista è meglio formato di un tempo è ragionevole e logico che oggi possa esprimersi diversamente rispetto a ieri.  Pertanto vanno riviste le organizzazioni del lavoro, con la forte possibilità che alcune attività svolte fino ad oggi da un medico passino “in carico” ad altri professionisti.  A titolo esemplificativo, con riferimento all’infermiere, a metà degli anni ’70 il prelievo ematico era una esclusiva del medico (l’infermiere provvedeva alla attenta distribuzione del materiale ematico nelle provette) e oggi, lo spesso infermiere chiede l’utilizzo dell’ecografo per il corretto e sicuro posizionamento di un PICC.  Qualcuno afferma che trattasi di “task-shifting”… utile per un risparmio economico.  Proprio no! Si tratta di una evoluzione di conoscenze e competenze di alcuni professionisti che, attraverso le riorganizzazioni necessarie (e inevitabili) possono consentire ad altri professionisti (medici) l’utilizzo del tempo lavoro per altre funzioni a maggiore complessità diagnostica o clinica, e comunque a favore dell’utenza.  La stessa questione riguarda in identica misura tutte le altre professioni.

 

Passiamo alle integrazioni professionali e multi professionali. A questo riguardo dobbiamo tenere presente che:

 

  • ogni professione sanitaria ha la sua articolazione organizzativa (generalista, specialista, coordinatore, dirigente);
  • il sistema è multi-professionale e multi-disciplinare e pertanto è indispensabile la massima integrazione ad ogni livello delle articolazioni organizzative (es. infermiere / medico, coordinatore / direttore, coordinatore dipartimento / direttore dipartimento, dirigente-direttore professioni sanitarie / direzione aziendale) per un più favorevole raggiungimento degli obiettivi pre-definiti.

 

Ed ora parliamo di ruoli e  responsabilità. A questo riguardo teniamo presente che:

 

  • nel livello “di linea operativa” è abbastanza semplice: massima integrazione tra dirigente medico e professionista sanitario. Le norme sono chiare… il livello di conoscenza forse meno… senza differenze per le varie professioni;
  • nel livello di coordinamento sono intervenute normative contrattuali che hanno definito -a grandi linee- il ruolo e la responsabilità del coordinatore. È bene ricordare che in capo a tale figura ricade la responsabilità programmatoria ed organizzativa della struttura, ovviamente definita e condivisa con il Direttore della struttura, con parallele ricadute sull’organizzazione del lavoro di tutte le professioni sanitarie;
  • nel livello dirigenziale le regole sono quelle della dirigenza e quelle definite dai CCNL della dirigenza sanitaria. Forse per aspetti di carattere culturale (o forse per timori di perdere qualcosa), in tanti fanno fatica a comprendere le evoluzioni, i cambiamenti e le ridistribuzioni di ruoli e responsabilità.

Qua in discussione non sono i rapporti di forza o i ruoli di “potere”.  Molto più semplicemente sono in gioco caratterizzazioni e specificità formative e professionali, che consentono l’afferenza a status giuridici diversi, che obbligano alla massima integrazione possibile, tenuto conto della diversità dei saperi e della non mutuabilità degli stessi.

 

Per concludere

 

In ultimo una riflessione sull’unica figura non laureata del SSN che è l’Operatore Socio Sanitario (riferimento non corretto perché la maggior parte di questi è in possesso di un Diploma di Laurea, non specifico per l’esercizio professionale). Intanto è bene ricordare che questa figura:

 

  • non è classificata come “professione sanitaria”… ma lavora sulle persone!
  • ha un percorso formativo e un profilo professionale stabilito 20 anni fa, molto più forte dell’infermiere generico degli anni ’70… ma ha una operatività (da profilo professionale) inferiore.

 

Forse è giunto il momento di ripensare il percorso formativo e il profilo professionale dell’Operatore Socio Sanitario e, parallelamente, di privilegiare l’azione concettuale e progettuale dell’infermiere nella strutturazione del progetto assistenziale e nella relativa verifica e valutazione, in linea con gli insegnamenti disciplinari universitari, con anche una contestuale rivisitazione degli standard  assistenziali (per arrivare, in sostanza, ad avere rispetto ad oggi, proporzionalmente più OOSSSS e meno infermieri). Probabilmente il cambio di paradigma richiederà un supporto formativo particolarmente lungo e impegnativo, indispensabile per il cambiamento.

 

L’esperienza COVID-19 può essere una importante occasione per il ripensamento del sistema, con il coinvolgimento diretto di tutti i professionisti interessati. Non sarà semplice… ma questa non può essere una giustificazione per non fare!