Quale ruolo di sistema per una mega-terapia intensiva temporanea? Una idea ce l’avremmo

di Claudio M. Maffei

 

 

In alcune Regioni è stata individuata come possibile risorsa di sistema per fronteggiare l’emergenza COVID-19 e le sue possibili ricorrenze  una struttura temporanea dedicata ad attività di terapia intensiva e semi-intensiva. E’ questo il caso della Regione Marche che ne sta completando una di 84 posti letto (42 intensivi e 42 semi-intensivi) presso la Fiera di Civitanova Marche (che chiameremo Fiera Hospital). Questo progetto ha ricevuto notevoli critiche, ma dato che la struttura ormai c’è conviene anche ragionare su come utilizzarla al meglio e inserirla dentro la rete regionale dei servizi.

Una indispensabile premessa è che un obiettivo di tutta la riorganizzazione dei servizi post-COVID 19 è il potenziamento dei servizi territoriali e la razionalizzazione della rete ospedaliera in modo da rendere la necessità di posti letto di terapia intensiva la minore possibile. Ne abbiamo già parlato qui.

Una volta chiarito questo punto si deve ragionare prima di tutto sulla rete complessiva della rete delle terapie intensive e semi-intensive degli ospedali. Questa è prevista nel Decreto Riordino di recente approvato, tema di cui pure abbiamo già parlato. E’ importante tenere presente che le due funzioni (intensiva e semi-intensiva) sono strettamente collegate tra loro visto che una, la semi-intensiva, fa da filtro e da supporto all’altra.

Nel riordino della attività intensiva e semi-intensiva della rete degli ospedali pubblici vanno tenuti presente tre  criteri:

  1. la stima del fabbisogno di posti letto intensivi e semi-intensivi dovrebbe tenere conto dell’impatto atteso delle misure di prevenzione e di potenziamento della offerta di servizi a livello territoriale sia per quanto riguarda la prevenzione dei contagi che per quanto riguarda la presa in carico tempestiva e domiciliare dei casi sospetti;
  2. il potenziamento delle aree critiche degli ospedali dovrebbe avvenire attraverso una rete fissa come collocazione e mobile come operatività e quindi attraverso soluzioni strutturali e organizzative in grado di adattarsi alla evoluzione del quadro epidemiologico;
  3. il ridisegno dovrebbe essere costruito con gli operatori sulla base della esperienza fatta in questi mesi nei vari ospedali tenendo anche conto delle caratteristiche strutturali di ognuno di essi.

Una volta definita la rete che chiamerò strutturale delle terapie intensive e semi-intensive ospedaliere sul ruolo del Fiera Hospital (FH) occorre fare subito una scelta obbligata: il FH si attiva solo in caso di “tutto pieno” della rete strutturale degli ospedali e non si usa “per svuotarli” dei pazienti COVID-19. I motivi alla base di questa scelta sono tanti e di diversa natura:

  1. il FH è una struttura temporanea con personale “a rotazione” e quindi con standard meno sicuri rispetto alla rete strutturale;
  2. per farlo funzionare dovresti togliere il personale dalla rete strutturale il che sarebbe ovviamente illogico;
  3. per un numero limitato di casi di COVID-19 (ad esempio 84, qual è la potenzialità operativa del FH) gli ospedali debbono essere in grado di dare una assistenza sicura come già avviene ad esempio per le infezioni ospedaliere da germi multiresistenti;
  4. non si possono trasferire pazienti di area critica in una struttura di minore sicurezza se non in una situazione di “tutto pieno”.

Quindi a scanso di equivoci, il FH si attiva “dopo” rispetto alla rete strutturale cui si raccorda per la gestione di situazioni di “tutto pieno”. Il primo passaggio da fare è dunque allora quello di definire le sue regole di ingaggio: quando scatta il suo utilizzo? Quando si dichiara il “tutto pieno” della rete strutturale? La risposta dovrà essere contenuta nel progetto di riordino della rete ospedaliera.

 

Il secondo passaggio riguarda il piano di reclutamento del personale? Anche questo è un passaggio da definire subito ed è chiaro che potrà essere fatto solo dopo avere fatto un piano di fabbisogno del personale della rete strutturale.

E nel frattempo? Nel frattempo il FH potrebbe essere il training camp per la formazione continua del personale da impegnarsi nella risposta in area critica all’emergenza e per il coordinamento delle attività di ricerca sul tema. Il personale da coinvolgere non è solo rappresentato dai professionisti sanitari, ma anche da ingegneri, tecnici dell’ambiente, ecc. Il coinvolgimento delle Università, delle Società Scientifiche, del mondo imprenditoriale e delle startup del territorio potrebbe essere cercato allo scopo.

 

Questa è la nostra idea. Se ne aspettano altre.

 


TELEASSISTENZA E TELEMONITORAGGIO DOMESTICO: se non ora quando?

di Giorgio Ascoli

Per cominciare un paio di citazioni

“La maggior parte di noi probabilmente non ha ancora capito, e lo farà presto, che le cose non torneranno alla normalità dopo qualche settimana, o addirittura dopo qualche mese. Alcune cose non torneranno mai più.” Gideon Lichfield sulla rivista del MIT (Massachusetts Institute of Technology)

“Vivremo contactless, non solo per effettuare i pagamenti, ma gradualmente in tutti gli aspetti della società post Coronavirus. È come se il virus stesse eliminando fisicamente e materialmente le ultime sacche di resistenza alla rivoluzione digitale, le persone anziane e i comportamenti analogici, completando definitivamente il rovesciamento radicale del vecchio mondo causato da Internet.” Christian Rocca Direttore IL Magazine, il mensile del Sole 24 Ore

 

E poi qualche idea su cui ragionare e sperimentare

Le soluzioni “tele” sono l’ideale per scopi di monitoraggio e / o prevenzione, e sono destinate a fornire assistenza a distanza per i pazienti con cronicità di condizioni (i pazienti anziani o singoli affetti da cronica patologia o disabilità) e pazienti con condizioni acute (per il monitoraggio infettivo COVID-19, post-chirurgico o post dimissione) particolarmente adatto per gli utenti con una conoscenza IT anche minima.

È necessario fornire una serie di dispositivi di misurazione biomedici che consenta agli utenti di eseguire alcune letture da una serie di dispositivi. Iniziamo con un saturimetro come nel nostro Progetto saturimetro Amico per poi integrarlo nel tempo a secondo delle esigenze che andremo a incontrare e tentare di risolvere (ad es. palmare ECG, sfigmomanometro, addirittura fonendoscopio digitale ecc.) (come quelli dell'immagine riportata in questo articolo).

Pensando al futuro prossimo nulla è (quasi) impensabile. Importante è arrivarci per gradi dopo aver completato il percorso del dispositivo precedente, certificato, provato, approvato, utilizzato in sorveglianza e poi adottato.

I dati ottenuti da ciascun dispositivo andranno automaticamente inviati dall'utente al proprio riferimento di Medicina Generale e con protocolli concordati successivamente e selettivamente inviati a un Centro specialistico di riferimento munito di database per l'archiviazione.

Bisognerà pensare prima alla distribuzione da parte dei MMG di questionari esemplificativi, scegliere la popolazione iniziale adatta a provare il sistema, testarlo e poi procedere una volta eliminate le criticità alla distribuzione più ampia.

Il telemonitoraggio mobile può essere utilizzato usando uno smartphone o se possibile un tablet. L'app misura i segni vitali usando un dispositivo (pulsossimetro, spirometro, ECG, glucometro, sfigmomanometro, ecc.), dati che  vengono quindi inviati al ricevente, il MMG e -quando indicato– al Centro specialistico di riferimento. Il dispositivo mobile e il dispositivo medico comunicano tramite Bluetooth (procedura di associazione Bluetooth semplice). Le letture vengono quindi inviate e archiviate sul lato server in modo sicuro e consultabile nel tempo per le letture successive su una eventuale piattaforma di telemedicina. La cronologia delle letture potrà creare un elenco completo di tutti i valori registrati ed essere nel caso associato ad una cartella medica online, già fin d'ora disponibile per i MMG e le cure primarie. Il sistema potrà essere implementato in un database più completo e acquisire i dati da un numero elevato dei dispositivi (peso, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ossimetria, spirometria, ECG, glicemia, PT / INR) e implementabile con ulteriori dati provenienti da altri dispositivi, addirittura da dispositivi ottici per dermatologia (video dermatoscopio, video capillaroscopio) e otologico (video otoscopio), auscultazione remota in tempo reale utilizzando un fonendoscopio digitale e altre applicazioni, che si stanno aggiungendo sempre più numerose.

 

Una considerazione

Prepariamoci ad una sorta di salto generazionale per pensare un Sistema Sanità diverso dall'attuale, non schiavo della tecnologia estrema, ma utilizzatore intelligente di quanto la nuova tecnologia ci ha già messo a disposizione. E comunque sarà sempre il rapporto umano tra operatori e cittadini a fare la differenza.  Ma in un sistema di relazioni arricchito dalla proattività del servizio (che non aspetta) e dalla sua capacità di “adeguarsi” ai tempi portando nella relazione di cura quegli strumenti che già operano nelle relazioni sociali. Anche in questi c’è del buono a cercarlo e a saperlo usare!

Tutto questo ci porterà a “pensare” un nuovo modello di Sanità Applicata e l'individuazione di un nuovo concetto di Ospedale.


Idea per la bacheca: ospedale in continuità intelligente

Una idea per la bacheca: l’Ospedale in continuità intelligente

Presentazione dell’idea (a cura di Claudio Maria Maffei)

Anche questa idea nasce nel contesto della rilanciata  collaborazione in occasione della attuale emergenza epidemica del mio amico Giorgio Ascoli ( già Direttore della Struttura Complessa di Medicina Nucleare fino al 2017 e del Dipartimento di Scienze Radiologiche)  con la sua vecchia Azienda e cioè l’Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona. Giorgio dal 2018 è entrato come socio e poi dal 2020 come consigliere nel CDA della Fondazione Ospedali Riuniti di Ancona onlus, attualmente con delega organizzativa, insieme con la Presidente Dott.ssa Marisa Carnevali, all’Emergenza COVID-19. E’ tornato questi mesi a dare una mano in ospedale e qui gli sono venute in mente delle idee che ci piace fargli condividere.

 

Questa idea Giorgio l’ha condivisa con Francesco Benedetti, Amministratore Azienda SHELLBE Ancona.

 

L’indirizzo mail di Giorgio è il seguente: giascoli@tiscali.it.

 

L’idea

In questo momento, durante l'emergenza COVID - 19 dobbiamo cominciare a pensare ad una nuova Fase, futura ma molto vicina a noi, in cui bisogna pensare ad una nuova idea di Ospedale, con integrata una parte "non ospedale", con  tre livelli di operatività integrati tra loro:

 

  1. uno interno al domicilio del cittadino/paziente;
  2. uno di quartiere o di aggregato sociale;
  3. uno in continuità degli ospedali più grandi esistenti.

 

Praticamente un sistema integrato in cui l’obiettivo non è mandare il cittadino/paziente al Pronto Soccorso dell’ospedale, ma  di non mandarcelo. E allora abbiamo immaginato una organizzazione declinata su tre livelli, di cui solo l’ultimo in realtà davvero “ospedaliero”. Una organizzazione che pensata in risposta a questa epidemia ha dentro elementi che potrebbero servire “sempre”.

 

Il primo  livello di questo Ospedale è l’abitazione, però non come è adesso, perché spesso così com’è non “funziona”.

 

Qui come primo elemento fondamentale ci sarà il termometro, come secondo ci sarà il misuratore di saturazione di ossigeno, importantissimo perché da lì si capisce che capacità respiratoria si ha, e poi di seguito un mini palmare ECG. In questa mini stazione sanitaria domiciliare saranno racchiuse le potenzialità di diagnostica delle funzioni vitali di base del cittadino allorché si sospetti che diventi paziente. La prima cosa da aggiungere all’ambiente di casa è quindi  la possibilità di avere postazioni tecnologiche, anche relativamente “semplici” (linea telefonica fissa con modem, smartphone con internet, stampante, collegamento Bluetooth)  in modo che il cittadino possa comunicare ed eventualmente fare il telelavoro, la scuola online e tutto quello cheoggi si può fare a casa. Necessariamente occorre il supporto della telemedicina con un professionista che a distanza monitori quello che succede.

 

Questa organizzazione comporta il superamento della fase del tradizionale accesso all’ambulatorio della Medicina Generale come è considerato attualmente, semplificando, ma soprattutto alleggerendo la fase ambulatoriale, ora utilizzata in modo non sempre appropriata. Soprattutto l'obiettivo sarà quello di non andare a sovraffollare prima gli ambulatori di Medicina Generale, poi il Pronto soccorso e gli Ospedali, che sono diventati luoghi della massima concentrazione dell’infezione, come in occasione dell'emergenza COVID19.

 

Il secondo livello di questo Ospedale è un presidio di quartiere o di aggregato sociale.

 

Si deve pensare di attuare un modulo, un’assistenza, un presidio che sia “di  prossimità” . Qui si deve realizzare un passaggio intermedio tra la abitazione, come declinato sopra, e la fase ospedaliera. Bisogna organizzare uno spazio ben definito e protetto, tipo situazione “a modulo” realizzabile in sede di quartiere o di raggruppamento abitativo maggiore.

 

Il terzo livello di questo Ospedale  è quello che abbiamo immaginato in continuità fisica con l'Ospedale di riferimento.

 

In questo livello di articolazione della nostra proposta si ipotizza di realizzare l’utilizzo di moduli aggregabili, da destinare al triage, prima visita e degenza tipo OBI, all'esterno dell'Ospedale di riferimento, in un luogo da reperire immediatamente vicino e quindi in contiguità. Nel caso in cui l’epidemia diventi importante, come è avvenuto nelle Marche, potrebbero essere fatto ricorso a delle istallazioni modulari collocabili nelle vicinanze immediate di un grosso complesso ospedaliero, dove istituire uno scambio “intelligente e dinamico” per il trattamento dei pazienti tra sospetti, accertati, bisognosi di diagnostica, di ricovero in sub-intensiva, intensiva e infine riavviati prima della ridomiciliazione ad una convalescenza controllata. In pratica una espansione COVID dell’Ospedale.

 

Il fine di questa riorganizzazione è quello di riuscire a mettere in protezione costante tutti. In primo luogo  i pazienti ritenuti potenziali malati, che poi, se confermati malati, vengono avviati  alla cura in modo veloce con un ben definito percorso di ospedalizzazione. In secondo luogo viene messo in protezione il personale di assistenza, dai Medici del territorio e delle strutture di ricovero, agli Infermieri, Tecnici e tutto gli operatori coinvolti sia fuori che dentro l'Ospedale. In questo modo si consente il trattamento in urgenza in ambienti dedicati dei nuovi malati, mantenendo in assoluta sicurezza i già ricoverati all'interno dell'Ospedale ed evitando quelle situazioni di “promiscuità” dei percorsi  che in questi giorni sono verosimilmente entrate in gioco nella diffusione del contagio e nella riduzione drammatica della disponibilità ospedaliera per i malati già presenti e di quelli bisognosi di assistenza “normale” di elezione.

 

Ci piace chiamare questo modello Ospedale in Continuità Intelligente.


Idea per la bacheca: saturimetro amico

Presentazione del progetto (a cura di Claudio Maria Maffei)

Questa idea nasce nel contesto della rilanciata  collaborazione in occasione della attuale emergenza epidemica del mio amico Giorgio Ascoli (già Direttore della Struttura Complessa di Medicina Nucleare fino al 2017 e del Dipartimento di Scienze Radiologiche)  con la sua vecchia Azienda e cioè l’Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona.

Giorgio dal 2018 è entrato come socio e poi dal 2020 come consigliere nel CDA della Fondazione Ospedali Riuniti di Ancona onlus, attualmente con delega organizzativa, insieme con la Presidente Dott.ssa Marisa Carnevali, all’Emergenza COVID-19. E’ in questo ruolo che in queste settimane intensissime ha elaborato questo progetto con altri Colleghi sia dell’ospedale che del territorio: Marcello Tavio, Direttore Malattie Infettive e Presidente Nazionale della Società di Malattie Infettive, Massimo Magi della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale e Marco Fabretti, Medico di Medicina Generale.

 

L’indirizzo mail di Giorgio è il seguente: giascoli@tiscali.it

 

Introduzione

Nell’azione di monitoraggio delle condizioni cliniche dei pazienti affetti da COVID-19, l’intensità e la qualità dell’interazione fra gli Operatori sanitari che agiscono rispettivamente sul versante ospedaliero e territoriale, giocano un ruolo fondamentale.

 

È all’interfaccia fra questi due ambiti infatti che si svolge la transizione dei pazienti con COVID-19 in vario stadio di evoluzione e gravità, in entrambe le direzioni; in questo progetto, in particolare, si prendono in esame le condizioni in base alle quali dovrebbe avvenire la transizione dal territorio all’ospedale del paziente COVID-19 che fino a quel momento è stato seguito in ambito territoriale a causa di condizioni cliniche a carattere non evolutivo.

 

A quali condizioni deve essere riconsiderata l’ospedalizzazione?

 

Fra tutte, la più importante è sicuramente rappresentata dal peggioramento della funzione respiratoria, la quale può essere valutata dal paziente stesso o dai familiari, in base ad alcuni semplici parametri:

 

  • frequenza degli atti respiratori, che deve mantenersi al di sotto dei 22 atti/minuto;
  • saturazione di ossigeno, che deve restare superiore al 94% in aria ambiente per il paziente privo di patologia respiratorie croniche pre-esistenti (tipo BPCO, asma, fibrosi polmonare etc., nel qual caso dovrebbe restare al di sopra del 92% sempre in AA);
  • comparsa o persistenza di febbre, se accompagnata a uno stato di prostrazione generale.

 

In caso di comparsa di uno o più di questi segni clinici, il paziente deve essere riferito prontamente al P.S. o all’Unità COVID-19 di competenza per la valutazione specialistica e l’esecuzione di una TC torace ad alta risoluzione.

 

Obiettivo

Obiettivo del presente progetto è il monitoraggio a domicilio della saturazione di ossigeno dei pazienti con COVID-19 a rischio di complicanze polmonari.

 

Metodo

Il metodo utilizzato si basa sull’impiego presso il domicilio di pazienti specificamente selezionati dai Colleghi MMG, di saturimetri opportunamente collegati via Wi-Fi ad una app dedicata in grado di trasmettere i dati sia al MMG che allo specialista ospedaliero. In base ad un algoritmo clinico condiviso, il paziente potrà essere accolto e valutato nell’ambito di una corsia preferenziale con evidenti vantaggi sia per il singolo che per l’organizzazione.

 

Con questo nome molto coinvolgente abbiamo voluto proporre una idea che è venuta dalla condivisione di tanti incontri suscitati dall'emergenza COVID, con la SOD di Malattie Infettive diretta dal Dott. Marcello Tavio e la Fondazione Ospedali Riuniti di Ancona onlus. Il presupposto su cui si basa è la necessità, per una situazione clinica mai incontrata dalla Medicina negli anni di riuscire ad avere strumenti, conoscenza, diagnostica precoce, controllo del territorio e risparmio delle risorse degli Ospedali in genere.

 

Fase 1 - La riduzione della saturazione abbiamo imparato a considerarla insieme con alcuni sintomi abbastanza frequenti e assidui nel paziente domiciliare, un indicatore costante del controllo della funzione polmonare. Il paziente riferisce, ormai per telefono, al medico di famiglia i sintomi che ha (rialzo febbrile, tosse, starnutazione, irritazione congiuntivale, senso di malessere generalizzato, difficoltà respiratorie e più raramente disturbi gastrointestinali e diarrea). Il medico può trovarsi con questa descrizione di fronte ad una semplice sindrome influenzale e anche la visita, se mai fosse intenzionato ad eseguirla al domicilio del paziente, non potrebbe dare nessuna sicurezza diagnostica se si è di fronte all'una o ad una infezione da Coronavirus. Si può adottare un atteggiamento wait and see, ma la misurazione immediata dei valori della saturazione dell’emoglobina nel sangue è importante se non mandatoria. Questo valore è molto importante per conoscere la situazione clinica dei polmoni. Esso è uno strumento di facile utilizzo, anche per chi non ha conoscenze mediche, che permette di sapere direttamente da casa lo stato di salute dei tuoi polmoni. Questo può diventare particolarmente utile nei casi di infezione da coronavirus (COVID-19), quando il paziente si trova in isolamento a casa, con il consiglio di consultare il medico telefonicamente.

 

RAZIONALE : dotando di un saturimetro il maggior numero di famiglie si potenzierebbe tale possibilità diagnostica in questa fase di mancata diminuzione delle infezioni nel nostro territorio e si metterebbe il medico di famiglia nella condizione di avere elementi in più, SpO2, frequenza cardiaca, PI e curva pletismografica,  molto importanti, per la decisione di come comportarsi e un controllo seriato nelle prime giornate di attenzione su quel paziente, prima di decidere se far intervenire, come ormai attuato nella nostra Città,  la speciale task force (USCA) che va al domicilio, esegue un tampone, una saturimetria e nel caso decide il ricovero. Questa possibilità di screening domiciliare eviterebbe anche in parte il ricorso al triage quando non sostenuto da dati certi, liberando le corsie di entrata dei pazienti ed evitando eventuali contagi nel ricorso, se non necessario, all'Ospedale.

 

Inoltre questa tipologia di saturimetri, dotati di tecnologia Bluetooth, consentono l'invio dei dati al medico di famiglia tramite messaggio whatsapp e anche ad una centralina in ospedale dove poter raccogliere tutte le informazioni in un database con un software dedicato presente come applicazione gratuita.

 

FASE 2 – La fase successiva ci troverà preparati a gestire in modo razionale questi pazienti e quanti altri si aggiungeranno con la distribuzione di altri saturimetri che hanno anche numerose funzioni vitali (SpO2, Frequenza cardiaca, PI e curva pletismografica) che in questa seconda fase serviranno a controllare da remoto i pazienti da parte dei loro medici di famiglia, situazione che dovrà divenire nel tempo quasi una procedura da seguire nella normalità, riducendo l'uscita di casa dei pazienti più anziani, con ridotta mobilità o altre problematiche e soprattutto il ricorso improprio all'Ospedale.

La cultura sanitaria futura, ma ormai attuale dopo quanto accaduto, dovrà cambiare necessariamente alla luce di quanto accaduto, che comunque ha mutato di molto le nostre abitudini di rapporto con i pazienti e gestione dei medesimi soprattutto nei riguardi della Sanità Pubblica, da preservare da inutili e dannose abitudini.

Nella Fase 2 e di lì in avanti si dovrà ragionare con quanto l'emergenza COVID19 ci ha insegnato e questo piccolo progetto potrebbe essere l'inizio di una nuova considerazione della abitudine sanitaria degli anni a seguire.