Corso “avanzato” di politica sanitaria: esercitazione di consultazione del Sistema di Valutazione della Performance della sanità delle Marche da parte dell’Istituto Sant’Anna di Pisa

Claudio M. Maffei - 29 luglio 2020

Premessa

Per pilotare la sanità di una Regione c’è bisogno innanzitutto di sapere come funziona, se funziona bene o se funziona male, e dove funziona bene e dove funziona male.  È un po’ questo il tema di questa esercitazione all’interno del nostro corso “avanzato” di politica sanitaria. Quel corso che stiamo costruendo con gli “avanzi” dei tanti post e interventi che faccio sulla sanità pubblica. Ancora una volta il focus è sulla Regione Marche cui noi continuiamo a rivolgere particolare attenzione. Oggi in particolare ci occupiamo di come si usano i dati disponibili per monitorare lo stato di salute della sanità delle Marche. E usiamo per farlo le elaborazioni del Sant’Anna di Pisa.

 

La premessa è semplice: se ti vuoi occupare della sanità di una Regione devi partire dalla conoscenza della qualità del suo funzionamento, da quella – cioè – che viene chiamata la sua “performance”. Non vi è alcun dubbio che al riguardo una delle fonti di informazioni più importanti è quella del Sant’Anna di Pisa. Studiamola un po’.

 

 

Il sistema di indicatori e report del Sant’Anna di Pisa

Alcune Regioni tra cui le Marche fanno una sorta di check-up annuale grazie all’Istituto sant’Anna di Pisa che coordina un network a partecipazione volontaria (ma a pagamento, circa 40.000 euro l’anno mi pare) per il monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia.

 

La partecipazione al Network ha precise finalità come ricordato nella DGR 314/2018  avente come oggetto il rinnovo della convenzione tra l’Agenzia Regionale Sanitaria e la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio di management e sanità (MeS). La collaborazione col MeS è in base alla delibera finalizzata a:

  1. il confronto dei risultati di performance con altre Regioni ed Aziende;
  2. la identificazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna Regione ed Azienda Sanitaria;
  3. la accessibilità dei dati, disponibili su piattaforma web, alla Regione, al management Aziendale, ai professionisti;
  4. la possibile personalizzazione del sistema, tramite integrazione con indicatori strategici della Regione;
  5. l’analisi temporale degli andamenti dei vari fenomeni;
  6. il supporto alle decisioni di politica sanitaria in modo da basarle su analisi quantitative;
  7. la trasparenza verso i cittadini.

Tutto questo il MeS lo fa utilizzando un complesso sistema di indicatori che coprono diverse aree. Questi indicatori vengono costruiti per lo più sulla base dei dati dei flussi statistici ministeriali e i loro valori vengono tradotti per ciascuna Regione in un codice colore:

Gli indicatori sono raggruppati, tramite strutture “ad albero”, in circa trenta indicatori compositi, al fine di facilitare la lettura dei risultati di performance. La valutazione degli indicatori di sintesi è ottenuta tramite la media semplice o pesata delle valutazioni dei sotto-indicatori, così come riportato nella scheda di calcolo disponibile per ciascun indicatore e sotto-indicatore.

 

Questi a loro volta sono classificati in diverse dimensioni di valutazione, ossia:

 

  • lo stato di salute della popolazione;
  • l’efficienza e la sostenibilità;
  • la soddisfazione dell’utenza, quella del personale e i processi di comunicazione;
  • la capacità di perseguimento delle strategie sanitarie regionali;
  • la presa in carico dell’emergenza-urgenza;
  • la prevenzione collettiva;
  • il governo e la qualità dell’offerta;
  • l’assistenza farmaceutica.

 

I bersagli del Sant’Anna

Dunque il sistema del Sant’Anna parte da un numero molto numerosi di indicatori, ma poi li riconduce a qualche decina di indicatori sintetici e poi riporta questi ultimi col loro colore in un bersaglio che dà una idea di come ogni Regione centra i propri obiettivi. Se la distribuzione degli indicatori si concentra al centro la performance è molto buona, mentre se si disperde con alcuni indicatori verso la periferia del bersaglio c’è qualcosa che non va. E adesso vediamo il bersaglio coi dati 2019 della Regione Marche.

Come si vede per molti indicatori sintetici l’indicatore dà un valore molto lontano o comunque lontano dal centro del bersaglio. Lì si dovrà concentrare l’azione della politica sanitaria della Regione.

 

I pentagrammi del Sant’Anna

Il bersaglio fornisce una buona sintesi della performance complessiva regionale e aziendale ma difficilmente aiuta a comprendere quanto l’offerta sia stata articolata in modo da rispondere ai bisogni dell’utenza, fase per fase, lungo il percorso di cura.

A tal fine, la rappresentazione dei risultati viene proposta dal Sant’Anna anche attraverso una prospettiva di percorso. L’obiettivo è quello di focalizzare l’attenzione non sul soggetto erogatore dei servizi ma sull’utente a cui sono rivolti. Sono quattro i percorsi individuati: materno-infantile, oncologico, cronicità ed emergenza-urgenza. Questo ricaviamo dal testo del Rapporto coi dati 2018:

 

Evocando la metafora della “musica suonata a favore del paziente”, i percorsi vengono rappresentati sotto forma di pentagramma – anch’esso suddiviso in cinque fasce di valutazione – articolato nelle diverse fasi (le “battute”): le “note” riproducono i singoli indicatori. In questa soluzione grafica, vengono riportati esclusivamente gli indicatori cui sia attribuita una valutazione; quelli “di osservazione” inclusi nei quattro percorsi sono comunque consultabili su web, all’indirizzo www.performance.sssup.it/netval.

 

Nella logica del superamento degli steccati organizzativi, a favore della continuità e integrazione dei servizi assistenziali, i pentagrammi sono realizzati non solo a livello regionale ma anche a livello infra-regionale: ogni area considerata riproduce i confini geografici delle Aziende territoriali e per ciascuna area sono riportati i risultati dei diversi erogatori che geograficamente insistono su di essa, nell’ottica di una loro co-responsabilizzazione nella presa in carico complessiva del bisogno di salute. La modalità rappresentativa del pentagramma consente, quindi, una visualizzazione dei risultati che, congiuntamente, permea i confini dei setting assistenziali (verso una valutazione del percorso complessivo) e valorizza il contributo dei singoli provider al conseguimento del risultato complessivo.

 

Tanto per farsi una idea, ecco il pentagramma del percorso dell’emergenza-urgenza delle Marche (dati 2018). Quattro indicatori su 5 sono nella fascia rossa, il che ci fa capire che ci sono grossi problemi come torneremo a vedere tra poco.

I dati 2019 delle Marche: un paio di esempi critici

Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019. Tutti i report completi degli anni precedenti si trovano qui nell’area download del MeS. Per il dettaglio sui singoli indicatori si entra qui sempre nel sito del Sant’Anna. Chiedi (ed ottieni) la password, clicchi su home, clicchi su “La valutazione della performance della Regione Toscana”, ti si apre una schermata dove metti i dati con cui sei stato registrato e …vai!

 

Dei tanti indicatori utilizzati dal Sant’Anna ne vengono utilizzati due dedicati rispettivamente alle cure palliative (il C28) e alla Terapia del dolore (B4) monitorata attraverso il consumo di farmaci oppioidi (più se ne utilizzano più si assume che sia adeguata la capacità di gestione territoriale del dolore cronico).

Per entrambi questi indicatori le Marche sono la Regione peggiore del Network con un colore tra l’arancione e il rosso, che corrispondono ad una performance tra scarsa e molto scarsa. E le altre Regioni e Province? Da meglio a molto meglio.

Per avere una idea di come siamo messi invece nell’Area della Emergenza-urgenza ecco alcuni dati del 2019 dei Servizi di Pronto Soccorso delle Marche confrontati con quelli della Regione “migliore”:

 

  1. percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti: Marche 47,68 (ultimo posto) con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98%;

 

  1. percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora: Marche 54,26 (ultimo posto) con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Con santa pazienza uno si può poi cercare i dati per singola Azienda o Area Vasta. Ovviamente i dati vanno interpretati e non costituiscono di per sé una sorta di “condanna senza appello” alla situazione dei Pronto Soccorso degli ospedali delle Marche. Certo son dati che debbono far pensare. Tanto più che nel 2019 (altro indicatore) il 6,23% dei pazienti ha abbandonato per i ritardi il Pronto Soccorso. Peggior dato tra le dieci Regioni dopo quello della Puglia (6,95%). E se a quei pazienti il Pronto Soccorso serviva davvero?

 

E, prima di passare alla esercitazione vera e propria, come vanno le altre Regioni?

Prendiamo la Toscana di cui vediamo adesso il bersaglio 2019 delle Marche. Va molto meglio delle Marche, già ad un primo sguardo d’assieme. Un motivo tra gli altri di questa differenza è che obiettivi ed indicatori del Sant’Anna vengono usati per valutare Aziende e Direttori, cosa che non avviene nelle Marche.

Per concludere passiamo all’esercitazione

Questa riportata qui è una sintesi delle informazioni necessarie per leggere e dare un significato alla valutazione che con i suoi metodi il Sant’Anna fa della sanità marchigiana. Valutazione che porta alla identificazione di molte criticità. Abbiamo visto quelle relative a Pronto Soccorso, cure palliative e terapia del dolore. Ma ci sono problemi anche con la sicurezza vaccinale e la sicurezza negli ambienti di lavoro. Adesso chi vuole può passare alla esercitazione vera e propria e andare a consultare i dati della Regione Marche, delle sue Aziende e delle sue Aree Vaste. Così, tanto per farsi una idea. Per dare un senso a questa esercitazione bisogna tornare alla domanda dell’inizio: come facciamo a capire dove sono le criticità irrisolte di una sanità regionale e locale? Una prima risposta è: guardando e interpretando i dati. Quelli del Sant’Anna sono tra i più recenti e completi. Anzi per le Marche i più recenti e completi perché la Regione non ha un suo sistema di elaborazione.

 

Due considerazioni finali:

 

  1. a questa funzione di elaborazione e interpretazione dei dati dovrebbe provvedere la Agenzia Regionale Sanitaria, che attualmente non lo fa;
  2. oltre che dai dati la consapevolezza sulle criticità può derivare dalla partecipazione e quindi dal continuo rapporto di scambio tra livello politico e direzionale da una parte e forze sociali, mondo professionale, pazienti, famiglie e cittadini dall’altra.

 

Senza scambio e senza partecipazione si può solo navigare a vista. E finire sugli scogli.


Corso “avanzato” di politica sanitaria (seconda puntata): quale risposta dare alla cronicità nella Regione Marche

Claudio M. Maffei  e Gilberto Gentili, 22 luglio 2020

Premessa

Nel blog abbiamo già pubblicato la prima puntata del corso “avanzato” di politica sanitaria, un corso fatto con gli avanzi dei vari post ed interventi che mi è capitato di fare sui temi emergenti della sanità. La parola chiave in sanità è “complessità”: occuparsene vuol dire capire dove stanno i problemi principali, individuarne i fattori condizionanti e decidere cosa fare.

 

Per questa seconda puntata ho scelto il tema della risposta alla cronicità e usato come base un testo preparato in collaborazione con Gilberto Gentili per una audizione che si è tenuta la scorsa settimana con la IV Commissione Permanente  del Consiglio della Regione Marche.   Questa audizione era stata chiesta come Chronic-on. Chronic-on è un gruppo di lavoro (come si dice oggi un think tank e dunque un “pensatoio”), nato quasi due anni fa per iniziativa di Gilberto Gentili, medico, storico direttore di distretto delle Marche e attualmente da poche settimane Commissario Straordinario della Azienda Sanitaria Locale 1 (Perugia) della Regione Umbria. Chronic-on ha un Comitato Scientifico formato da molti importanti rappresentanti del mondo della sanità pubblica italiana (nel sito del gruppo sono riportati nominativi e qualifiche) ed ha come Coordinatore Nazionale il dott. Gentili e me come Coordinatore Scientifico. La finalità di Chronic-on è quella di promuovere iniziative per approfondire i temi della cronicità ed il loro impatto sulla salute degli italiani e sulla sanità pubblica del nostro paese.

 

L’obiettivo della richiesta di audizione era quello di  fornire qualche spunto di riflessione alla politica marchigiana nella sede più adatta (la Commissione Consiliare competente sulla sanità), spunto che partendo dalla cronicità facesse  riflettere su possibili cambiamenti da apportare all’intero sistema socio-sanitario. Perchè è nostra convinzione che la migliore sanità anti-Covid sia  la migliore sanità anche per la cronicità e viceversa. Lo stesso obiettivo vale per la seconda puntata di questo corso “avanzato”.

 

Le malattie croniche: cosa sono e perché sono così importanti

 

La cronicità è sicuramente il principale problema di salute del nostro paese, al pari di quello che avviene nella totalità dei paesi che per comodità chiamiamo “sviluppati”. Essa è rappresentata da quell’insieme di malattie e di condizioni che, spesso contemporaneamente presenti nella stessa persona soprattutto in età avanzata, non possono “guarire” e comportano costi sociali e sanitari elevati per la loro elevata frequenza e per la loro durata. Stiamo parlando di malattie come lo scompenso cardiaco, il diabete, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le demenze, l’insufficienza renale cronica e così via.

Ciò che accomuna queste malattie viene schematizzato nella seguente Tabella tratta dal Piano Nazionale della Cronicità.

 

Malattie acute Malattie croniche
Insorgenza improvvisa Insorgenza graduale nel tempo
Episodiche Continue
Eziopatogenesi specifica e ben identificabile Eziopatogenesi multipla e non sempre identificabile
Cura specifica a intento risolutivo Cura continua, raramente risolutiva
Spesso disponibile una specifica terapia o trattamento Terapia causale spesso non disponbile
La cura comporta il ripristino dello stato di salute La guarigione è impossibile e si persegue come obiettivo il miglioramento della qualità della vita
Assistenza sanitaria di breve durata Assistenza sanitaria prolungata nel tempo

 

Si deve a queste malattie il fatto che se da una parte la durata della vita si è allungata, dall’altra la durata della vita in buone condizioni di salute è molto più breve. E questo vale anche per le Marche. A solo titolo di esempio nelle Marche la speranza di vita alla nascita nel 2018 (dati ISTAT) era di 83,7 anni, ma la speranza di vita in buona salute alla nascita era di 60,1 anni. Viviamo a lungo, ma spesso male perché le malattie croniche non sono gestite al meglio e ci causano una condizione di disagio e sofferenza.

I malati cronici del resto sono stati il principale bersaglio della epidemia da Covid-19 e nel corso della epidemia  sono venute fuori tutte le criticità legate ai ritardi nell’adozione in Italia di quelle iniziative di politica sanitaria necessarie per rispondere alla sfida della cronicità.  Questo è un tema su cui la Regione Marche ha bisogno di accelerare i suoi percorsi di modifica negli assetti organizzativi e nei modelli culturali perché molti di questi percorsi sono stati formalmente avviati negli atti, ma hanno importanti ritardi nella loro traduzione operativa.

 

Senza un contributo decisivo della politica questi ritardi non verranno colmati e il prezzo sociale e sanitario della cronicità nell’era post-Covid saranno sempre più alti. Ma non aggiungiamo “inevitabilmente” perché in realtà questa evoluzione potrebbe essere evitata o almeno contenuta.

Cosa è successo ai pazienti cronici nel corso della pandemia da Covid-19

Per quello che riguarda più direttamente il mondo della cronicità è noto come le principali vittime della pandemia siano stati proprio i pazienti cronici. Dai recenti dati dell’Istituto Superiore di Sanità l’età media dei pazienti deceduti è pari a 80 anni, molti dei quali presentano malattie croniche pregresse: le più frequenti sono le cardiopatie (46%) seguono il diabete (30%), l’insufficienza renale (20%) e malattie croniche respiratorie (19%), infine i tumori (16%), ictus/ischemie cerebrali (10%). Nelle Marche al 14/07/2020 si sono verificati quasi mille decessi per coronavirus (987 per la precisione) con una età media di 80,5 anni  e un 94,9% di casi con patologia pregressa.

 

L’ISTAT in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità ha da tempo documentato che l’incremento della mortalità nelle aree più colpite dal Covd-19 è stato ben più alto di quello “direttamente” attribuito al Covid-19. Stralciamo dal rapporto dell’ISTAT questa frase: “All’interno della classe di province ad alta diffusione dell’epidemia, le più colpite hanno pagato un prezzo altissimo in vite umane con incrementi percentuali dei decessi nel mese di marzo 2020, rispetto al 2015- 2019, a tre cifre: Bergamo (568%), Cremona (391%), Lodi (370%), Brescia (290%), Piacenza (264%), Parma (208%), Lecco (174%), Pavia (133%), Mantova (122%), Pesaro e Urbino (120%).”

 

Perché l’epidemia ha fatto tanti danni tra i pazienti cronici

Per capire meglio le diverse tipologie di effetti della circolazione epidemica del COVID-19 sui pazienti cronici immaginiamoli come i cerchi concentrici fatti da un sasso (e che sasso!) gettato nello stagno:

  1. effetti sanitari direttamente attribuibili: casi di COVID-19 certi o presumibili che sappiamo essere più gravi nei pazienti cronici;
  1. effetti sanitari indirettamente attribuibili: aggravamento di malattie croniche trascurate a seguito della circolazione epidemica del virus;
  2. effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari: abbassamento degli standard assistenziali nelle aree della fragilità sociale e sanitaria strettamente correlate alla cronicità;
  3. effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari da parte dei pazienti cronici: solitudine ed impoverimento.

Per quanto riguarda gli effetti sanitari indirettamente attribuibili, vanno segnalati ad esempio  l’aumento dei decessi per infarto e l’abbassamento della qualità dell’assistenza ai pazienti oncologici. Si tenga presente che tutta la “normale” attività sia territoriale che ospedaliera è stata fortemente penalizzata durante tutta la prima parte dell’epidemia (si pensi alla sospensione o forte riduzione della attività chirurgica programmata).

Per quanto riguarda gli effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari, si pensi ad esempio alle chiusure dei Centri Diurni nell’area delle demenze e a tutti  problemi sollevati in una intervista a Fabio Ragaini .

Per quanto riguarda gli effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari, i problemi nell’area della salute mentale si incrementano di molto in periodi come questo. Quanto all’effetto diverso del COVID-19 in rapporto alle classi sociali rimandiamo a questo contributo.

 

Malattie croniche: la risposta tradizionale e la risposta “nuova”

 

L’approccio tradizionale alle malattie croniche prevede che la loro gestione sia a carico del medico di medicina generale che in caso di segni e sintomi di aggravamento ricorre allo specialista che lo “restituisce“ con una ridefinizione del programma di monitoraggio e del progetto terapeutico-riabilitativo, se previsti. Quando la rilevanza clinica delle eventuali complicanze lo richiede si ricorre al livello ospedaliero di solito tramite il passaggio attraverso il Pronto Soccorso. Ovviamente questo modello può funzionare con vari livelli di qualità, ma al fondo rimane caratterizzato da alcuni limiti come: la mancanza di un approccio proattivo, il frazionamento dei percorsi, il ruolo passivo di pazienti e familiari, la variabilità dei comportamenti professionali ed organizzativi, il mancato coinvolgimento della comunità.  E poi c’è il problema della frequente compresenza nella stessa persona di più malattie croniche con il rischio di una ulteriore polverizzazione dei processi assistenziali.

 

A questo modello ormai a livello internazionale e, in qualche caso (ma non è quello della Regione Marche) nazionale si propone di propone di contrappore un modello caratterizzato da alcune caratteristiche che mancano nell’approccio tradizionale:

 

  1. è necessario il passaggio da un’assistenza “reattiva” che risponde ad una domanda a un’assistenza “proattiva” che anticipa la domanda;
  2. va riconosciuta una volta per tutte la centralità delle cure primarie nei processi assistenziali rispetto alla centralità dell’ospedale;
  3. va fatto in modo di erogare un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona considerata all’interno del suo specifico contesto sociale e non erogata nella ipotesi che “un paziente equivale all’altro”;
  4. occorre promuovere la partecipazione comunitaria e non limitare la risposta a quella dei servizi sanitari tradizionali;
  5. occorre investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers evitando la “dipendenza” dal medico curante;
  6. occorre puntare su team multiprofessionali orientati al miglioramento continuo superando soprattutto l’isolamento in cui operano gran parte dei Medici di Medicina Generale italiani (e marchigiani).

Le grandi opportunità offerte dal Decreto Rilancio di maggio

In questo contesto grandi opportunità potrebbero nascere dal Decreto Rilancio di maggio che all’articolo 1 prevede e finanzia delle disposizioni urgenti in materia di assistenza territoriale. In questo articolo si dice che vanno rafforzati i servizi di assistenza domiciliare non solo per i pazienti COVID, ma anche per tutti i soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, con bisogni di cure palliative, di terapia del dolore, e in generale per le situazioni di fragilità. Quale spinta migliore di questo articolo per un rilancio delle politiche per la cronicità? Perché è vero che adesso ci sono le risorse e sono stati almeno in parte rimossi i vincoli in termini di spesa per il personale, ma rimangono da affrontare questioni importanti che richiedono approcci culturali, professionali ed organizzativi nuovi.

 

Cosa fare allora per rispondere nelle Marche alla sfida della cronicità?

 

La sfida della cronicità si vince sul territorio, lo hanno detto persino i medici e gli operatori dei grandi ospedali del nord. Lo stesso vale per la sfida alla cronicità. Cosa occorre fare allora?  Si tratta spesso di azioni oggetto di delibere o di atti regionali o magari incluse nel Piano. Purtroppo di queste azioni si è parlato e scritto, ma non si è detto e scritto di come e con quali risorse farlo. Proviamo ad elencare allora alcune delle principali azioni/interventi da promuovere nelle Marche:

 

  1. rendere operative le principali indicazioni del Piano Nazionale della Cronicità che sono state recepite in una delibera regionale (DGR 1355/2017) senza però una adeguata ricaduta culturale, organizzativa ed operativa ( e quindi la promozione di equipe multidisciplinari e multiprofessionali con il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale, MMG, e di nuove figure professionali quali l’infermiere di famiglia o di comunità, la creazione di ambulatori territoriali dedicati, ecc.);
  2. rendere operative le principali indicazioni del Piano Nazionale Demenze, a sua volta recepito con una Delibera Regionale (DGR 107/2015) pure afflitta da uno scarso impatto sulla reale operatività dei servizi;
  3. rendere completamente operativa la riorganizzazione dei cosiddetti “piccoli ospedali” la cui trasformazione in Case della salute (DGR 795/2013 e DGR 452/2014) è stata largamente incompleta lasciando nella popolazione la sensazione che al molto tolto non siano corrisposti incrementi significativi della quantità e qualità dei servizi territoriali che le dovevano valorizzare;
  4. investire sui distretti, in termini di risorse umane soprattutto, in modo da potenziare la loro funzione di governo e di incrementare il livello quali-quantitativo dell’assistenza domiciliare storicamente carente;
  5. potenziare i Dipartimenti di Salute Mentale che nelle Marche sono da anni sotto finanziati e quelli delle Dipendenze Patologiche;
  6. rimettere al centro dell’attenzione la rete delle cure palliative pure gravemente lacunosa;
  7. riqualificare l’assistenza residenziale che si è rivelata in tutta Italia punto debolissimo di sistema in occasione della pandemia da Covid-19, il che vuol dire migliorare gli standard sia strutturali che organizzativi di tutto il settore;
  8. portare a regime il progetto Aree Interne delle Marche che ha gravi ritardi e che potrebbe costituire il banco di prova di una nuova sanità nelle aree più disagiate della regione;
  9. sfruttare le potenzialità della telemedicina, ancora largamente inesplorate e sottoutilizzate;
  10. rendere esplicite le progettualità sulla cronicità e i dati di impatto sulle misure adottate superando la attuale carenza di dati e report su tutti i fenomeni qui passati in rassegna;
  11. dare davvero spazio al contributo anche critico dei professionisti spesso tenuti da parte nei processi decisionali valorizzando tutte le figure professionali anche attraverso innovazioni significative nei modelli organizzativi (come gli “ambulatori” infermieristici”, ma questo è solo uno dei tanti possibili esempi);
  12. coinvolgere le comunità locali, le Associazioni dei pazienti, i Comitati di tutela e la forze sociali in questo processo di trasferimento di interesse e risorse dal livello ospedaliero a quello territoriale (attraverso quella che una volta si chiamava “partecipazione”).

 

Tutto questo si farà tanto prima e tanto meglio quanto più la politica crederà veramente nella centralità della cronicità come bisogno e nel territorio come livello operativo in grado di dare la migliore risposta alla cronicità.

 

Test di autovalutazione finale

 

Se sei riuscita/o ad arrivare alla fine della puntata hai già superato il test di autovalutazione.


Corso “avanzato” di politica sanitaria: la complessità della sanità letta sulla base dei tempi di attesa al Pronto Soccorso

Claudio M. Maffei 20  luglio 2020

Premessa

 

Se dovessi dare un messaggio ad un politico che volesse occuparsi di sanità gli direi di studiare e di partire da questa semplice considerazione: la sanità è complessa. Se vuoi fare politica sanitaria vera e quindi affrontare in modo progettuale e “serio” i temi della salute (e fare dunque health policy) devi capire che dietro ad ogni problema di sanità pubblica importante ci sono moltissimi fattori di cui farsi carico se quel problema lo si vuole davvero affrontare. Se invece si vuole fare propaganda sanitaria e limitarsi alla ricerca del consenso (health politics) le facili ricette possono magari bastare ed avanzare persino. Non credo bastino, ma è quello che si limitano a fare in tanti.

 

A proposito di cose avanzate, scrivendo tanto di sanità con gli avanzi dei tanti post ed interventi che faccio ho deciso di farci un corso “avanzato”. La prima lezione di questo corso sarà sulla

complessità della sanità spiegata con un esempio. Quello dei tempi di attesa al Pronto Soccorso, davvero drammatici specie in alcuni grossi ospedali di città. Adesso cercherò di far capire che affrontare questo tema vuol dire affrontare “tutti” i temi. Nella speranza che la cucina degli avanzi funzioni anche questa volta.

 

Il tema dei tempi di attesa ai Pronto Soccorso

 

Innanzitutto qual è il plurale di Pronto Soccorso? Dopo una dotta dissertazione l’Accademia della  Crusca mi dà” i Pronto soccorso” e quindi almeno su questo siamo a posto. Per il resto le cose si fanno complicate. Una cosa è certa: dopo la riduzione degli accessi ai Pronto Soccorso nella fase di maggior picco della epidemia (in Toscana la riduzione degli accessi nel primo trimestre 2020 è stata di oltre il 20%), la situazione è tornata a farsi drammatica. Questo articolo è uno dei tanti articoli recenti sui Pronto Soccorso intasati. La realtà che vi viene rappresentata è quella della Campania, ma chi volesse cercare altre realtà con lo stesso problema non avrebbe difficoltà alcuna a trovarne. Per le Marche ad esempio leggere qui. Ma la voce dei cittadini è ancora più efficace come si può ricavare dalla testimonianza di Marvi (mia amica di Facebook e non solo). Ovviamente una esperienza negativa non basta da sola a dimostrare la inadeguatezza di un servizio, di un ospedale o di un sistema sanitario locale o regionale, ma deve far riflettere e ragionare. Magari per capire che gli stessi operatori del Pronto Soccorso sono a loro volte “vittime” di una situazione in cui lavorare “bene” è letteralmente impossibile.

 

E allora proviamo a ragionare se si può fare qualcosa per invertire questa linea di tendenza che vede nei Pronto Soccorso uno dei punti critici della sanità e uno di quei temi che fanno dire che ormai la sanità pubblica ha perso la bussola e si è allontanata definitivamente dai bisogni dei cittadini. Il punto di partenza  è che l’intasamento dei Pronto Soccorso è un segno di grave disfunzione di sistema a cui concorrono molti fattori che vanno tutti presi in considerazione per correggere la rotta e nel tempo arrivare a situazioni di minor disagio per i cittadini. Attenzione: i Pronto Soccorso servono e debbono funzionare bene. Un minor ricorso agli ospedali e ai relativi pronto Soccorso pare abbia voluto dire un aumento di tre volte della mortalità per infarto durante il picco epidemico.

 

I dati dei tempi di attesa nei Pronti Soccorso dove li trovo? Il caso delle Marche

 

La difficile situazione dei Pronto Soccorso delle Marche viene ben documentata nei report del Laboratorio del MeS (Management e Sanità) dell’Istituto Sant’Anna di Pisa.  Questo Istituto coordina un network a partecipazione volontaria per il  monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia. Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019. Il network, che ha ormai una storia di molti anni, misura la performance dei sistemi sanitari delle diverse Regioni con indicatori che esplorano molte dimensioni della qualità dell’assistenza. Tutti i report completi degli anni precedenti si trovano qui nell’area download del MeS.

 

Per il dettaglio sui singoli indicatori si entra qui sempre nel sito del Sant’Anna. Chiedi (ed ottieni) la password, clicchi su home, clicchi su “La valutazione della performance della Regione Toscana”, ti si apre una schermata dove metti i dati con cui sei stato registrato e …vai! Dedicheremo un post a come si leggono i dati del Sant’Anna e per oggi diamo una occhiata a quelli della Regione Marche che daremo già “scodellati”. Per avere una idea di come siamo messi ecco alcuni dati del 2019 dei Servizi di Pronto Soccorso delle Marche confrontati con quelli della Regione “migliore”:

 

  1. percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti: Marche 47,68 (ultimo posto) con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98%;

 

  1. percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora: Marche 54,26 (ultimo posto) con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Con santa pazienza uno si può poi cercare i dati per singola Azienda o Area Vasta. Ovviamente i dati vanno  interpretati  e non costituiscono di per sé una sorta di “condanna senza appello” alla situazione dei Pronto Soccorso degli ospedali delle Marche. Certo son dati che debbono far pensare. Tanto più che nel 2019 (altro indicatore) il 6.23% dei pazienti ha abbandonato per i ritardi il Pronto Soccorso. Peggior dato tra le dieci Regioni dopo quello della Puglia (6.95%). E se a quei pazienti il Pronto Soccorso serviva davvero?

 

Visti i mali quali potrebbero essere i rimedi?

 

Cosa va fatto per ridurre i tempi di attesa al Pronto Soccorso? Ed ecco che viene fuori il tema della complessità. Sono tanti i fattori che influiscono sulla efficienza di un Pronto Soccorso e quindi sono tanti i possibili rimedi. Eccone un elenco:

 

  1. ridurre il numero di persone che hanno bisogno di ricorrere al Pronto Soccorso perché tenute meglio sotto controllo (vedi dopo alcuni esempi);

 

  1. offrire la possibilità di accedere ad ambulatori dedicati alla gestione delle situazioni di minore complessità ad esempio nelle Case della Salute e negli Ospedali di Comunità, ma davvero ben funzionanti sempre e soprattutto nelle aree interne in cui quello che rimane dei cosiddetti piccoli ospedali va riqualificato con particolare riguardo a questo aspetto;

 

  1. migliorare l’organizzazione dei Pronti Soccorso in termini di spazi e personale;

 

  1. rendere inutile il ricorso al Pronto Soccorso per prestazioni che possono essere programmate attraverso una migliore gestione di tutta l’offerta ambulatoriale;

 

  1. introdurre modifiche all’organizzazione del lavoro attraverso una valorizzazione di alcune figure professionali come quella dell’infermiere e la previsione di aree dedicate ai codici bianchi con il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale;

 

  1. rivalutare, riorganizzare e qualificare il Servizio di Continuità Assistenziale (la cosiddetta Guardia Medica);

 

  1. migliorare la informazione e comunicazione ai cittadini sul ricorso al Pronto Soccorso che vanno motivati ad un uso responsabile di questa funzione;

 

  1. monitorare la attività dei Pronto Soccorso e di tutte le attività territoriali collegate per valutare l’impatto delle misure adottate;

 

  1. migliorare la formazione dei professionisti sanitari perché siano effettivamente in grado dopo l’abilitazione di gestire le urgenze di minore complessità;

 

  1. introdurre misure amministrative che scoraggino l’uso improprio del Pronto Soccorso.

 

Facciamo adesso alcuni esempi per quanto riguarda la riduzione nel numero di persone che hanno bisogno di ricorrere al Pronto Soccorso perché tenute meglio sotto controllo.  Questo obiettivo richiede tra l’altro di:

 

  • potenziare la assistenza nelle strutture residenziali;
  • rendere maggiore la presa in carico di alcune reti come quella delle cure palliative, dei Dipartimenti di Salute Mentale e delle dipendenze patologiche e quella oncologica;
  • migliorare l’assistenza ai pazienti cronici attraverso gli strumenti della telemedicina;
  • sviluppare un approccio proattivo alla cronicità da parte delle equipe delle cure primarie con un particolare sviluppo della figura dell’infermiere di famiglia o di comunità;
  • migliorando e potenziando l’assistenza domiciliare.

 

Test di autoverifica dell’apprendimento

 

Cercate i dati sul funzionamento del Pronto Soccorso o dei Pronto Soccorso del vostro territorio e cercate di pesare parlando con i loro responsabili e con quelli della loro Azienda l’importanza dei diversi possibili interventi. Provate poi a scrivere una breve scaletta per  un intervento pubblico sul tema.

 

PS A proposito: gli avanzi siete riusciti a digerirli?


Come si “scopre” che nel sistema c’è una rete che non funziona: il caso delle cure palliative e della terapia del dolore nelle Marche

Claudio M. Maffei, 19 luglio 2020

Come si fa a capire cosa non va in un sistema socio-sanitario? Ci sono due modi molto semplici che non si escludono tra loro: si ascoltano i cittadini e gli operatori e si guardano i dati. Facile no? E’ come nella attività clinica: ci si fanno raccontare i sintomi e si va alla ricerca dei segni.

Per quanto riguarda i dati (e quindi i segni) ci sono  ad esempio quelli forniti da un network a partecipazione volontaria per il  monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia. Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019 da cui estrapoleremo qui  quelli che qui ci interessano relativi alle cure palliative  e alla terapia del dolore. Il network, che ha ormai una storia di molti anni, misura la performance dei sistemi sanitari delle diverse Regioni con indicatori che esplorano molte dimensioni della qualità dell’assistenza. Il dettaglio della metodologia adottata lo si trova nel documento esteso con i dati 2017 e 2018 recuperabile nel sito del Laboratorio MES (Management e Sanità) del Sant’Anna, area download. Da questo sito sono scaricabili oltre a questi due rapporti annuali sulla performance delle sanità regionali anche quelli degli stessi anni sulle performance delle Aziende Ospedaliero-Universitarie compresa quella di Torrette.

 

La partecipazione al Network coordinato dall’Istituto Sant’Anna è a pagamento (sotto forma di un rimborso di 40.000 euro l’anno) come si ricava dalla  DGR 314 del 19/03/2018 avente come oggetto il rinnovo della convenzione tra l’Agenzia Regionale Sanitaria e la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio di management e sanità (MeS). La collaborazione  col  MeS è in base alla delibera finalizzata a:

  1. Il confronto dei risultati di performance con altre Regioni ed Aziende;
  2. la identificazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna Regione ed Azienda Sanitaria;
  3. la accessibilità dei dati, disponibili su piattaforma web, alla Regione, al management Aziendale, ai professionisti;
  4. il possibile personalizzazione del sistema, tramite integrazione con indicatori strategici della Regione;
  5. l’analisi temporale;
  6. il supporto alle decisioni basate su evidenze quantitative;
  7. la trasparenza verso i cittadini.

Applichiamo questi obiettivi all’area delle cure palliative e a quella della terapia del dolore. Partiamo dal bersaglio della figura. Il Laboratorio MeS - Istituto di Management Scuola Superiore Sant'Anna valuta le performance delle sanità regionali e provinciali utilizzando un complesso sistema di indicatori che coprono diverse aree. Questi indicatori vengono costruiti per lo più sulla base dei dati dei flussi statistici ministeriali e i loro risultati vengono tradotti per ciascuna Regione in un codice colore:

Dei tanti indicatori utilizzati dal Sant’Anna ne vengono utilizzati 27 sintetici (ognuno dei quali spesso costruito sulla base di più indicatori) di cui due dedicati rispettivamente alle cure palliative (il C28) e alla Terapia del dolore (B4) monitorata attraverso il consumo di farmaci oppioidi (più se ne utilizzano più si assume che sia adeguata la capacità di gestione territoriale del dolore cronico).

Per entrambi questi indicatori le Marche sono la Regione peggiore del Network con un colore tra l’arancione e il rosso, che corrispondono ad una performance tra scarsa e molto scarsa. E le altre Regioni e Province? Da meglio a molto meglio. E negli anni precedenti le Marche com’erano andate? Male. Del resto sono ormai anni che le Marche hanno una debolezza strutturale a livello di cultura e di pratica della palliazione, come  evidenziato in questo mio precedente post.

Una domanda sorge spontanea. Ma che se ne fa di questi dati (che pure paga) la Regione Marche se non li usa per migliorare la risposta a temi così drammatici? E poi: se non si guardano i dati almeno si ascoltano i pazienti e gli operator? Lascio a chi legge la risposta. Ma io temo di no.

Per inciso i dati non vengono fatti circolare e quindi la loro accessibilità e trasparenza di cui si parla nella delibera sono rimaste (è proprio il caso di dirlo) lettera morta.


La sanità del post Covid ha bisogno di una maggiore e più diffusa cultura di sanità pubblica: torniamo tutti a scuola a partire da chi fa politica!

Claudio M. Maffei, 17 luglio 2020

Esiste un grande problema di “competenza” sui temi della sanità pubblica, sia a livello politico che a livello dei tecnici e della “società civile”. Il fatto che tutti i principi ispiratori di una possibile “nuova” sanità siano vecchi di decenni e non abbiano avuto applicazione concreta ne sono una testimonianza. Prendiamo il tormentone dell’ospedalocentrismo. Quanti sono consapevoli di cosa sia e cosa voglia dire adottare in pratica il “Chronic care model”? Quanti hanno capito “veramente” cosa voglia dire potenziare il territorio in alternativa ad una rete ospedaliera dispersa e frammentata? Ma lo stesso vale per acronimi come LEA e PDTA o per sostantivi come engagement o empowerment. Lo stesso linguaggio base della qualità (che in fondo è una sorta di grammatica della sanità pubblica) e quindi termini come esiti, equità, appropriatezza e così via sono sconosciuti e poco familiari ai più. Ma tra questi “più” ci sono i decisori politici ed i rappresentanti delle forze sociali che possono o meno favorire l’evoluzione della sanità nella direzione che in fondo tutti descrivono più o meno allo stesso (centralità del cittadino, garanzia dei LEA, innovazione digitale, lavoro per processi, organizzazioni a rete, ecc.) senza però avere idea di cosa voglia dire in pratica.

 

Se non cresce in modo diffuso questa competenza di sanità pubblica le risorse in più che stanno per arrivare rischieranno un utilizzo non appropriato e non di sistema. E a questo proposito ci viene in aiuto la public health literacy di cui ha parlato qualche anno fa Grandolfo qui. Il termine di public health literacy viene mutuato da quello più noto (almeno tra gli addetti) di health literacy la cui definizione troviamo qui: “La health literacy (in italiano, alfabetizzazione sanitaria), riguarda la capacità degli individui di leggere e comprendere materiale scritto di tipo sanitario. La public health literacy è la condizione attraverso la quale individui e gruppi possono ottenere, processare, comprendere, valutare e mettere in pratica le informazioni necessarie per rendere le decisioni di sanità pubblica utili per la comunità”. Di recente si è parlato di health literacy in rapporto al Covid-19, un articolo che comincia così riprendendo un comment di Leena Paakkari e Orkan Okan pubblicato su Lancet Public Health il 14 aprile, dal titolo “COVID-19: health literacy is an understimated problem”: “Il rapido sviluppo del Covid-19 in una pandemia ha costretto le persone ad acquisire e applicare informazioni sulla salute e ad adattare il loro comportamento a un ritmo rapido. La comunicazione sulla salute volta a educare le persone sulla Covid-19 e su come evitare di contrarre o diffondere l’infezione è diventata ampiamente disponibile. Le informazioni più valide sono quelle che rendono di facile comprensione le soluzioni semplici e pratiche, come lavarsi le mani, mantenere la distanza fisica e dove trovare informazioni sulle ultime raccomandazioni e consigli. Sfortunatamente, ci sono anche informazioni troppo complesse, contraddittorie e false. Allo stesso modo, si ritiene che gli individui siano in grado di acquisire, comprendere e utilizzare queste informazioni in modo sano ed etico, vale a dire essere “health literate”, alfabetizzati in salute.”

 

Mi sembra normale che se i cittadini debbono essere “alfabetizzati” per gestire meglio la propria salute altrettanto alfabetizzati debbano essere i politici che prendono decisioni importanti sulla salute dei cittadini della loro comunità che li hanno chiamati a rappresentarli. Così come dovrebbero essere alfabetizzati tutti coloro che vogliono rapportarsi alle istituzioni sui temi della salute: Comitati di tutela, sindacati, Associazioni della più diversa natura, cittadini e professionisti che vogliono partecipare consapevolmente. Evitiamo equivoci: qui per alfabetizzazione intendiamo acquisire (e trasmettere) un livello di conoscenze che va al di là di una infarinatura come vedremo meglio tra poco. 

 

Stranamente questo tema della public health literacy non ha “preso” e al progressivo abbassamento della cultura di sanità pubblica ai livelli decisionali e dirigenziali più alti sembra difficile rimedio. Invece ritengo che un possibile rimedio ci sia e sia proprio la public health literacy da tradursi in un insieme coerente di azioni comunicative e formative sui temi della sanità pubblica. Dai corsi FAD (a distanza) a seminari, documenti e tutto quello che può essere utile alla causa. Persino dei post in un blog o in un profilo Facebook. Come dire: “basta che funzioni”.

 

I possibili temi? I soliti (a solo titolo esemplificativo), ma attenzione ciò che conta non è il cosa tratti, ma il come lo tratti:

  • i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA);
  • il Chronic Care Model nella risposta alla cronicità;
  • le reti cliniche;
  • i percorsi assistenziali;
  • la telemedicina;
  • gli ospedali di comunità;
  • i nuovi ruoli professionali;
  • l’integrazione multiprofessionale;
  • l’accreditamento e l’autorizzazione;
  • la continuità ospedale/territorio;
  • la sorveglianza epidemiologica;
  • una nuova medicina generale;
  • ……

 

Se si crede nell’idea di una maggiore competenza di sanità pubblica diffusa come pre-requisito del cambiamento in sanità allora torniamo davvero tutti a scuola a partire da chi sceglie di impegnarsi in politica per tutelare meglio la salute dei propri cittadini. Non vogliamo tra loro studenti con le orecchie d’asino di una volta. E invece se ne vedono di questi tempi tante (troppe) in giro.

 

PS Questo post è dedicato a mia mamma Ilde, maestra per una vita, che domani avrebbe compiuto 96 anni. Mamma lo sai sì cos’è un blog?


Come i Fondi Strutturali e di Investimento Europei possono essere utilizzati per investire nel sistema sanitario

#Tech4Care ha collaborato con T33 Sound Policy alla creazione di un documento che analizza e riflette sull’utilizzo dei fondi strutturali e d’investimento europei (SIE) alla luce dell’emergenza #COVID19. Lo scopo è duplice: da una parte, si analizzano i bisogni dei sistemi sanitari nazionali (#SSN), inclusi i loro punti di debolezza e di forza; dall’altra, si discute il ruolo dei fondi SIE per innescare un cambiamento sistemico nella programmazione, progettazione e gestione dei SSN.
Il documento si rivolge principalmente alle amministrazioni pubbliche che hanno la responsabilità di programmare e gestire i fondi SIE a livello regionale e nazionale, nell’ottica sia di una rimodulazione del ciclo 2014-2020, sia della programmazione del prossimo ciclo 2021-2027.
Il documento è liberamente accessibile sul sito di t33:

👉👉👉 https://www.t33.it/resources/news/ESIF4Health_t33_T4C.pdf 👈👈👈

Con questo report, continua la partnership tra Tech4Care e t33 per promuovere progetti e iniziative per innovare i SSN in Europa e supportare i decisori pubblici nella programmazione e valutazione dei fondi SIE.