Il formaggio svizzero e il controllo della pandemia da Covid-19

di Claudio M. Maffei, 22 ottbre 2020

E’ uscito ieri su Quotidiano sanità un interessante articolo di Donato Greco sul controllo “da domani” della diffusione del Covid-19. In modo accattivante e analitico Greco (epidemiologo in pensione e mio maestro all’inizio della mia -si fa per dire – carriera) propone un rientro ad una normalità responsabile ed attrezzata, rientro che prevede di accettare il rischio e di promuovere una serie di misure di contenimento raggruppate in cinque categorie (proteggere i deboli, sorveglianza sul territorio, interventi sulla scuola, interventi sulla comunità e più intelligence). In questo complesso di interventi ci sono un po’ tutti quelli che in varia misura le Regioni, anche sulla base delle indicazioni ministeriali, stanno cercando di mettere in campo. Ne ricordo solo alcuni: sorveglianza attiva nelle Residenze Sanitarie Assistenziali, vaccinazione contro influenza e Covid-19 (quando sarà possibile), maggiore disponibilità di posti letto semintensivi ed intensivi con elasticità di espansione, potenziamento dei dipartimenti di prevenzione con nuovo personale e modalità operative flessibili, potenziamento dell’assistenza domiciliare, potenziamento delle strutture scolastiche in termini di edifici, servizi, attrezzature digitali e così via. In questo modo diventerebbe possibile ridurre sostanzialmente la massa delle misure di controllo generalizzate a favore di interventi mirati e modulabili nel tempo specifici per area geografica e situazione di popolazione. La guida a questi interventi dovrebbe essere la costante lettura dei dati epidemiologici che già si raccolgono localmente ed a livello nazionale. Rispetto ad altri messaggi istituzionali e tecnici quello di Donato Greco si caratterizza per la sua sistematicità e per la chiarezza che fa sull’orizzonte finale: con questa malattia dovremo “domani” convivere al pari di quello che abbiamo imparato a fare con altre malattie virali respiratorie. Senza interferenze drastiche sul modello di vita e sulle attività economiche.

 

Sulle misure di “oggi” Donato Greco non prende posizione, ma su questo e sulle future strategie di convivenza col Covid-19 ci  può venire in aiuto il modello del formaggio svizzero. Questo modello è stato usato da James Reason nel 2000 per rappresentare graficamente come si originano gli eventi avversi nell’ambito delle attività di gestione del rischio clinico. Reason ebbe in precedenza il modo di elaborare questo modello durante gli anni spesi come ricercatore psicologo all’Istituto di Medicina dell’Aviazione della Royal Air Force britannica e all’Istituto di Medicina Navale e Aerospaziale degli Stati Uniti. Reason così si esprime “ In un mondo ideale ciascuno strato difensivo sarebbe intatto. Ma nella realtà essi finiscono per somigliare a tante fette di formaggio svizzero, ognuna delle quali ha dei buchi. Ma a differenza di quanto avviene con le fette di formaggio questi buchi continuamente si aprono, si chiudono e   si spostano. La presenza di buchi nella singola fetta non si traduce di solito in un evento avverso. Che è invece quello che si verifica quando i buchi dei diversi strati si allineano permettendo che la traiettoria di un possibile incidente si trasformi da rischio in un evento dannoso”.

 

Come è stato anche ricordato ieri sul Corriere della Sera online, questo modello del formaggio svizzero è stato adattato dal virologo Ian M. Mackay alla lotta ai virus respiratori come il coronavirus. Nella versione 1.3 del suo modello le “fette” sono rappresentati dal  distanziamento fisico, dalla ventilazione, dalle maschere, dal lavaggio delle mani e pulizia delle superfici, da metodi rapidi e sensibili per  testare e rintracciare, dalle misure di isolamento e quarantena, dalla informazione e supporto economico da parte del governo e dai vaccini. Ogni fetta ha dei buchi, ma usate tutte assieme possono funzionare.

 

Nell’approccio proposto da Donato Greco alla convivenza col Covid-19 le fette sono molte di più perché includono anche altri tipi di misure come quelle per trattare a domicilio il maggior numero possibile di persone e la tutela proattiva dei soggetti maggiormente a rischio. Il modello del formaggio svizzero ci aiuta a capire che non c’è una singola misura in grado di contenere la diffusione della malattia e che più ne impariamo ad usare e meglio è. Questo da una parte ci preoccupa, perché sarebbe bello (ma impossibile come ci ricorda la grande Gianna) che un vaccino potesse risolvere tutto. Dall’altra ci stimola a ragionare e soprattutto operare perché tutte le fette del formaggio vengano al più presto e al meglio messe in campo. Non tutte le fette hanno la stessa presumibile efficacia (in termini di numero e dimensioni dei buchi) e non tutte hanno gli stessi costi di implementazione e lo stesso impatto sociale. Va notato che alcune che sono di specifica responsabilità delle istituzioni politiche e sanitarie (come la identificazione degli infetti, il tracciamento e la quarantena dei contatti e la gestione domiciliare dei casi clinicamente meno impegnativi) accusano in molte Regioni gravi ritardi e spingono verso misure dai costi sociali elevatissimi come le varie forme selettive e mild di lockdown. Oppure verso misure ad alto costo e scarsa logica clinico-organizzativa come le paventate riaperture delle rianimazioni in Fiera di MilanoCivitanova Marche.


Lo smaltimento e riduzione delle liste di attesa in chirurgia nelle strutture pubbliche: una buona occasione per il nuovo governo della sanità marchigiana

Claudio Maria Maffei - Coordinatore Scientifico di Chronic-on

Marcello Bozzi – Segretario ANDPROSAN – Associata COSMED

 

Premessa

 

Quello dell’accumulo di pazienti in lista di attesa per un intervento chirurgico è un problema già segnalato nel numero del 27 maggio di Quotidiano Sanità (QS) scorso a commento di una indagine Nomisma. La pandemia ha, infatti, creato un “buco” nella produzione chirurgica delle strutture pubbliche come denunciato da più parti e come discusso nella prima puntata autunnale di Health Serie sempre per iniziativa di QS. E’ anche stato previsto allo scopo nel Decreto di agosto un incremento dedicato di  risorse come ricordato di recente dal Ministro in occasione del Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Il tema ci sembra meritevole di alcune riflessioni/proposte che adattiamo alla realtà marchigiana partendo da una  nostra recente lettera a QS.

 

La nostra ipotesi è che non basti una pur importante e iniezione di risorse nel sistema per dare una risposta adeguata sia in termini quantitativi che qualitativi al deficit di produzione chirurgica da parte delle strutture pubbliche, ma che serva anche un progetto complessivo regionale che valorizzi quella maggiore disponibilità di risorse.

 

Un possibile piano di riordino della rete delle chirurgie

 

La prima riflessione riguarda l’opportunità di una riprogrammazione e riorganizzazione complessiva dell’offerta di area chirurgica delle strutture pubbliche. Un possibile percorso metodologico (che qui viene solo abbozzato) potrebbe partire da una analisi della situazione esistente e quindi da:

 

  • una analisi della attuale rete degli ospedali delle Marche con riferimento alle indicazioni in termini di volumi e bacini di utenza del DM 70/2015 e quindi con una valutazione degli scostamenti rispetto alle indicazioni del DM (discipline in eccesso e ospedali con interventi “in difetto” per via dei volumi bassi);
  • una analisi delle variazioni introdotte a livello aziendale negli ultimi anni e dei provvedimenti conseguenti interessanti le aree chirurgiche ad esempio con l’unificazione di strutture complesse e la conseguente definizione delle linee operative da privilegiare nei vari punti del sistema all’interno delle diverse reti cliniche ove presenti;
  • una analisi delle caratterizzazioni e delle specificità presenti in ogni ambito/contesto operativo, comprensiva di una analisi degli orari di attività settimanale e delle risorse umane e professionali a disposizione;
  • una analisi dei flussi di mobilità passiva (molto rilevanti per la Regione Marche) per identificare le linee di produzioni carenti;
  • una analisi delle linee di produzione prevalenti nelle Case di Cura Private in modo da verificarne il grado di integrazione/concorrenza con le strutture pubbliche.

 

Su questa base si potrebbe:

 

  • identificare le strutture prevalentemente dedicate all’urgenza e quelle destinate all’attività ordinaria programmata e di Day Surgery;
  • caratterizzare in termini di linee operative prevalenti e caratterizzanti ciascun ospedale e all’interno di ognuno di questi ciascuna equipe;
  • prevedere èquipe “itineranti” al fine di favorire da una parte per le casistiche meno complesse una  risposta chirurgica “di prossimità” e dall’altra l’ottimale funzionamento degli Ospedali di riferimento a partire dalle Aziende Ospedaliere in cui va data priorità alle urgenze e all’alta complessità;
  • programmare il progressivo spostamento degli interventi di chirurgia minore verso strutture dedicate, in modo da garantire a tutta la rete chirurgica un utilizzo razionale delle risorse sia umane che tecnologiche e strutturali;
  • orientare i processi di gestione delle risorse umane delle Aziende a uno sviluppo e ad una manutenzione delle competenze chirurgiche previste per ciascun ospedale e ciascuna equipe;
  • programmare le concrete modalità di integrazione con le strutture private evitando forme di concorrenza negative per il sistema.

 

Una operatività più agile delle strutture pubbliche

 

La seconda riflessione riguarda l’opportunità di mettere dove e quando possibile in discussione quell’insieme di regole e di pratiche che rendono l’attività chirurgica delle strutture pubbliche “ingessata” nell’ambito di una serie di rigidità organizzative, a fronte della flessibilità organizzativa delle strutture private. A volte si tratta di vere e proprie ritualità normative e contrattuali che, se non modificate, favoriranno sempre più il transito al privato contrattualizzato dei professionisti pubblici. In particolare occorre procedere alla revisione di alcune rigidità organizzative previste nel DM 70. A differenza di quello che è previsto per le strutture private, il sistema pubblico, in una applicazione letterale del DM 70 (che poi magari in altri punti non si applica), fa gran parte della attività chirurgica in ospedali che debbono garantire anche le urgenze e che per questo dispongono di un insieme di discipline chirurgiche. Le “penalizzazioni” per le strutture pubbliche che ne conseguono riguardano sia il numero di chirurghi indispensabile per garantire la continuità clinico-assistenziale (guardie, reperibilità, ecc.) delle singole discipline, sia la gestione della loro efficienza operativa, spesso interessata da continui “salti seduta” per garantire le urgenze ed emergenze. L’organizzazione delle strutture private, sicuramente più “leggera”, spesso senza “guardie attive disciplinari”, con la garanzia della continuità clinico-assistenziale garantita da altre risorse interne trasversali, consente pur con equipe specialistiche di ridotte dimensioni una numerosità della casistica trattata superiore al sistema pubblico (senza entrare nel dettaglio della “pesatura” della complessità della casistica trattata nelle due tipologie di strutture, che comunque risente del fatto che quelle private non hanno quasi mai una attività rianimatoria a supporto). L’eventuale piano di riordino della rete chirurgica può essere l’occasione per trasferire alle strutture pubbliche un po’ della agilità delle strutture private.

 

Una grande attenzione delle Aziende ai professionisti

 

La terza riflessione riguarda la necessità di rendere “appetibile” la permanenza della componente clinica nelle strutture pubbliche applicando il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dell’area della dirigenza che prevede incarichi organizzativi ed incarichi professionali, con riconoscimenti di status e di ruolo e di valorizzazione economica.

 

Per concludere

 

Senza la rimessa in discussione delle ritualità e dei vincoli sopra richiamati e un serio impegno nella riorganizzazione nell’area chirurgica delle strutture pubbliche rischia di allungarsi non solo la lista di attesa per gli interventi ma anche quella dei professionisti pubblici in cerca di un lavoro più gratificante nel privato (che non va “demonizzato”, ma va considerato come fisiologico competitor da integrare e monitorare).

 

Procedere alle riorganizzazioni proposte, tenuto conto anche degli importanti stakeholder in gioco (orti professionali e campanili cittadini), non è facile come non è stato facile fino ad oggi. Ma un percorso come quello qui abbozzato può mettere in movimento quel percorso di analisi-proposta-decisione-verifica che dovrebbe caratterizzare tutte le azioni di politica sanitaria. Un percorso che ridà centralità all’utilizzo e all’analisi dei dati, centralità che si è andata negli ultimi anni progressivamente perdendo nella Regione Marche, e dovrebbe ridare una centralità anche al confronto costante con professionisti e cittadini. Un approccio di questo tipo potrebbe trovare una sua possibile sperimentazione in un approccio organico di sistema alla riduzione dei tempi di attesa per gli interventi chirurgici.


La classifica delle sanità regionali: qual è la posizione delle Marche? Un appunto buono anche per il nuovo Assessore

di Claudio M. Maffei, 15 ottobre 2020

È stata presentato questi giorni l’ultimo Rapporto 2020 del CREA (Centro per la

Ricerca Economica Applicata) Sanità con la valutazione comparativa delle performance regionali in sanità. Un lavoro molto ricco di spunti che presenta alcune criticità che cercherò qui di analizzare e ci ricorda quale dovrebbe essere il primo passo del nuovo Assessore: rendersi conto dello stato della sanità regionale. A dare una mano a lui e al suo staff (a proposito: quale sarà?) ci sono anche alcuni sistemi di indicatori, tra cui quello del CREA,  che si occupano di monitorare la performance in sanità delle varie Regioni italiane. Se gli andasse di dargli una occhiata o di fargliela dare qui gli diamo un po’ di suggerimenti. Usiamo come punto di partenza per questo viaggio nei “voti” della sanità marchigiana nelle diverse “pagelle” il già citato rapporto CREA che in fondo dà un giudizio più che lusinghiero della sanità marchigiana  collocandola al sesto posto tra le Regioni e Province italiane.

 

L’obiettivo molto ambizioso del Rapporto CREA è quello di “fornire un contributo scientifico alla definizione delle politiche sanitarie, fornendo una valutazione delle opportunità che, a livello regionale, i cittadini hanno di tutelare la propria salute”, ma inevitabilmente la lettura che se ne fa privilegia la dimensione della classifica e quindi la verifica della posizione nella stessa delle varie Regioni. Del resto la metodologia adottata sia nella analisi dei dati che nella loro rappresentazione grafica privilegia proprio questa dimensione di “classifica” o di “pagella” con la identificazione prima di punteggi sintetici per ciascuna Regione e poi di rappresentazione degli stessi in ordine decrescente. Rimando ad una lettura completa ed attenta del Rapporto per una valutazione più analitica dei suoi molti e qualificati spunti e mi limito qui a cercare di verificare la coerenza della posizione in classifica che il CREA attribuisce alle Marche.

 

Ho scelto tre riferimenti per questa valutazione di coerenza: la coerenza rispetto alla percezione che hanno della qualità del Servizio Sanitario Regionale (SSR) i cittadini; la coerenza rispetto alle indicazioni di altri sistemi di valutazione della performance; la coerenza con l’insieme di informazioni desumibili da altre fonti.

 

Per quanto riguarda la prima dimensione di coerenza (qualità percepita del SSR) alle recentissime elezioni regionali il centro-sinistra ha perso dopo decenni di governo anche a causa di una gestione criticatissima della sanità, provenienti anche dall’interno del partito più rappresentativo della Giunta. Non a caso davanti alle Marche nella classifica CREA ci sono invece tre Regioni in cui è avvenuto l’opposto: la Giunta che ha governato è stata confermata.

 

Per quanto riguarda la coerenza con gli altri sistemi di valutazione delle performance la prima incoerenza c’è con la classifica CREA del precedente Rapporto CREA del 2019 in cui la sanità delle Marche era al dodicesimo posto. Ma quel sesto posto è incoerente anche con la classifica che emerge dalla ultima griglia LEA disponibile del 2018, classifica “ufficiale del Ministero in cui le Marche sono al nono posto (classifica in cui mancano le due Province di Bolzano e Trento ai primi due posti nella classifica CREA).  Ma c’è anche incoerenza anche con le valutazioni del Sant’Anna di Pisa sui dati 2019 (gli ultimi disponibili) che per le Marche e la Toscana producono “bersagli” molto diversi e molto migliori per la Toscana che invece nella classifica 2020 CREA ha un punteggio molto simile a quello delle Marche. E infine c’è incoerenza con le risultanze dell’ultimo Rapporto Meridiano Sanità 2019 dello Studio Ambrosetti in cui le Marche sono al dodicesimo posto nell’indice di “Mantenimento dello Stato di Salute”.

 

Per quanto riguarda  infine la coerenza con le altre fonti disponibili mi limito ad accennare a quattro dei  tanti fenomeni totalmente inesplorati dal modello CREA che se analizzati identificano forti e significative criticità della sanità marchigiana: la salute mentale, la spesa per la prevenzione, i saldi di mobilità e i tempi di attesa al Pronto Soccorso. Per la salute mentale lo stesso Ministero documenta nei suoi Rapporti Annuali Salute Mentale (l’ultimo è il Rapporto 2018  cui si aggiungono le Schede regionali) forti criticità nei servizi di salute delle Marche. Per la prevenzione dal già citato ultimo rapporto Meridiano Sanità  la percentuale della spesa sanitaria regionale dedicata alla prevenzione è solo del 3,5% (terz'ultima Regione in Italia). Quanto alla mobilità sanitaria basta guardare il Report GIMBE 2018 con gli ultimi dati disponibili in cui si documenta che le Marche sono la Regione con la nona spesa pro-capite più alta per mobilità passiva. Per i tempi di attesa al Pronto Soccorso dal Report coi dati 2019 del Sant’Anna  di Pisa emerge che tra le 10 realtà regionali o provinciali messe a confronto per la percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti le  Marche con il 47,68% sono all’ultimo con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98% e per la percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora le Marche con il 54,26% sono all’ultimo posto con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Che valutazione dare allora alla sanità marchigiana e che indicazioni trarre da questi rapporti per l’azione della nuova Giunta in tema di sanità? La valutazione è che la sanità marchigiana non è tra le migliori d’Italia e che ha notevoli margini di miglioramento. Le indicazioni sono che occorre subito rimettere in piedi una funzione di intelligence (parlo anche al nuovo Assessore tenendo conto del suo passato in Polizia)  che identifichi subito le criticità su cui lavorare. I professionisti sono pronti e i cittadini se lo aspettano. Adesso alla politica che ha vinto le elezioni compete di fare le sue prime mosse nel governo della nostra sanità. Noi vigileremo perché sappiamo che le criticità sono tante e adesso non è più tempo di slogan elettorali. Adesso il gioco si fa davvero duro…


Un nostro regalo al nuovo Assessore alla Sanità: tutto quello che dovrebbe sapere sul DM 70 (che purtroppo non è poco)

di Claudio M. Maffei, 13 ottobre 2020

Premessa

Sta per essere nominato il nuovo Assessore alla Sanità della Regione Marche. Chiunque sarà è presumibile che orienterà la sanità regionale a mantenere quanto più possibile diffusa la rete  ospedaliera il che ne farebbe “oggettivamente” un potenziale nemico del territorio. Tanto bisogna averlo chiaro in testa: più ospedale uguale meno territorio e quindi più ospedale meno prevenzione e meno assistenza domiciliare. A meno di non fare miracoli, ma qua sono difficili le cose normali, figuriamoci i miracoli.

Può valere la pena di prepararsi alla nuova stagione della sanità regionale avendo chiaro lo stato della nostra rete ospedaliera che sarà il primo vero terreno di confronto tra la nuova Giunta e la rete dei servizi della Regione. Per prepararci tocca studiare perché la sanità è complessa e le prime dichiarazioni di Saltamartini (che rimettono  in discussione gli ospedali unici) vanno bene per la campagna elettorale, ma per il governo della sanità regionale non solo non bastano, ma rischiano di portare subito nella strada sbagliata.

E allora studiamo cosa dice il DM 70 del 2015 che mette(va) le basi delle reti ospedaliere regionali e studiamo lo stato della applicazione del DM 70 nella Regione Marche.  Poi facciamo qualche considerazione. Il tutto lo regaliamo al nuovo Assessore.

 

DM 70/2015: lo spirito

Il DM 70/2015 è frutto del lavoro avviato nel 2012 dall’allora ministro Renato Balduzzi assieme all’AGENAS e al suo direttore, pure di allora, Fulvio Moirano. Le paternità degli atti sono spesso importanti: il ministro era (ed è) persona molto competente in amministrazione sanitaria (è stato ai suoi tempi uno dei consulenti della ministra Bindi) e Moirano era (è) tecnico con grande esperienza Aziendale,  regionale e nazionale. Nella mia interpretazione il DM 70 va letto e andrebbe applicato con questo quadro concettuale di riferimento:

  1. le reti ospedaliere sono ipertrofiche e spesso anche disperse con un duplice effetto: sottrazione di risorse al territorio e bassa qualità per la diluizione delle casistiche (in quegli stessi anni in cui nasce l’idea del DM comincia a consolidarsi la consapevolezza dell’importanza del rapporto volumi di attività/esiti);
  2. per forzare le Regioni ad adottare politiche per la razionalizzazione della rete ospedaliera si introducono nel DM vincoli di diversa natura: numero di posti letto ogni 1000 abitanti, bacini di utenza predefiniti per le diverse discipline (con un range), definizione di tre tipologie di ospedali pubblici (di base, di primo livello e di secondo livello), definizione di un numero di posti letto minimi per le strutture, volumi minimi di attività per una serie di condizioni/interventi;
  3. la riduzione nel numero di posti letto per acuti e nel numero di strutture ospedaliere deve essere sostenuta da una parte da una efficiente rete dell’emergenza-urgenza (che rassicuri le realtà locali private dei loro piccoli ospedali storici e degli  annessi punti di primo intervento) e dall’altra da un potenziamento di tutti i servizi territoriali a partire dalle strutture a tipo ospedali di  comunità ( dotati di posti letto delle cosiddette cure intermedie) fino ai servizi residenziali e a quelli domiciliari;
  4. la assistenza ospedaliera va erogata con una attenzione organizzata ai problemi di sicurezza e qualità delle cure e alla continuità ospedale/territorio;
  5. gli ospedali devono funzionare  a rete e le reti da attivare prioritariamente sono quelle tempo-dipendenti delle emergenze cardiologiche, del trauma grave  e dell’ictus;
  6. la rete dell’emergenza-urgenza deve essere programmata facendo riferimento ad una serie di criteri per il suo dimensionamento sia come centrali operative che come mezzi di soccorso avanzato.

In sostanza, il DM 70 va visto come un insieme organico di interventi strutturali, organizzativi e culturali che vanno in tre direzioni: razionalizzazione della  rete ospedaliera e dell’emergenza, potenziamento dei servizi territoriali e miglioramento della qualità e sicurezza delle cure. Ogni Regione dovrebbe perseguire in modo organico questi tre obiettivi mettendoli in fase tra loro attraverso, certo, una serie di atti, ma anche con azioni verificate attraverso un sistema informativo che consenta il monitoraggio del loro impatto.

L’Allegato 1 al DM 70/2015 declina nel dettaglio gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza ospedaliera da utilizzare da parte delle Regioni per il percorso di trasferimento sul campo del percorso sopraindicato.

 

DM 70/2015: la lettera

Detto dunque che lo spirito del DM 70/2015 è quello di spingere davvero le Regioni a investire sui servizi territoriali attraverso una razionalizzazione anche forzata delle reti ospedaliere e dell’emergenza, vediamo anche la lettera delle sue disposizioni e cioè quello che le Regioni debbono fare per la sua applicazione. Quello che segue è un estratto  a tipo Selezione dal Reader's Digest dei riferimenti dati dal Decreto Balduzzi.

Per i posti letto viene dato come riferimento alle Regioni un limite di 3 posti letto per acuti ogni mille abitanti e di 0,7 per la post-acuzie (e quindi la lungodegenza e la riabilitazione più quelle attività che pur non essendo classificate come ospedaliere hanno una tariffa superiore ad un certo valore per giornata di degenza).

Per gli ospedali  vengono definiti bacini di utenza diversi a seconda del tipo di ospedale (saltiamo qui il discorso degli ospedali specializzati e di quelli delle aree disagiate che meritano una trattazione a parte):

  1. da 600.000 a 1.200.000 abitanti per gli ospedali di secondo livello (tra cui le Aziende Ospedaliere);
  2. da 150.000 a 300.000 per gli ospedali di primo livello;
  3. da 80.000 a 150.000 per gli ospedali di base.

Per le discipline c’è un doppio riferimento:

  • il tipo di ospedale: ogni ospedale (di base, di primo o di secondo livello) ha un repertorio “minimo” di discipline:
  • il bacino di utenza: varia con un minimo e massimo di abitanti diverso per ciascuna disciplina (a titolo di esempio per la cardiologia va da 150.000 a 300.000 abitanti).

Per i volumi di attività ci sono dei valori soglia per una serie di attività al di sotto dei quali quella attività non può essere effettuata. Il più noto di questi limiti è rappresentato dal numero dei parti per i quali si rimanda ad un Accordo Stato Regioni del 16 dicembre 2010. Secondo il DM 70 la riorganizzazione della rete ospedaliera dovrebbe poi garantire l’adeguato funzionamento di alcune reti specifiche per disciplina o attività. In particolare il Decreto fornisce riferimenti per le tre reti tempo-dipendenti del trauma grave, dell’ictus e delle emergenze cardiologiche.

 

La applicazione del Decreto Balduzzi alla rete ospedaliera della regione Marche: la DGR 1554/2018

La DGR 1554/2018 è stata il frutto di un lavoro meritorio di declinazione delle modalità con cui la Regione ha applicato il DM 70/2015 e riproduce (ovviamente a mio personale parere) pregi e limiti dell’allora modalità di governo (tecnico, ma inevitabilmente anche politico) della sanità regionale.

Cominciamo dai pregi:

  1. su ogni punto della parte dispositiva del DM 70/2015 sono stati prodotti con abbondanza e completezza  delibere regionali e la ricostruzione degli atti viene fatta nella DGR in modo completo e sistematico;
  2. viene sviluppato in alcuni passaggi lo stato dell’arte su problematiche specifiche importanti come ad esempio il nuovo Salesi e il nuovo INRCA.

E adesso i limiti:

  1. mancano i dati necessari ad una valutazione di merito prima e di impatto poi sulle misure già adottate (permane la forte carenza del supporto informativo alle attività di programmazione);
  2. vi sono alcune  sviste(valutazione ancora una volta personale) in alcuni passaggi programmatori importanti come quelli riguardanti i posti letto e la classificazione delle strutture ospedaliere;
  3. si documenta un eccesso di ospedali e di unità operative e si rimanda per gli ulteriori adeguamenti al DM 70/2015 ad un nuovo Piano, quello approvato ad inizio dell’anno che poi nella realtà non se ne è occupato.

Valutazione generale complessiva della delibera:

  1. si conferma un orientamento della Regione a una sorta di programmazione sotto dettatura(del livello centrale) basata su singoli atti il cui complessivo impatto sul sistema dei servizi e sulla salute non viene valutato. Difetto che si traduce in atti che evocano cambiamenti importanti di tipo culturale ed organizzativo che spesso si fermano a livello di dichiarazione di principio (si dovrebbe fare così, faremo così). Reti cliniche e PDTA  sono il campo è maggiore il rischio di  una sorta di sanità di carta;
  2. manca una visione d’assieme che tenga integrati i due percorsi della razionalizzazione delle reti ospedaliere e dell’emergenza e dello sviluppo della sanità territoriale.

 

Ma il DM 70 non andrebbe rivisto?

Che il DM 70 non piaccia alla politica lo si sa da tempo. Basti pensare alla sua scarsa applicazione che ha portato anche alla costituzione di  una apposito Tavolo ministeriale di Monitoraggio ai sensi di una Intesa Stato-Regioni del 24 luglio 2015.

Poi è arrivato il Covid-19 che ha fatto in molte realtà “resuscitare” la ipotesi di una riapertura dei piccoli ospedali(laddove la chiusura o riconversione sia avvenuta) vista la ridotta capacità della rete ospedaliera di molte Regioni a far fronte al picco epidemico. La  stessa circolare ministeriale sulla riorganizzazione della rete  ospedaliera  in applicazione del Decreto Rilancio di maggio non nomina mai il DM 70. Il che non è segnale, per quanto indiretto, da poco.

Ma cos’ha che non piace alla politica del DM 70? Per quel che si riesce a capire è che “taglierebbe ” troppo, troppi ospedali e troppi posti letto. Quel che la politica non dice (perché forse non lo sa) è che il DM 70 applicato per intero aumenta la razionalità, la efficienza e la presumibile efficacia e sicurezza della assistenza ospedaliera e consente un più razionale utilizzo delle risorse specie umane da reinvestire nel potenziamento dei servizi territoriali. Se invece, come è avvenuto in molte Regioni, alla trasformazione dei piccoli ospedali non si accompagna una crescita dei servizi territoriali  la logica conseguenza sarà la spinta a richiedere di restituire “ciò che è stato tolto”.

Purtroppo se abbastanza spesso i piccoli ospedali sono stati trasformati, a non essere toccati sono stati gli ospedali di piccole-medie dimensioni generatori di sicure diseconomie che nelle Marche si traducono ad esempio in almeno due-tre ospedali di primo livello di troppo. E quindi di due-tre cardiologie, terapie intensive e medicine d’urgenza di troppo, per rimanere ad alcune delle discipline più “critiche”. Quindi del DM 70 andrebbe prima verificata criticamente l’applicazione e poi fatto un ragionamento sulle modifiche da apportare. A meno che alcune Regioni non vogliano un “tana libera tutti” che farebbe riarretrare ancora di più la qualità dell’assistenza  territoriale che tutti dicono di voler potenziare.

Il DM 70 è vecchio come impostazione di quasi 10 anni e quindi va certamente rivisto, ma in modo selettivo salvandone l’impostazione generale che ancora regge e soprattutto usandolo come strumento  di riorientamento delle risorse verso il territorio e non come lama con cui tagliare servizi poi non sostituiti.

Il DM 70 va innanzitutto rivisto  per togliere privilegi non più giustificati al privato. Infatti, da una parte tutte le strutture pubbliche o sono ospedali di base, oppure ospedali di primo o di secondo livello oppure vengono riconvertiti, a meno di non diventare in pochi casi limitati ospedali di area particolarmente disagiata. In tutti i casi gli ospedali pubblici debbono svolgere una attività in urgenza con una funzione di Pronto Soccorso.

Dall’altra parte alle Case di Cura per sopravvivere basta e bastava  poco, pochissimo: alle Case di Cura per essere accreditate basta avere almeno  40 posti letto per acuti e far parte di una Rete d’Impresa che le riunisca fino a raggiungere il numero di almeno 80 posti letto. Poi di fatto non sono quasi coinvolte nell’emergenza-urgenza, ma sono col linguaggio del DM 70 “strutture con compiti complementari e di integrazione all’interno della rete ospedaliera”. Il che consente loro di scegliersi la fetta di mercato più conveniente di fatto facendo concorrenza alle strutture pubbliche nelle stesse discipline .

Vogliamo parlare dell’ortopedia? Non è il caso di rivedere questi assurdi privilegi, tanto più assurdi alla luce dell’esperienza Covid? Per rivederli bisogna da una parte lasciare anche  al pubblico in situazioni definite la possibilità di avere ospedali coinvolti nella sola attività programmata e dall’altra porre vincoli molto più severi all’accreditamento delle Case di Cura Private innalzando il numero minimo di posti letto per struttura e prevedendo un loro maggior coinvolgimento sia nell’area dell’urgenza che della acuzie internistica e geriatrica.

Altro punto rivedibile nel DM 70 è la struttura troppo rigida come elenco di discipline previste per ciascuna tipologia  di ospedale. Ne risulta, ad esempio, qualche ortopedia ed urologia di troppo specie se si continua a lasciare la briglia sciolta al privato.

Ed è indispensabile immettere nel “nuovo” DM 70 la logica della organizzazione dipartimentale,  per intensità di cure, e quella delle reti cliniche, da non limitare a quelle tempo-dipendenti. Fissare alcuni riferimenti cogenti su questi due punti (intensità di cure e reti cliniche) è sicuramente necessario per evitare che si continuino, ad esempio, a chiamare reti aggregazioni generiche di reparti della stessa disciplina.

Conclusione finale

Il DM 70 con le opportune correzioni deve cambiare la politica e non viceversa, com’è invece nelle intenzioni di vari Presidenti delle Regioni. Forse anche il suo Assessore?


Chi può fare i tamponi rinofaringei? Un’altra occasione per parlare di professioni e professionisti

Marcello Bozzi, Infermiere Dirigente

 

Presentazione del post

 

Di recente abbiamo pubblicato un post del mio amico Marcello Bozzi, infermiere dirigente dal curriculum importante ed in continuo aggiornamento. I suoi contributi spaziano e spazieranno su temi diversi, ma con una costante attenzione al tema del riconoscimento del ruolo dei vari professionisti della sanità, a partire da quello dell’infermiere per la cui valorizzazione Marcello ha speso una intera vita professionale e sindacale. Oggi ospitiamo un suo contributo sulla pericolosa conflittualità che alcuni medici alimentano sulle attività che a loro parere in modo inappropriato altri professionisti farebbero al loro posto. La parola ancora una volta a Marcello.

 

Il post di Marcello

 

Nei social si trovano spesso post interessanti che ci forniscono l’opportunità di riflettere sul ruolo dei diversi professionisti della sanità. E’ questo il caso di un post di un medico che ha

Invitato a segnalare al NAS – Comando di Roma – eventuali professionisti non medici impegnati nell’esecuzione di tamponi rinoferingei. L’autore non è nuovo a note o commenti “folcloristici” che compaiono anche su riviste di settore come l’ottimo Quotidiano Sanità. Ma ogni posizione, ancorchè sbagliata nei toni e nei contenuti, può essere una occasione di riflessione perché forse espressione di un pensiero più diffuso di quello che uno è portato ad immaginare.

 

Nel caso specifico il “nostro” medico, sicuramente stimatissimo professionista, evidenza una ignoranza (nel senso nobile del termine, intendendo con ciò “la mancanza di conoscenza”) relativamente alle norme che regolamentano e disciplinano le professioni sanitarie, ai cambiamenti pesantissimi che hanno interessato i percorsi formativi delle stesse professioni e alle normative che regolamentano e disciplinano sia il Sistema, sia le Professioni Sanitarie.

 

Può essere comprensibile che un Dirigente Medico, molto concentrato sulle azioni quotidiane, sempre di alto valore, complessità  e responsabilità, riservi poca attenzione a quello che gli ruota intorno … ma fa male!!  Perché il sistema è multi-professionale e multi-disciplinare e il lavoro di ognuno è interdipendente dal lavoro di altri, tutti con autonomia e responsabilità propria, con l’assoluta necessità di definire le azioni ed i professionisti di riferimento, tenuto conto sia delle caratterizzazioni e specificità professionali, sia delle competenze (certificate) dei singoli.  Anche i  principi fissati dalla l. 24/2017 (Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonche' in materia di responsabilita' professionale degli esercenti le professioni sanitarie) mirano proprio a favorire lo sviluppo di nuovi modelli organizzativi ed operativi che si traducono nella definizione e condivisione di progetti, percorsi e processi, tenuto conto delle evidenze scientifiche, metodologiche e clinico-assistenziali, e nella loro tracciabilità, a tutela e garanzia degli utenti e degli stessi professionisti.

 

Di contro, non è comprensibile l’atteggiamento di tutti coloro che (voglio sperare involontariamente) calpestano la dignità e la professionalità di altri professionisti, senza conoscere i ruoli e le responsabilità, con l’unica certezza (sbagliata) dell’organizzazione verticistica, mentre il management moderno privilegia l’organizzazione “a matrice” (orizzontale).

 

Ancora meno comprensibile il comportamento dei singoli che ignorano il contenuto di passi fondamentale del proprio Codice Deontologico.  In particolare i riferimenti sono l’Art. 66 del C.D. del Medico che recita “Il medico si adopera per favorire la collaborazione, la condivisione e l'integrazione fra tutti i professionisti sanitari coinvolti nel processo di assistenza e di cura, nel rispetto delle reciproche competenze, autonomie e correlate responsabilita.   Il medico sostiene la formazione interprofessionale, il miglioramento delle organizzazioni sanitarie nel rispetto delle attività riservate e delle funzioni assegnate e svolte e l'osservanza delle regole deontologiche”, che fa “il paio” con l’Art. 12 del C.D. dell’infermiere, e l’Art. 55 – Informazione Sanitaria - che recita “Il medico promuove e attua un’informazione sanitaria accessibile, trasparente, rigorosa e prudente, fondata sulle conoscenze scientifiche acquisite e non divulga notizie che alimentino aspettative o timori infondati o, in ogni caso, idonee a determinare un pregiudizio dell’interesse generale. … omissis …”

 

Per una migliore conoscenza, e ad evitare informazioni distorte alla popolazione, il rapporto ISS n. 11/2020 - Raccomandazioni ad interim per il corretto prelievo, conservazione e analisi sul tampone rino/orofaringeo per la diagnosi di COVID-19, specifica “Il tampone rinofaringeo, richiede da parte di operatori sanitari una basilare conoscenza anatomica di questo distretto e della procedura per poter essere eseguito (video tutorial). Il prelievo viene eseguito in pochi secondi e ha un’invasività minima, originando al più un impercettibile fastidio nel punto di contatto. La semplicità del prelievo non significa però che possa essere eseguito da chiunque, ma da personale addestrato e specializzato che deve garantire la corretta esecuzione della procedura evitando sia la contaminazione del campione che la raccolta solo del tratto più esterno delle fosse nasali, procedura che inficerebbe il risultato del test molecolare”.

 

Richiamando ancora i Codici Deontologici, questi sono “strumenti regolatori” fondamentali per l’esercizio professionale, purtroppo non sempre valorizzati in maniera piena e corretta.

L’occasione è utile  per analizzare i parallelismi riscontrabili nei Codici Deontologici (CD) di Medici ed Infermieri, in particolare:

 

  • la cura e l’ assistenza - Artt. 3 e 4 di entrambi i Codici Deontologici;
  • la salute e l’ambiente – Art. 5 CD Medico e Art. 7 CD Infermiere;
  • la qualità professionale e gestionale – Art. 6 CD Medico e Artt. 10-30-31 CD Infermiere;
  • il governo clinico  e l’appropriatezza delle azioni ed interventi – Art. 13 CD Medico e Art. 32 CD Infermiere;
  • la sicurezza e la formazione – Art. 14 CD Medico e Art. 37 CD Infermiere;
  • la documentazione clinica – Art. 26 CD Medico e Art. 33 CD Infermiere;
  • le condivisioni – Art. 66 e indirizzi applicativi Art. 78 CD Medico e Art. 13 CD Infermiere.

 

In definitiva i Codici Deontologici di Medico e Infermiere auspicano o meglio obbligano interazioni, integrazioni e collaborazioni al più alto livello possibile, nel rispetto dei saperi, dei ruoli e delle responsabilità di ognuno, nonchè delle caratterizzazioni e specificità di ogni professione. La mancanza di rispetto ed i conflitti non servono a niente e a nessuno. Per fortuna ormai posizioni come quella dell’autore del post sono sempre più rare, ma i troppi like che quel tipo di post riceve ci fanno capire che la strada che porta al pieno riconoscimento del ruolo delle varie professioni che operano in sanità è ancora lunga e che più siamo a costruirla e meglio è.


La sanità delle aree interne e l’effetto Amazon

di Lucio Luchetta

 

Presentazione del post (a cura di Claudio M. Maffei)

Con l’amico Lucio Luchetta, che abbiamo ospitato di recente nel nostro blog con un post sui piccoli ospedali, spesso ragioniamo sulla sanità delle aree interne, sanità in cui il ruolo delle strutture a tipo ospedale di comunità giocano un ruolo importante, anche in termini di qualità “percepita” del servizio dal punto di vista dei cittadini. Oggi Lucio torna sul tema con considerazioni di tipo economico, come le può fare un medico con grande esperienza di sanità pubblica e con una grande familiarità con i bisogni delle aree interne della Regione Marche.

 

La riconversione dei piccoli ospedali: qualche considerazione generale

Varie sono state le motivazioni che hanno spinto, negli ultimi anni, alla riconversione/chiusura delle piccole strutture ospedaliere. Sicuramente, l’applicazione del DM 70, di cui abbiamo già parlato, ha accelerato questo processo.

La motivazione principale deriva dalle evidenze che dimostrano come la concentrazione delle casistiche, la maggiore disponibilità di strutture diagnostiche e la migliore organizzazione dei professionisti producono una più elevata qualità e sicurezza delle cure per le patologie acute.

Allo stesso tempo, l’andamento demografico della popolazione ha prodotto l’esigenza di una risposta assistenziale che non corrisponde più alla precedente visione organizzativa delle strutture ospedaliere e della gestione del sistema sanitario. L’aumento della popolazione anziana e delle malattie croniche hanno determinato la necessità di un’assistenza continuativa, altrettanto importante anche se di minore intensità assistenziale, ed il più vicina possibile alla residenza dei pazienti. Quindi, ha determinato la necessità di maggiori cure sul territorio ed a domicilio.

Al contempo, è innegabile che un’altra motivazione ha avuto un ruolo altrettanto rilevante, se non maggiore nel causare la chiusura delle piccole strutture. Questa motivazione è consistita nella riduzione dei costi, la famosa “spending review”, come conseguenza:

  • della continua riduzione del finanziamento del sistema sanitario nazionale, come avvenuto negli ultimi decenni;
  • del blocco di nuove assunzioni e della riduzione del turnover del personale, con conseguente centralizzazione o soppressione di alcuni servizi.

In ogni caso, qualsiasi riorganizzazione dovrebbe avvenire dopo una valutazione del fabbisogno di salute di un determinato territorio guidata da una indagine epidemiologica, dalla incidenza di particolari patologie, dalle caratteristiche specifiche di quel territorio in termini di orografia e flussi turistici, dalla esistenza di assistenza territoriale efficace, dell’offerta di servizi di emergenza-urgenza efficaci e dalla esistenza di un servizio di trasporto efficiente. Inoltre, questo processo dovrebbe contestualmente essere accompagnato dalla attivazione/potenziamento di servizi sanitari alternativi per mantenere e non desertificare i territori con un inadeguato livello assistenziale.

Bisognerebbe considerare come prerequisiti indispensabili per il successo della riorganizzazione almeno due fattori:

  • la condivisione e la partecipazione delle comunità locali e delle loro istituzioni nel processo
  • l’attivazione di un efficace percorso di comunicazione su obiettivi e soluzioni rivolto a tutta la cittadinanza

Premesso tutto ciò, in questo articolo cerchiamo di discutere il tema della riorganizzazione delle strutture ospedaliere, e non solo, dal punto di vista economico. Dal momento che non è mio mestiere, ho cercato di raccogliere opinioni di economisti esperti. Per onestà intellettuale, ho preferito quegli economisti che pensano che il sistema sanitario non è solo un consumatore di risorse ma anche un possibile volano economico.

 

La ratio economica di una maggiore capillarità delle strutture sanitarie

Negli ultimi venti anni, si è perseguita una politica economica sanitaria improntata alla realizzazione di guadagni di efficienza e dei conseguenti risparmi di costo, per almeno due motivazioni. La prima consiste nell’aumentare il value for money dei servizi prestati, cioè la quantità e la qualità dei servizi erogati a parità di risorse impiegate. La seconda, più prosaica ma cogente, consiste nel rispetto dei vincoli di bilancio e nella riduzione della spesa pubblica. La realizzazione dei guadagni di efficienza si è conseguita anche con la concentrazione dei servizi sanitari, dato che sono caratterizzati da economie di scala, per cui i servizi prestati in strutture piccole sono strutturalmente più costosi di quelli prestati da strutture più grandi.

Anche senza porre in discussione il perseguimento degli obiettivi di efficienza e di riduzione della spesa, una corretta analisi delle politiche pubbliche deve andare oltre gli effetti immediati di tali politiche e considerare anche gli effetti di secondo livello e gli impatti finali. E’ quindi utile analizzare più in dettaglio gli effetti e gli impatti economici di questa scelta, in particolare per verificare che i risparmi di spesa pubblica non generino costi economici superiori agli stessi.

Anche la concentrazione dei servizi sanitari nelle strutture più grandi si inscrive nel generale processo di concentrazione di ricchezza, servizi e conoscenze nelle aree urbane. Negli ultimi decenni, le aree periferiche, interne, o comunque marginali sono andate incontro ad un processo apparentemente “naturale” di depauperamento di capitale fisico ed umano. Le conseguenze socioeconomiche di questo declino si leggono chiaramente nei risultati elettorali di tutti i paesi occidentali, dove le aree periferiche diventano serbatoi di voti per i partiti e i movimenti di protesta (la Lega e i Cinque Stelle in Italia, la Brexit nel Regno Unito, o Trump negli USA), mentre i partiti tradizionali si rintanano nelle aree urbane.

L’analisi degli effetti della razionalizzazione delle strutture sanitarie deve chiedersi in quale modo finisce per rafforzare gli effetti negativi di questa concentrazione spaziale di ricchezza e conoscenze. Da questa prospettiva, i presidi periferici costituiscono opportunità di lavoro di alta qualità in aree in cui è sempre più difficile trovare opportunità per giovani qualificati. Anche se lo stato non può più essere il “datore di lavoro di ultima istanza” e la politica sanitaria non può e non deve essere pianificata in modo da garantire posti di lavoro tout court, è necessario porsi la domanda se non si possa attuare una migliore distribuzione sul territorio della domanda di lavoro pubblico qualificato, evitando che solo le città offrano opportunità lavorative ai giovani più formati. Inoltre, la redistribuzione delle strutture sanitarie è capace di generare un circolo virtuoso di impatti economici, in quanto una distribuzione più omogenea di lavori qualificati sul territorio permette di sostenere indirettamente il mercato immobiliare, il terziario di base (per esempio,  il commercio e la ristorazione) e quello avanzato (per esempio, i servizi professionali) in queste aree. In questo senso, la spesa sanitaria può essere anche una leva per ridurre o arrestare il depauperamento delle aree marginali.

Tutto ciò va fatto con oculatezza, per evitare che i costi aggiuntivi che conseguono al mantenimento o alla riapertura dei servizi sanitari nelle aree periferiche diventino uno spreco. Ad esempio, è importante selezionare i servizi sanitari che presentano minori economie di scala, escludendo per esempio certi servizi di diagnostica in cui è necessario massimizzare l’uso di macchine molto costose, così come le specializzazioni, che per offrire un servizio di qualità necessitano di un’elevata massa critica di casi trattati. Allo stesso modo, occorre valutare quali servizi, tra quelli che possono essere serviti ad un sovracosto ragionevole in piccole strutture, sono più utili ad aree che presentano tendenze demografiche specifiche, come per esempio il maggiore tasso di invecchiamento della popolazione.

Allo stesso modo, occorre tenere presente i disagi che può comportare, per un professionista, il prestare servizio in aree periferiche. In questo senso, si potrà utilmente pianificare, fin dalla formazione universitaria, la domanda di lavoro in tali aree, sostenendola p.e. con quote di accessi alle lauree mediche o borse di studio vincolate alla prestazione di servizi sanitari per un certo numero di anni in una certa zona. Questo metodo, oltre a garantire una più omogenea distribuzione di professionisti nel territorio, permetterebbe anche l’accesso alle professioni mediche a giovani meritevoli ma senza le necessarie disponibilità economiche.

 

Qualche considerazione finale

In conclusione, è importante ripensare i fondamenti della politica sanitaria da un punto di vista economico per evitare un effetto Amazon. Amazon rappresenta di gran lunga la struttura commerciale più economica ed efficiente, grazie alle immense economie di scala che genera. Tuttavia, ha l’effetto secondario di svuotare i nostri centri storici e danneggiare un tessuto economico locale fatto di piccoli esercizi, tanto che poi la mano pubblica deve intervenire per sostenere gli stessi. Mentre Amazon è un fenomeno di mercato globale difficilmente controllabile e regolabile dallo stato, la politica sanitaria è ancora in larga parte controllata dall’autorità pubblica. Può essere dunque utile utilizzarla non per assecondare i fenomeni di concentrazione della ricchezza in atto, ma – anche – come strumento di redistribuzione delle opportunità.