Prima di questa emergenza da COVID-19 il principale problema di salute nella pratica totalità dei paesi sviluppati era la crescente diffusione delle malattie croniche, quali lo scompenso cardiaco, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, il diabete, le demenze, ecc. Si tratta di malattie caratterizzate dalla  “non guaribilità” e dalla tendenza a colpire di più con l’avanzare della età. Poi è arrivato il coronavirus che ha trovato nella popolazione affetta da una o più di queste condizioni il bersaglio esposto ad un decorso più grave, al punto che la quasi totalità dei decessi si è verificata in questa popolazione a rischio. Vedremo in questo post come la migliore risposta alla cronicità assomiglia tanto alla migliore risposta al COVID-19.

 

Per la migliore risposta alla cronicità non si può prescindere dal cosiddetto “Chronic Care Model” (letteralmente “modello di risposta assistenziale alla cronicità”, ma ormai tutti fanno riferimento alla dicitura originale in inglese e alla sigla CCM ), un modello sviluppato dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Institute for Healthcare Innovation, in California (1).  Il CCM “base” ha trovato una ulteriore evoluzione nel modello ICCC (Innovative Care and Chronic Conditions) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (2). Qui è riportata la rappresentazione grafica di questo modello i cui elementi chiave sono una cornice di politiche dedicate, l’organizzazione del sistema sanitario, il coinvolgimento della comunità, il ruolo della famiglia, i team socio-assistenziali e gli “agenti comunitari”.

 

 

Più in generale si può sintetizzare in 10 punti l’approccio secondo il Chronic Care Model così come è evoluto con tutti i suoi adattamenti (3):

  1. è necessario il passaggio da un’assistenza “reattiva” che risponde ad una domanda a un’assistenza “proattiva” che anticipa la domanda;
  2. va promossa un’assistenza basata sulla popolazione e non sul singolo individuo;
  3. va riconosciuta la centralità delle cure primarie nei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema;
  4. va erogata un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona considerata all’interno del suo specifico contesto sociale;
  5. va garantito il supporto di sistemi informativi evoluti;
  6. occorre promuovere la partecipazione comunitaria;
  7. occorre investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers;
  8. è necessario disporre di linee guida costruite non per singola patologia/condizione, ma in grado di tenere conto della co-morbilità;
  9. occorre puntare su team multiprofessionali orientati al miglioramento continuo;
  10. bisogna ricordarsi che della cronicità oltre alla presa in carico è possibile anche la prevenzione.

Il Chronic Care Model per diventare operativo ha bisogno di modelli organizzativi nuovi e di nuove figure professionali come gli infermieri di famiglia e di comunità. Se uno ci pensa bene sono proprio quei modelli cui in sostanza ci si riferisce quando si dice “la battaglia contro il COVID-19 si vince sul territorio”. Espressione che noi potremmo trasformare in “la battaglia per la salute si vince sul territorio”.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. WAGNER EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice 1998; 1: 2–4.
  2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Innovative care for Chronic Conditions. Disponibile in https://www.who.int/chp/knowledge/publications/icccglobalreport.pdf?ua=1
  3. MACIOCCO G. Assistere le persone con condizioni croniche. Salute Internazionale.info, 23.01.2011. Scaricabile da: https://www.saluteinternazionale.info/2011/06/assistere-le-persone-con-condizioni-croniche/

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