Claudio M. Maffei – 29 luglio 2020

Premessa

Per pilotare la sanità di una Regione c’è bisogno innanzitutto di sapere come funziona, se funziona bene o se funziona male, e dove funziona bene e dove funziona male.  È un po’ questo il tema di questa esercitazione all’interno del nostro corso “avanzato” di politica sanitaria. Quel corso che stiamo costruendo con gli “avanzi” dei tanti post e interventi che faccio sulla sanità pubblica. Ancora una volta il focus è sulla Regione Marche cui noi continuiamo a rivolgere particolare attenzione. Oggi in particolare ci occupiamo di come si usano i dati disponibili per monitorare lo stato di salute della sanità delle Marche. E usiamo per farlo le elaborazioni del Sant’Anna di Pisa.

 

La premessa è semplice: se ti vuoi occupare della sanità di una Regione devi partire dalla conoscenza della qualità del suo funzionamento, da quella – cioè – che viene chiamata la sua “performance”. Non vi è alcun dubbio che al riguardo una delle fonti di informazioni più importanti è quella del Sant’Anna di Pisa. Studiamola un po’.

 

 

Il sistema di indicatori e report del Sant’Anna di Pisa

Alcune Regioni tra cui le Marche fanno una sorta di check-up annuale grazie all’Istituto sant’Anna di Pisa che coordina un network a partecipazione volontaria (ma a pagamento, circa 40.000 euro l’anno mi pare) per il monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia.

 

La partecipazione al Network ha precise finalità come ricordato nella DGR 314/2018  avente come oggetto il rinnovo della convenzione tra l’Agenzia Regionale Sanitaria e la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio di management e sanità (MeS). La collaborazione col MeS è in base alla delibera finalizzata a:

  1. il confronto dei risultati di performance con altre Regioni ed Aziende;
  2. la identificazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna Regione ed Azienda Sanitaria;
  3. la accessibilità dei dati, disponibili su piattaforma web, alla Regione, al management Aziendale, ai professionisti;
  4. la possibile personalizzazione del sistema, tramite integrazione con indicatori strategici della Regione;
  5. l’analisi temporale degli andamenti dei vari fenomeni;
  6. il supporto alle decisioni di politica sanitaria in modo da basarle su analisi quantitative;
  7. la trasparenza verso i cittadini.

Tutto questo il MeS lo fa utilizzando un complesso sistema di indicatori che coprono diverse aree. Questi indicatori vengono costruiti per lo più sulla base dei dati dei flussi statistici ministeriali e i loro valori vengono tradotti per ciascuna Regione in un codice colore:

Gli indicatori sono raggruppati, tramite strutture “ad albero”, in circa trenta indicatori compositi, al fine di facilitare la lettura dei risultati di performance. La valutazione degli indicatori di sintesi è ottenuta tramite la media semplice o pesata delle valutazioni dei sotto-indicatori, così come riportato nella scheda di calcolo disponibile per ciascun indicatore e sotto-indicatore.

 

Questi a loro volta sono classificati in diverse dimensioni di valutazione, ossia:

 

  • lo stato di salute della popolazione;
  • l’efficienza e la sostenibilità;
  • la soddisfazione dell’utenza, quella del personale e i processi di comunicazione;
  • la capacità di perseguimento delle strategie sanitarie regionali;
  • la presa in carico dell’emergenza-urgenza;
  • la prevenzione collettiva;
  • il governo e la qualità dell’offerta;
  • l’assistenza farmaceutica.

 

I bersagli del Sant’Anna

Dunque il sistema del Sant’Anna parte da un numero molto numerosi di indicatori, ma poi li riconduce a qualche decina di indicatori sintetici e poi riporta questi ultimi col loro colore in un bersaglio che dà una idea di come ogni Regione centra i propri obiettivi. Se la distribuzione degli indicatori si concentra al centro la performance è molto buona, mentre se si disperde con alcuni indicatori verso la periferia del bersaglio c’è qualcosa che non va. E adesso vediamo il bersaglio coi dati 2019 della Regione Marche.

Come si vede per molti indicatori sintetici l’indicatore dà un valore molto lontano o comunque lontano dal centro del bersaglio. Lì si dovrà concentrare l’azione della politica sanitaria della Regione.

 

I pentagrammi del Sant’Anna

Il bersaglio fornisce una buona sintesi della performance complessiva regionale e aziendale ma difficilmente aiuta a comprendere quanto l’offerta sia stata articolata in modo da rispondere ai bisogni dell’utenza, fase per fase, lungo il percorso di cura.

A tal fine, la rappresentazione dei risultati viene proposta dal Sant’Anna anche attraverso una prospettiva di percorso. L’obiettivo è quello di focalizzare l’attenzione non sul soggetto erogatore dei servizi ma sull’utente a cui sono rivolti. Sono quattro i percorsi individuati: materno-infantile, oncologico, cronicità ed emergenza-urgenza. Questo ricaviamo dal testo del Rapporto coi dati 2018:

 

Evocando la metafora della “musica suonata a favore del paziente”, i percorsi vengono rappresentati sotto forma di pentagramma – anch’esso suddiviso in cinque fasce di valutazione – articolato nelle diverse fasi (le “battute”): le “note” riproducono i singoli indicatori. In questa soluzione grafica, vengono riportati esclusivamente gli indicatori cui sia attribuita una valutazione; quelli “di osservazione” inclusi nei quattro percorsi sono comunque consultabili su web, all’indirizzo www.performance.sssup.it/netval.

 

Nella logica del superamento degli steccati organizzativi, a favore della continuità e integrazione dei servizi assistenziali, i pentagrammi sono realizzati non solo a livello regionale ma anche a livello infra-regionale: ogni area considerata riproduce i confini geografici delle Aziende territoriali e per ciascuna area sono riportati i risultati dei diversi erogatori che geograficamente insistono su di essa, nell’ottica di una loro co-responsabilizzazione nella presa in carico complessiva del bisogno di salute. La modalità rappresentativa del pentagramma consente, quindi, una visualizzazione dei risultati che, congiuntamente, permea i confini dei setting assistenziali (verso una valutazione del percorso complessivo) e valorizza il contributo dei singoli provider al conseguimento del risultato complessivo.

 

Tanto per farsi una idea, ecco il pentagramma del percorso dell’emergenza-urgenza delle Marche (dati 2018). Quattro indicatori su 5 sono nella fascia rossa, il che ci fa capire che ci sono grossi problemi come torneremo a vedere tra poco.

I dati 2019 delle Marche: un paio di esempi critici

Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019. Tutti i report completi degli anni precedenti si trovano qui nell’area download del MeS. Per il dettaglio sui singoli indicatori si entra qui sempre nel sito del Sant’Anna. Chiedi (ed ottieni) la password, clicchi su home, clicchi su “La valutazione della performance della Regione Toscana”, ti si apre una schermata dove metti i dati con cui sei stato registrato e …vai!

 

Dei tanti indicatori utilizzati dal Sant’Anna ne vengono utilizzati due dedicati rispettivamente alle cure palliative (il C28) e alla Terapia del dolore (B4) monitorata attraverso il consumo di farmaci oppioidi (più se ne utilizzano più si assume che sia adeguata la capacità di gestione territoriale del dolore cronico).

Per entrambi questi indicatori le Marche sono la Regione peggiore del Network con un colore tra l’arancione e il rosso, che corrispondono ad una performance tra scarsa e molto scarsa. E le altre Regioni e Province? Da meglio a molto meglio.

Per avere una idea di come siamo messi invece nell’Area della Emergenza-urgenza ecco alcuni dati del 2019 dei Servizi di Pronto Soccorso delle Marche confrontati con quelli della Regione “migliore”:

 

  1. percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti: Marche 47,68 (ultimo posto) con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98%;

 

  1. percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora: Marche 54,26 (ultimo posto) con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Con santa pazienza uno si può poi cercare i dati per singola Azienda o Area Vasta. Ovviamente i dati vanno interpretati e non costituiscono di per sé una sorta di “condanna senza appello” alla situazione dei Pronto Soccorso degli ospedali delle Marche. Certo son dati che debbono far pensare. Tanto più che nel 2019 (altro indicatore) il 6,23% dei pazienti ha abbandonato per i ritardi il Pronto Soccorso. Peggior dato tra le dieci Regioni dopo quello della Puglia (6,95%). E se a quei pazienti il Pronto Soccorso serviva davvero?

 

E, prima di passare alla esercitazione vera e propria, come vanno le altre Regioni?

Prendiamo la Toscana di cui vediamo adesso il bersaglio 2019 delle Marche. Va molto meglio delle Marche, già ad un primo sguardo d’assieme. Un motivo tra gli altri di questa differenza è che obiettivi ed indicatori del Sant’Anna vengono usati per valutare Aziende e Direttori, cosa che non avviene nelle Marche.

Per concludere passiamo all’esercitazione

Questa riportata qui è una sintesi delle informazioni necessarie per leggere e dare un significato alla valutazione che con i suoi metodi il Sant’Anna fa della sanità marchigiana. Valutazione che porta alla identificazione di molte criticità. Abbiamo visto quelle relative a Pronto Soccorso, cure palliative e terapia del dolore. Ma ci sono problemi anche con la sicurezza vaccinale e la sicurezza negli ambienti di lavoro. Adesso chi vuole può passare alla esercitazione vera e propria e andare a consultare i dati della Regione Marche, delle sue Aziende e delle sue Aree Vaste. Così, tanto per farsi una idea. Per dare un senso a questa esercitazione bisogna tornare alla domanda dell’inizio: come facciamo a capire dove sono le criticità irrisolte di una sanità regionale e locale? Una prima risposta è: guardando e interpretando i dati. Quelli del Sant’Anna sono tra i più recenti e completi. Anzi per le Marche i più recenti e completi perché la Regione non ha un suo sistema di elaborazione.

 

Due considerazioni finali:

 

  1. a questa funzione di elaborazione e interpretazione dei dati dovrebbe provvedere la Agenzia Regionale Sanitaria, che attualmente non lo fa;
  2. oltre che dai dati la consapevolezza sulle criticità può derivare dalla partecipazione e quindi dal continuo rapporto di scambio tra livello politico e direzionale da una parte e forze sociali, mondo professionale, pazienti, famiglie e cittadini dall’altra.

 

Senza scambio e senza partecipazione si può solo navigare a vista. E finire sugli scogli.