Claudio M. Maffei  e Gilberto Gentili, 22 luglio 2020

Premessa

Nel blog abbiamo già pubblicato la prima puntata del corso “avanzato” di politica sanitaria, un corso fatto con gli avanzi dei vari post ed interventi che mi è capitato di fare sui temi emergenti della sanità. La parola chiave in sanità è “complessità”: occuparsene vuol dire capire dove stanno i problemi principali, individuarne i fattori condizionanti e decidere cosa fare.

 

Per questa seconda puntata ho scelto il tema della risposta alla cronicità e usato come base un testo preparato in collaborazione con Gilberto Gentili per una audizione che si è tenuta la scorsa settimana con la IV Commissione Permanente  del Consiglio della Regione Marche.   Questa audizione era stata chiesta come Chronic-on. Chronic-on è un gruppo di lavoro (come si dice oggi un think tank e dunque un “pensatoio”), nato quasi due anni fa per iniziativa di Gilberto Gentili, medico, storico direttore di distretto delle Marche e attualmente da poche settimane Commissario Straordinario della Azienda Sanitaria Locale 1 (Perugia) della Regione Umbria. Chronic-on ha un Comitato Scientifico formato da molti importanti rappresentanti del mondo della sanità pubblica italiana (nel sito del gruppo sono riportati nominativi e qualifiche) ed ha come Coordinatore Nazionale il dott. Gentili e me come Coordinatore Scientifico. La finalità di Chronic-on è quella di promuovere iniziative per approfondire i temi della cronicità ed il loro impatto sulla salute degli italiani e sulla sanità pubblica del nostro paese.

 

L’obiettivo della richiesta di audizione era quello di  fornire qualche spunto di riflessione alla politica marchigiana nella sede più adatta (la Commissione Consiliare competente sulla sanità), spunto che partendo dalla cronicità facesse  riflettere su possibili cambiamenti da apportare all’intero sistema socio-sanitario. Perchè è nostra convinzione che la migliore sanità anti-Covid sia  la migliore sanità anche per la cronicità e viceversa. Lo stesso obiettivo vale per la seconda puntata di questo corso “avanzato”.

 

Le malattie croniche: cosa sono e perché sono così importanti

 

La cronicità è sicuramente il principale problema di salute del nostro paese, al pari di quello che avviene nella totalità dei paesi che per comodità chiamiamo “sviluppati”. Essa è rappresentata da quell’insieme di malattie e di condizioni che, spesso contemporaneamente presenti nella stessa persona soprattutto in età avanzata, non possono “guarire” e comportano costi sociali e sanitari elevati per la loro elevata frequenza e per la loro durata. Stiamo parlando di malattie come lo scompenso cardiaco, il diabete, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le demenze, l’insufficienza renale cronica e così via.

Ciò che accomuna queste malattie viene schematizzato nella seguente Tabella tratta dal Piano Nazionale della Cronicità.

 

Malattie acute Malattie croniche
Insorgenza improvvisa Insorgenza graduale nel tempo
Episodiche Continue
Eziopatogenesi specifica e ben identificabile Eziopatogenesi multipla e non sempre identificabile
Cura specifica a intento risolutivo Cura continua, raramente risolutiva
Spesso disponibile una specifica terapia o trattamento Terapia causale spesso non disponbile
La cura comporta il ripristino dello stato di salute La guarigione è impossibile e si persegue come obiettivo il miglioramento della qualità della vita
Assistenza sanitaria di breve durata Assistenza sanitaria prolungata nel tempo

 

Si deve a queste malattie il fatto che se da una parte la durata della vita si è allungata, dall’altra la durata della vita in buone condizioni di salute è molto più breve. E questo vale anche per le Marche. A solo titolo di esempio nelle Marche la speranza di vita alla nascita nel 2018 (dati ISTAT) era di 83,7 anni, ma la speranza di vita in buona salute alla nascita era di 60,1 anni. Viviamo a lungo, ma spesso male perché le malattie croniche non sono gestite al meglio e ci causano una condizione di disagio e sofferenza.

I malati cronici del resto sono stati il principale bersaglio della epidemia da Covid-19 e nel corso della epidemia  sono venute fuori tutte le criticità legate ai ritardi nell’adozione in Italia di quelle iniziative di politica sanitaria necessarie per rispondere alla sfida della cronicità.  Questo è un tema su cui la Regione Marche ha bisogno di accelerare i suoi percorsi di modifica negli assetti organizzativi e nei modelli culturali perché molti di questi percorsi sono stati formalmente avviati negli atti, ma hanno importanti ritardi nella loro traduzione operativa.

 

Senza un contributo decisivo della politica questi ritardi non verranno colmati e il prezzo sociale e sanitario della cronicità nell’era post-Covid saranno sempre più alti. Ma non aggiungiamo “inevitabilmente” perché in realtà questa evoluzione potrebbe essere evitata o almeno contenuta.

Cosa è successo ai pazienti cronici nel corso della pandemia da Covid-19

Per quello che riguarda più direttamente il mondo della cronicità è noto come le principali vittime della pandemia siano stati proprio i pazienti cronici. Dai recenti dati dell’Istituto Superiore di Sanità l’età media dei pazienti deceduti è pari a 80 anni, molti dei quali presentano malattie croniche pregresse: le più frequenti sono le cardiopatie (46%) seguono il diabete (30%), l’insufficienza renale (20%) e malattie croniche respiratorie (19%), infine i tumori (16%), ictus/ischemie cerebrali (10%). Nelle Marche al 14/07/2020 si sono verificati quasi mille decessi per coronavirus (987 per la precisione) con una età media di 80,5 anni  e un 94,9% di casi con patologia pregressa.

 

L’ISTAT in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità ha da tempo documentato che l’incremento della mortalità nelle aree più colpite dal Covd-19 è stato ben più alto di quello “direttamente” attribuito al Covid-19. Stralciamo dal rapporto dell’ISTAT questa frase: “All’interno della classe di province ad alta diffusione dell’epidemia, le più colpite hanno pagato un prezzo altissimo in vite umane con incrementi percentuali dei decessi nel mese di marzo 2020, rispetto al 2015- 2019, a tre cifre: Bergamo (568%), Cremona (391%), Lodi (370%), Brescia (290%), Piacenza (264%), Parma (208%), Lecco (174%), Pavia (133%), Mantova (122%), Pesaro e Urbino (120%).”

 

Perché l’epidemia ha fatto tanti danni tra i pazienti cronici

Per capire meglio le diverse tipologie di effetti della circolazione epidemica del COVID-19 sui pazienti cronici immaginiamoli come i cerchi concentrici fatti da un sasso (e che sasso!) gettato nello stagno:

  1. effetti sanitari direttamente attribuibili: casi di COVID-19 certi o presumibili che sappiamo essere più gravi nei pazienti cronici;
  1. effetti sanitari indirettamente attribuibili: aggravamento di malattie croniche trascurate a seguito della circolazione epidemica del virus;
  2. effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari: abbassamento degli standard assistenziali nelle aree della fragilità sociale e sanitaria strettamente correlate alla cronicità;
  3. effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari da parte dei pazienti cronici: solitudine ed impoverimento.

Per quanto riguarda gli effetti sanitari indirettamente attribuibili, vanno segnalati ad esempio  l’aumento dei decessi per infarto e l’abbassamento della qualità dell’assistenza ai pazienti oncologici. Si tenga presente che tutta la “normale” attività sia territoriale che ospedaliera è stata fortemente penalizzata durante tutta la prima parte dell’epidemia (si pensi alla sospensione o forte riduzione della attività chirurgica programmata).

Per quanto riguarda gli effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari, si pensi ad esempio alle chiusure dei Centri Diurni nell’area delle demenze e a tutti  problemi sollevati in una intervista a Fabio Ragaini .

Per quanto riguarda gli effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari, i problemi nell’area della salute mentale si incrementano di molto in periodi come questo. Quanto all’effetto diverso del COVID-19 in rapporto alle classi sociali rimandiamo a questo contributo.

 

Malattie croniche: la risposta tradizionale e la risposta “nuova”

 

L’approccio tradizionale alle malattie croniche prevede che la loro gestione sia a carico del medico di medicina generale che in caso di segni e sintomi di aggravamento ricorre allo specialista che lo “restituisce“ con una ridefinizione del programma di monitoraggio e del progetto terapeutico-riabilitativo, se previsti. Quando la rilevanza clinica delle eventuali complicanze lo richiede si ricorre al livello ospedaliero di solito tramite il passaggio attraverso il Pronto Soccorso. Ovviamente questo modello può funzionare con vari livelli di qualità, ma al fondo rimane caratterizzato da alcuni limiti come: la mancanza di un approccio proattivo, il frazionamento dei percorsi, il ruolo passivo di pazienti e familiari, la variabilità dei comportamenti professionali ed organizzativi, il mancato coinvolgimento della comunità.  E poi c’è il problema della frequente compresenza nella stessa persona di più malattie croniche con il rischio di una ulteriore polverizzazione dei processi assistenziali.

 

A questo modello ormai a livello internazionale e, in qualche caso (ma non è quello della Regione Marche) nazionale si propone di propone di contrappore un modello caratterizzato da alcune caratteristiche che mancano nell’approccio tradizionale:

 

  1. è necessario il passaggio da un’assistenza “reattiva” che risponde ad una domanda a un’assistenza “proattiva” che anticipa la domanda;
  2. va riconosciuta una volta per tutte la centralità delle cure primarie nei processi assistenziali rispetto alla centralità dell’ospedale;
  3. va fatto in modo di erogare un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona considerata all’interno del suo specifico contesto sociale e non erogata nella ipotesi che “un paziente equivale all’altro”;
  4. occorre promuovere la partecipazione comunitaria e non limitare la risposta a quella dei servizi sanitari tradizionali;
  5. occorre investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers evitando la “dipendenza” dal medico curante;
  6. occorre puntare su team multiprofessionali orientati al miglioramento continuo superando soprattutto l’isolamento in cui operano gran parte dei Medici di Medicina Generale italiani (e marchigiani).

Le grandi opportunità offerte dal Decreto Rilancio di maggio

In questo contesto grandi opportunità potrebbero nascere dal Decreto Rilancio di maggio che all’articolo 1 prevede e finanzia delle disposizioni urgenti in materia di assistenza territoriale. In questo articolo si dice che vanno rafforzati i servizi di assistenza domiciliare non solo per i pazienti COVID, ma anche per tutti i soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, con bisogni di cure palliative, di terapia del dolore, e in generale per le situazioni di fragilità. Quale spinta migliore di questo articolo per un rilancio delle politiche per la cronicità? Perché è vero che adesso ci sono le risorse e sono stati almeno in parte rimossi i vincoli in termini di spesa per il personale, ma rimangono da affrontare questioni importanti che richiedono approcci culturali, professionali ed organizzativi nuovi.

 

Cosa fare allora per rispondere nelle Marche alla sfida della cronicità?

 

La sfida della cronicità si vince sul territorio, lo hanno detto persino i medici e gli operatori dei grandi ospedali del nord. Lo stesso vale per la sfida alla cronicità. Cosa occorre fare allora?  Si tratta spesso di azioni oggetto di delibere o di atti regionali o magari incluse nel Piano. Purtroppo di queste azioni si è parlato e scritto, ma non si è detto e scritto di come e con quali risorse farlo. Proviamo ad elencare allora alcune delle principali azioni/interventi da promuovere nelle Marche:

 

  1. rendere operative le principali indicazioni del Piano Nazionale della Cronicità che sono state recepite in una delibera regionale (DGR 1355/2017) senza però una adeguata ricaduta culturale, organizzativa ed operativa ( e quindi la promozione di equipe multidisciplinari e multiprofessionali con il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale, MMG, e di nuove figure professionali quali l’infermiere di famiglia o di comunità, la creazione di ambulatori territoriali dedicati, ecc.);
  2. rendere operative le principali indicazioni del Piano Nazionale Demenze, a sua volta recepito con una Delibera Regionale (DGR 107/2015) pure afflitta da uno scarso impatto sulla reale operatività dei servizi;
  3. rendere completamente operativa la riorganizzazione dei cosiddetti “piccoli ospedali” la cui trasformazione in Case della salute (DGR 795/2013 e DGR 452/2014) è stata largamente incompleta lasciando nella popolazione la sensazione che al molto tolto non siano corrisposti incrementi significativi della quantità e qualità dei servizi territoriali che le dovevano valorizzare;
  4. investire sui distretti, in termini di risorse umane soprattutto, in modo da potenziare la loro funzione di governo e di incrementare il livello quali-quantitativo dell’assistenza domiciliare storicamente carente;
  5. potenziare i Dipartimenti di Salute Mentale che nelle Marche sono da anni sotto finanziati e quelli delle Dipendenze Patologiche;
  6. rimettere al centro dell’attenzione la rete delle cure palliative pure gravemente lacunosa;
  7. riqualificare l’assistenza residenziale che si è rivelata in tutta Italia punto debolissimo di sistema in occasione della pandemia da Covid-19, il che vuol dire migliorare gli standard sia strutturali che organizzativi di tutto il settore;
  8. portare a regime il progetto Aree Interne delle Marche che ha gravi ritardi e che potrebbe costituire il banco di prova di una nuova sanità nelle aree più disagiate della regione;
  9. sfruttare le potenzialità della telemedicina, ancora largamente inesplorate e sottoutilizzate;
  10. rendere esplicite le progettualità sulla cronicità e i dati di impatto sulle misure adottate superando la attuale carenza di dati e report su tutti i fenomeni qui passati in rassegna;
  11. dare davvero spazio al contributo anche critico dei professionisti spesso tenuti da parte nei processi decisionali valorizzando tutte le figure professionali anche attraverso innovazioni significative nei modelli organizzativi (come gli “ambulatori” infermieristici”, ma questo è solo uno dei tanti possibili esempi);
  12. coinvolgere le comunità locali, le Associazioni dei pazienti, i Comitati di tutela e la forze sociali in questo processo di trasferimento di interesse e risorse dal livello ospedaliero a quello territoriale (attraverso quella che una volta si chiamava “partecipazione”).

 

Tutto questo si farà tanto prima e tanto meglio quanto più la politica crederà veramente nella centralità della cronicità come bisogno e nel territorio come livello operativo in grado di dare la migliore risposta alla cronicità.

 

Test di autovalutazione finale

 

Se sei riuscita/o ad arrivare alla fine della puntata hai già superato il test di autovalutazione.