I piccoli ospedali: un capitolo ancora aperto. Il caso della Regione Marche

di Claudio M. Maffei

Introduzione

Con due precedenti post sul tema dei piccoli ospedali (del 1 giugno e del 2 giugno) seguiti da una serie di commenti agli stessi comparsi su Facebook si è aperto un dibattito estremamente acceso che ha fatto emergere molti elementi critici alcuni dei quali vengono sintetizzati in questo post che chiuderà per ora questa “trilogia” sui piccoli ospedali. Il focus è stato in questo dibattito sui piccoli ospedali della Regione Marche, ma certamente il tema è vivo in tutte le Regioni d’Italia.

 

Questo post vuole riprendere alcuni punti emersi nel dibattito con l’obiettivo di fornire alcuni elementi di conoscenza e alcuni spunti di analisi e proposta a chiunque voglia rendersi conto e/o farsi carico del problema dei piccoli ospedali nella Regione Marche (ma non solo).

 

Un po’ di storia

Agli inizi degli anni ’80 quando uscì il primo Piano Socio-Sanitario della Regione Marche (1982-1985) i piccoli ospedali erano molti di più di quelli di oggi. La foto che accompagna questo post fa vedere una pagina in cui sono riportati tutti gli ospedali presenti allora nella Regione Marche. Oggi quando parliamo di piccoli ospedali nelle Marche oggi ci riferiamo a 15 ospedali. Oltre a questi allora di piccoli ospedali ce n’erano altri 22 che andavano dai 25 posti letto di Force (in Provincia di Ascoli Piceno) ai 198 posti letto di Corinaldo.

 

La progressiva riduzione nel numero dei piccoli ospedali ha avuto nelle Marche l’ultima definitiva accelerazione a partire dal 2013 anno in cui con una Delibera Regionale (la 735) si è proceduto alla riconversione di 13 piccole strutture ospedaliere in Case della Salute. Questa riconversione avveniva contestualmente alla riorganizzazione della rete territoriale di soccorso. Nella Delibera si fa esplicitamente riferimento alla cosiddetta “spending review”, e cioè alla Legge 15 del 7 agosto 2012. Quindi, certamente nel processo di evoluzione dei piccoli ospedali le considerazioni di tipo economico hanno avuto un loro peso. La citata delibera prevedeva per ciascuna delle 13 Case della Salute diverse tipologie di attività in sostituzione di quelle perse ed integrazione di quelle rimaste.

 

Nel 2015 è uscito il Decreto Ministeriale (DM) 70 che ha ulteriormente regolamentato le reti ospedaliere prevedendo solo quattro tipologie di ospedali come si può ricavare da questa sintesi delle sue indicazioni fatta in un post dedicato alla applicazione del DM 70 nella Regione Marche. Tra le cose questo DM prevedeva per gli ospedali pubblici:

 

  1. solo tre tipologie di ospedali per acuti (di base, di primo e secondo livello) di crescente complessità e tutti dotati di una funzione di Pronto Soccorso con una propria organizzazione autonoma;

 

  1. la possibilità di avere dei presidi ospedalieri di aree particolarmente disagiate con queste caratteristiche:
  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

Il DM 70 prevedeva poi il superamento dei Punti di Primo Intervento e cioè quelle attività in urgenza garantite di solito nei piccoli ospedali da un organico infermieristico proprio con i medici messi a disposizione dai reparti della struttura.

 

Sfatiamo un mito: la Regione Marche poteva non applicare il DM 70

Si è parlato del Veneto come di un Regione che ha mantenuto intatta la sua rete ospedaliera con i suoi 68 ospedali. Non è così, come si ricava da questa Delibera del maggio 2019 che riporta nell’ Allegato A la articolazione della rete ospedaliera regionale fatta in rigorosa applicazione del DM 70. Gli ospedali pubblici sono  42 di cui 9 di riabilitazione che, per una popolazione di quasi 5 milioni di abitanti e cioè tre volte le Marche, non è un numero proporzionalmente troppo diverso (ed è comunque più basso) da quello delle Marche che ne hanno 18. Quindi non sono solo le Marche “ad avercela coi piccoli ospedali”. Peraltro a differenza del Veneto la Regione  Marche ancora non ha completato la classificazione dei propri ospedali ai sensi del DM rimandandola a dopo l’approvazione del Piano.

 

Sfatiamo un altro mito: la trasformazione dei piccoli ospedali ha solo motivazioni economiche

Sicuramente non sarà un caso che sia stata la spending review del 2012 ad accelerare il processo di trasformazione dei piccoli ospedali, ma certamente molte altre considerazioni hanno spinto in questa direzione come ad esempio:

 

  1. la necessità di investire nei “grandi” ospedali per consentire ad esempio la creazione o il potenziamento di reti o attività ad alto costo: emodinamica, stroke unit, centro grandi traumi, neonatologia di secondo livello, ecc.;

 

  1. la necessità di investire su attività territoriali fortemente sottodimensionate nelle Marche quanto ad organici e finanziamento come ad esempio l’area della salute mentale e della neuropsichiatria infantile, la prevenzione nei luoghi di lavoro, la rete delle cure palliative (e sono solo alcuni dei possibili esempi);

 

  1. la esigenza che dietro ad un Pronto Soccorso ci sia un ospedale “vero”;

 

  1. la opportunità di concentrare alcune attività specie di area chirurgica negli ospedali dove i volumi consentono una adeguata formazione ed esperienza degli operatori e dove ci sono tutte le competenze complementari;

 

  1. la consapevolezza che alla cronicità va risposto con la prossimalità e alla acuzie con la tecnologia e con ospedali ad alta complessità e bacino di utenza ampio.

 

Tutto questo per dire che la riconversione verso la cronicità dei piccoli ospedali non è un espediente per risparmiare risorse, ma una scelta per migliorare l’assistenza. Questo a patto che la riconversione stia dentro un progetto “vero” e non sia un semplice “taglio”.

 

Un altro mito ancora: i posti letto ospedalieri come risorsa da consumare fino in fondo

I posti letto ospedalieri previsti dalla normativa e cioè dal DM 70 (3,7 ogni mille abitanti di cui 0,7 per la lungodegenza post-acuzie e la riabilitazione) sono posti letto massimi. La sanità migliore non è quella che li usa tutti, ma quella che risponde ai bisogni dei cittadini utilizzandone la minor quantità possibile. Perché quelli che “avanzano” sono reinvestiti in servizi territoriali spesso molto più utili. Mi spiego con un esempio: al rischio di avere bisogno dell’ospedale da parte degli anziani puoi rispondere con più posti letto in ospedale o con più assistenza domiciliare e migliore assistenza residenziale. Meglio la seconda soluzione, ovviamente a patto che se ce ne hai bisogno il posto letto ospedaliero ci sia.

 

Un ultimo mito: il privato che avanza incontrastato

Negli ultimi anni nelle Marche il budget dei privati è molto aumentato, ma siamo sotto al 15% del bilancio complessivo della sanità regionale che si aggira attorno ai  3 miliardi di euro l’anno. Il ricorso ai privati è stato reso a volte necessario per garantire servizi che il pubblico non riusciva ad erogare direttamente per i tetti di spesa del personale imposti dalla normativa nazionale. Il problema semmai è che il rapporto con i privati non è spesso adeguatamente gestito (vedi al riguardo una mia nota di qualche anno fa sulla riabilitazione), ma demonizzarlo non serve a migliorarlo. Su singole vicende come quella di Sassocorvaro rimando pure ad una mia precedente nota.

 

E dopo i miti una prima dura realtà: la riconversione dei piccoli ospedali ha spesso tolto molto più di quello che ha dato

Quello che è emerso in maniera evidentissima nel dibattito è che mentre la funzione ospedaliera i piccoli ospedali l’hanno persa, quella territoriale che dovevano sviluppare assieme ai servizi ambulatoriali, residenziali e domiciliari non è cresciuta. Come non è migliorato significativamente il livello di integrazione tra i medici di medicina generale e i servizi distrettuali. Come non è cresciuta la telemedicina. Come non ha fatto passi in avanti significativi il Progetto aree interne, quelle aree più interessate dalla trasformazione dei piccoli ospedali. Come non è cresciuto il ruolo dei distretti, molti dei quali al momento privi di un direttore “di ruolo”. Come non è cresciuta l’integrazione socio-sanitaria ferma alle dichiarazioni di principio degli atti. Come non sono decollati il Piano Demenze e il Piano della Cronicità. Come la cosiddetta presa in carico territoriale finisce spesso per essere quello sì un mito, specie in tempi “epidemici”. Per non parlare dei servizi consultoriali

 

Insomma la sensazione di abbandono delle comunità che hanno “perso” il proprio piccolo ospedale hanno una importante motivazione.

 

E dopo i miti  una seconda dura realtà: i rischi di una “chiusura”dei piccoli ospedali

I rischi che si determinano sottraendo la parte più “ospedaliera” ai piccoli ospedali sono:

 

  1. Pronti Soccorso degli altri ospedali intasati;
  2. enormi difficoltà nella dimissione tempestiva e protetta dagli ospedali;
  3. continuo andirivieni di pazienti cronici e/o anziani tra domicilio/residenza/ospedale;
  4. costi sociali elevati per gli spostamenti verso le altre strutture;
  5. forte pressione sul livello specialistico per una carenza nei percorsi proattivi per la presa in carico della cronicità;
  6. sensazione di precarietà in comunità spesso provate da altre vicende e più in generale dalla crisi economica e dai suoi effetti.

 

Una terza dura realtà: pochi dati e ancor minore comunicazione

Il processo di riconversione dei piccoli ospedali andava supportato da una gestione progettuale che spesso è mancata in cui la comunicazione con le comunità doveva avere grande spazio. Manca qualunque dato che dimostri che tutti quei rischi del paragrafo precedente in realtà non hanno comportato problemi. Mancano persino i dati del Sistema di Emergenza Territoriale per cui è impossibile rassicurare la popolazione con una chiara documentazione e analisi delle prestazioni effettuate.

 

Che fare allora?

Occorrono prima di tutto due cose:

 

  1. ridare dignità, responsabilità e risorse ai distretti;
  2. trasformare l’evoluzione dei piccoli ospedali in progetti su misura per ogni singola realtà territoriale.

 

L’idea di  riattivarli tutti non trova supporto, parere mio, non solo nella normativa (che in ogni caso lo impedisce), ma anche nella razionalità programmatoria. Può trovare, anzi deve trovare, spazio una progettualità che parta dalla analisi dell’impatto che i processi di riconversione hanno avuto e dalla verifica sui servizi previsti che spesso non sono stati attivati. Dentro questa progettualità possono trovare spazio scelte anche “originali” che valorizzino le specificità di ciascuna realtà dentro un quadro che mantiene salda l’idea di un utilizzo prevalente delle piccole strutture ospedaliere nella area della cronicità.  Intanto posso solo consigliare di dare spazio nella agenda della politica a questo tema. E di ricordarsi che i grandi processi di cambiamento richiedono capacità di decisione da una parte, ma anche di ascolto dall’altra. Le comunità locali lo meritano e non solo perché votano.

 

E con il COVID-19 i piccoli ospedali possono avere un ruolo?

E’ una domanda che merita una risposta meditata. Certo questa emergenza epidemica ci deve ancora di più spingere a considerare quello dei piccoli ospedali come un capitolo  da (ri)valutare  con attenzione. Insomma, è un motivo in più per farlo.