Di Lucio Luchetta, 14 settembre 2020

Presentazione dell’autore e del post (a cura di Claudio M. Maffei)

Lucio Luchetta è un collega medico in pensione come me. Da sempre appassionato di sanità pubblica, al cui interno ha lavorato con incarichi dirigenziali importanti,  segue con particolare attenzione la problematica delle cosiddette aree interne da lui vissute “da dentro” da cittadino oltre che come professionista. Mi è sembrato utile dare circolazione ad un suo appunto sul tema dei presidi ospedalieri che dovrebbero dare una risposta a chi vive in aree, quelle interne, tanto belle da visitare quanto difficili da vivere per la carenza di servizi, specie quelli sanitari. E adesso la parola a lui.

 

I “piccoli” presidi ospedalieri nella normativa: inquadramento generale

Il DECRETO DEL MINISTERO DELLA SALUTE n. 70 del 2 aprile 2015, che ha come oggetto “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, ha sicuramente introdotto indirizzi aggiornati ed appropriati che hanno guidato la programmazione regionale nella riorganizzazione delle proprie reti ospedaliere per acuti. Ma in questi anni di applicazione è emerso, in maniera diffusa, come questi criteri abbiano creato ulteriori carenze assistenziali proprio in quei territori che storicamente risultavano penalizzati nei confronti dei servizi essenziali, generando un livello di assistenza sanitaria non uniforme in tutto il territorio nazionale. Per queste motivazioni si ritiene di poter proporre alcune modifiche di questo decreto per superare questa criticità.

Parliamo dei territori delle aree interne e montane. Come è noto le aree interne e quelle montane sono due realtà che non coincidono geograficamente e che sono definiti da due concetti diversi. Per le aree interne il riferimento geografico è prevalentemente secondario perché, più che la posizione fisica, conta la situazione di svantaggio, di parziale privazione di diritti essenziali e di limitate possibilità di sviluppo. In particolare, queste aree sono distanti di centri di offerta dei servizi essenziali: sanità, istruzione e mobilità.

Per aree montane si definiscono gli ambienti in cui le caratteristiche demografiche e socioeconomiche sono strettamente legate ad una forte dimensione altitudinale, tali da determinare gravi carenze nella presenza dei servizi sanitari essenziali. Negli anni si sono susseguenti innumerevoli provvedimenti legislativi indirizzati al recupero di tali problematiche senza però mai cambiare in maniera significativa la realtà sociale di tali territori.

In particolare, in questi ultimi anni, si sono attivati progetti di sviluppo per le aree interne, con l’accordo di partenariato 2014-2020 per la Strategia Nazionale per le Aree Interne (SNAI).

Inoltre, l’anno in corso ha registrato due eventi importanti riguardo il recupero di queste aree marginalizzate:

  • in data 28 gennaio 2020, la Camera dei deputati ha votato all’unanimità, con 524 voti, una mozione per la salvaguardia, la valorizzazione e lo sviluppo delle aree montane interne e rurali, segno del nuovo interesse della politica per le aree marginali italiane
  • nel marzo 2020 l’Unione Nazionale Comuni Comunità Enti montani (UNCEM) ha trasmesso a tutti i Sindaci e Consiglieri comunali d’Italia una “Piattaforma per la costruzione di politiche nazionali integrate per la montagna, le aree rurali e interne dell’Italia”. Un articolato documento che UNCEM ha chiesto ai Sindaci di varare in Giunta o in Consiglio comunale, oltre nelle Unioni di Comuni e Comunità montane. Uno strumento di lavoro che l’Associazione propone anche a imprese, terzo settore, datoriali, associazioni, mondo accademico, ai sindacati, a tutte le istituzioni. Una piattaforma implementabile che riprende e rilancia i contenuti degli Stati generali della Montagna anche a seguito dell’importante dibattito sul tema montagna che si è tenuto alla Camera dei deputati il 27 gennaio 2020, con l’approvazione all’unanimità di una serie di mozioni. Si apre uno scenario nuovo, positivo, dove le politiche per la montagna sono centrali. Occorre dare seguito e concretezza agli impegni.

Tutto ciò premesso, si ritiene che sia importante anche apportare modifiche al D.M. 70 per dare una risposta più appropriata per quanto riguarda i servizi sanitari in questi territori.

 

Le indicazioni specifiche del D.M. 70 sulle piccole strutture ospedaliere

Il D.M. 70 , nel classificare le strutture ospedaliere, nel comma 2.2 riporta: “I presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti, salvo quanto previsto dal successivo punto 9.2.2, sono strutture dotate di sede di Pronto Soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore (h.24) di Radiologia, Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di “Osservazione Breve Intensiva”. Questo comma definisce che sotto un bacino di utenza di 80.000 abitanti non sono previste strutture ospedaliere per acuti. È ovvio che le aree interne/montane per la loro bassa densità abitativa sono quelle che risultano essere più sprovviste di tali strutture.

Nei territori dove non insistono ospedali per acuti, il D.M. 70 nel comma 10.1 prevede l’eventuale attivazione di ospedali di comunità: “E’ una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche. Prende in carico pazienti che necessitano: -di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare) -di sorveglianza infermieristica continuativa. La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni. L’accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso. L’assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all’assistenza, dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità assistenziale. La sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali”. Risulta ovvio che l’assetto organizzativo di questa struttura, anche se importante come risposta per l’assistenza territoriale, non copre, o perlomeno copre molto parzialmente, le risposte sanitarie date da un ospedale per acuti.

Per salvaguardare alcuni territori, il D.M. 70 stesso prevede deroghe a queste indicazioni con il comma 9.2.2.: “Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate – Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano possono prevedere presidi ospedalieri di base per zone particolarmente disagiate, distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso), superando i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace. I tempi devono essere definiti sulla base di oggettive tecniche di misurazione o di formale documentazione tecnica disponibile. Per centri hub and spoke si intendono anche quelli di regioni confinanti sulla base di accordi interregionali da sottoscriversi secondo le indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014-2016.Tali situazioni esistono in molte regioni italiane per presidi situati in aree considerate geograficamente e meteorologicamente ostili o disagiate, tipicamente in ambiente montano o premontano con collegamenti  di rete viaria complessi e conseguente dilatazione dei tempi, oppure in ambiente insulare. Nella definizione di tali aree deve essere tenuto conto della presenza o meno di elisoccorso e di elisuperfici dedicate. In tali presidi ospedalieri occorre garantire una attività di pronto soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari servizi di supporto, attività di medicina interna e di chirurgia generale ridotta. Essi sono strutture a basso volume di attività, con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza e con un numero di casi insufficiente per garantire la sicurezza delle prestazioni, il mantenimento delle competenze professionali e gli investimenti richiesti da una sanità moderna.

Tali strutture devono essere integrate nella rete ospedaliera di area disagiata e devono essere dotate indicativamente di:

  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe  chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

È organizzata in particolare la possibilità di eseguire indagini radiologiche con trasmissione di immagine collegata in rete al centro hub o spoke più vicino, indagini laboratoristiche in pronto soccorso. È predisposto un protocollo che disciplini i trasporti secondari dall’Ospedale di zona particolarmente disagiata al centro spoke o hub. È prevista la presenza di una emoteca. Il personale deve essere assicurato a rotazione dall’ospedale hub o spoke più vicino”.

 

Le possibili modifiche al D.M. 70, comma 9.2.2

Si propone di apportare alcune modifiche a questo comma, oppure introdurre un comma aggiuntivo.

  1. Modifica del comma 9.2.2. del D.M. 70: Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate

I parametri previsti per la deroga (distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso) ci sembrano troppo restrittivi, soprattutto considerando che in questi territori i tempi di percorrenza sono molto più lunghi rispetto alle aree metropolitane, per l’assetto orografico e per la mancanza di vie di comunicazione efficienti. La conseguenza di tutto ciò è che alcuni territori vedono allontanarsi sempre di più anche i servizi ospedalieri minimi. Per questo una proposta di modifica potrebbe essere quella di abbassare i tempi di percorrenza previsti per raggiungere strutture ospedaliere idonee, onde far rientrare in deroga più strutture. Si ritiene inoltre che, come previsto in questo comma, il riconoscimento di un pronto soccorso autonomo per queste strutture sia una risposta eccessiva in quanto un pronto soccorso vero è efficiente solo se supportato da numerosi servizi specialistici ospedalieri disponibili h24. Inoltre risulta anche difficilmente organizzabile, vista la carenza di medici specialisti in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza. Forse la previsione della permanenza di una organizzazione a tipo  Punto di Primo Intervento (PPI) risulta essere più che sufficiente.

 

  1. Aggiunta di un nuovo comma di deroga nel D.M. 70: Presidi ospedalieri che insistono nelle aree interne

Si propone la previsione di una struttura ospedaliera con servizi sanitari minimi in alcuni territori che hanno concluso l’Accordo di Programma Quadro (APQ) nei progetti SNAI (fino a maggio 2020 risultano 34 aree pilota con  APQ sottoscritti e 16 con APQ in elaborazione, fonte – Agenzia per la Coesione Territoriale del Governo Italiano).

A questo proposito si fa presente che nel documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance”, a pagina 26, si classificano i comuni in base ai tempi di percorrenza per raggiungere i centri offerta servizi (in particolare per la sanità centri dove insiste un Dipartimento di Emergenza Urgenza di I° livello): aree intermedie con tempi di percorrenza tra 20 e 40 minuti, aree periferiche con tempi di percorrenza tra 40 e 75 minuti, aree ultra-periferiche con tempi di percorrenza superiori a 75 minuti. Come si può vedere i tempi di percorrenza previsti sono in generale inferiori a quelli previsti dal D.M. 70.

 

Considerazioni finali

Nel documento appena citato (documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance), che prevede la riorganizzazione della rete ospedaliera con chiusura/trasformazione delle piccole strutture, a pagina 36 si prevede altresì che è necessario accompagnare questo processo con:

  • “Il monitoraggio – a livello nazionale e regionale – delle conseguenze che il perseguimento di un maggior grado di efficienza dei servizi alla salute ha provocato sull’equità in termini di accessibilità al servizio, e di esiti sulla salute ai cittadini. Il monitoraggio andrebbe effettuato considerando;
  • la valutazione delle conseguenze dell’allontanamento del servizio sanitario su strati specifici della popolazione quali gli anziani, donne anziane, donne che hanno bisogno di diagnostica prenatale ed i disabili
  • l’importanza di distinguere differenti tipologie di servizi. La gestione delle emergenze richiede risposte differenti dalla gestione dei servizi diagnostici: il problema è, nel primo caso, come garantire la risposta in tempi rapidi anche a chi si trova in un piccolo comune di montagna o su un’isola; nel secondo caso come garantire un sistema di avvicinamento del servizio al paziente o del paziente al servizio…”

In fondo questo è quello che si chiede di valutare rispetto a quanto è avvenuto con l’applicazione del D.M. 70 nelle aree interne/montane: se si facesse a posteriori questa valutazione non vi è dubbio che verrebbero rilevati numerosi disservizi.

In sintesi, quali servizi essenziali sono da garantire in questi territori, caratterizzati da una popolazione prevalentemente anziana, quindi affetti da pluripatologie croniche:

  • posti letto di lungodegenza post-acuzie;
  • posti letto di cure intermedie;
  • chirurgia ambulatoriale;
  • potenziamento della rete di emergenza-urgenza;
  • permanenza di attività a tipo Punto di Primo Intervento (PPI) per rispondere in maniera prossimale alle urgenze di media e bassa complessità, anche per non intasare ulteriormente il pronto soccorso dei grandi ospedali;
  • potenziamento delle attività ambulatoriali clinico-diagnostiche;
  • potenziamento dell’offerta residenziale per anziani;
  • potenziamento delle attività di assistenza territoriale.