di Claudio M. Maffei, 22 ottbre 2020

E’ uscito ieri su Quotidiano sanità un interessante articolo di Donato Greco sul controllo “da domani” della diffusione del Covid-19. In modo accattivante e analitico Greco (epidemiologo in pensione e mio maestro all’inizio della mia -si fa per dire – carriera) propone un rientro ad una normalità responsabile ed attrezzata, rientro che prevede di accettare il rischio e di promuovere una serie di misure di contenimento raggruppate in cinque categorie (proteggere i deboli, sorveglianza sul territorio, interventi sulla scuola, interventi sulla comunità e più intelligence). In questo complesso di interventi ci sono un po’ tutti quelli che in varia misura le Regioni, anche sulla base delle indicazioni ministeriali, stanno cercando di mettere in campo. Ne ricordo solo alcuni: sorveglianza attiva nelle Residenze Sanitarie Assistenziali, vaccinazione contro influenza e Covid-19 (quando sarà possibile), maggiore disponibilità di posti letto semintensivi ed intensivi con elasticità di espansione, potenziamento dei dipartimenti di prevenzione con nuovo personale e modalità operative flessibili, potenziamento dell’assistenza domiciliare, potenziamento delle strutture scolastiche in termini di edifici, servizi, attrezzature digitali e così via. In questo modo diventerebbe possibile ridurre sostanzialmente la massa delle misure di controllo generalizzate a favore di interventi mirati e modulabili nel tempo specifici per area geografica e situazione di popolazione. La guida a questi interventi dovrebbe essere la costante lettura dei dati epidemiologici che già si raccolgono localmente ed a livello nazionale. Rispetto ad altri messaggi istituzionali e tecnici quello di Donato Greco si caratterizza per la sua sistematicità e per la chiarezza che fa sull’orizzonte finale: con questa malattia dovremo “domani” convivere al pari di quello che abbiamo imparato a fare con altre malattie virali respiratorie. Senza interferenze drastiche sul modello di vita e sulle attività economiche.

 

Sulle misure di “oggi” Donato Greco non prende posizione, ma su questo e sulle future strategie di convivenza col Covid-19 ci  può venire in aiuto il modello del formaggio svizzero. Questo modello è stato usato da James Reason nel 2000 per rappresentare graficamente come si originano gli eventi avversi nell’ambito delle attività di gestione del rischio clinico. Reason ebbe in precedenza il modo di elaborare questo modello durante gli anni spesi come ricercatore psicologo all’Istituto di Medicina dell’Aviazione della Royal Air Force britannica e all’Istituto di Medicina Navale e Aerospaziale degli Stati Uniti. Reason così si esprime “ In un mondo ideale ciascuno strato difensivo sarebbe intatto. Ma nella realtà essi finiscono per somigliare a tante fette di formaggio svizzero, ognuna delle quali ha dei buchi. Ma a differenza di quanto avviene con le fette di formaggio questi buchi continuamente si aprono, si chiudono e   si spostano. La presenza di buchi nella singola fetta non si traduce di solito in un evento avverso. Che è invece quello che si verifica quando i buchi dei diversi strati si allineano permettendo che la traiettoria di un possibile incidente si trasformi da rischio in un evento dannoso”.

 

Come è stato anche ricordato ieri sul Corriere della Sera online, questo modello del formaggio svizzero è stato adattato dal virologo Ian M. Mackay alla lotta ai virus respiratori come il coronavirus. Nella versione 1.3 del suo modello le “fette” sono rappresentati dal  distanziamento fisico, dalla ventilazione, dalle maschere, dal lavaggio delle mani e pulizia delle superfici, da metodi rapidi e sensibili per  testare e rintracciare, dalle misure di isolamento e quarantena, dalla informazione e supporto economico da parte del governo e dai vaccini. Ogni fetta ha dei buchi, ma usate tutte assieme possono funzionare.

 

Nell’approccio proposto da Donato Greco alla convivenza col Covid-19 le fette sono molte di più perché includono anche altri tipi di misure come quelle per trattare a domicilio il maggior numero possibile di persone e la tutela proattiva dei soggetti maggiormente a rischio. Il modello del formaggio svizzero ci aiuta a capire che non c’è una singola misura in grado di contenere la diffusione della malattia e che più ne impariamo ad usare e meglio è. Questo da una parte ci preoccupa, perché sarebbe bello (ma impossibile come ci ricorda la grande Gianna) che un vaccino potesse risolvere tutto. Dall’altra ci stimola a ragionare e soprattutto operare perché tutte le fette del formaggio vengano al più presto e al meglio messe in campo. Non tutte le fette hanno la stessa presumibile efficacia (in termini di numero e dimensioni dei buchi) e non tutte hanno gli stessi costi di implementazione e lo stesso impatto sociale. Va notato che alcune che sono di specifica responsabilità delle istituzioni politiche e sanitarie (come la identificazione degli infetti, il tracciamento e la quarantena dei contatti e la gestione domiciliare dei casi clinicamente meno impegnativi) accusano in molte Regioni gravi ritardi e spingono verso misure dai costi sociali elevatissimi come le varie forme selettive e mild di lockdown. Oppure verso misure ad alto costo e scarsa logica clinico-organizzativa come le paventate riaperture delle rianimazioni in Fiera di MilanoCivitanova Marche.