di Lucio Luchetta

 

Presentazione del post (a cura di Claudio M. Maffei)

Con l’amico Lucio Luchetta, che abbiamo ospitato di recente nel nostro blog con un post sui piccoli ospedali, spesso ragioniamo sulla sanità delle aree interne, sanità in cui il ruolo delle strutture a tipo ospedale di comunità giocano un ruolo importante, anche in termini di qualità “percepita” del servizio dal punto di vista dei cittadini. Oggi Lucio torna sul tema con considerazioni di tipo economico, come le può fare un medico con grande esperienza di sanità pubblica e con una grande familiarità con i bisogni delle aree interne della Regione Marche.

 

La riconversione dei piccoli ospedali: qualche considerazione generale

Varie sono state le motivazioni che hanno spinto, negli ultimi anni, alla riconversione/chiusura delle piccole strutture ospedaliere. Sicuramente, l’applicazione del DM 70, di cui abbiamo già parlato, ha accelerato questo processo.

La motivazione principale deriva dalle evidenze che dimostrano come la concentrazione delle casistiche, la maggiore disponibilità di strutture diagnostiche e la migliore organizzazione dei professionisti producono una più elevata qualità e sicurezza delle cure per le patologie acute.

Allo stesso tempo, l’andamento demografico della popolazione ha prodotto l’esigenza di una risposta assistenziale che non corrisponde più alla precedente visione organizzativa delle strutture ospedaliere e della gestione del sistema sanitario. L’aumento della popolazione anziana e delle malattie croniche hanno determinato la necessità di un’assistenza continuativa, altrettanto importante anche se di minore intensità assistenziale, ed il più vicina possibile alla residenza dei pazienti. Quindi, ha determinato la necessità di maggiori cure sul territorio ed a domicilio.

Al contempo, è innegabile che un’altra motivazione ha avuto un ruolo altrettanto rilevante, se non maggiore nel causare la chiusura delle piccole strutture. Questa motivazione è consistita nella riduzione dei costi, la famosa “spending review”, come conseguenza:

  • della continua riduzione del finanziamento del sistema sanitario nazionale, come avvenuto negli ultimi decenni;
  • del blocco di nuove assunzioni e della riduzione del turnover del personale, con conseguente centralizzazione o soppressione di alcuni servizi.

In ogni caso, qualsiasi riorganizzazione dovrebbe avvenire dopo una valutazione del fabbisogno di salute di un determinato territorio guidata da una indagine epidemiologica, dalla incidenza di particolari patologie, dalle caratteristiche specifiche di quel territorio in termini di orografia e flussi turistici, dalla esistenza di assistenza territoriale efficace, dell’offerta di servizi di emergenza-urgenza efficaci e dalla esistenza di un servizio di trasporto efficiente. Inoltre, questo processo dovrebbe contestualmente essere accompagnato dalla attivazione/potenziamento di servizi sanitari alternativi per mantenere e non desertificare i territori con un inadeguato livello assistenziale.

Bisognerebbe considerare come prerequisiti indispensabili per il successo della riorganizzazione almeno due fattori:

  • la condivisione e la partecipazione delle comunità locali e delle loro istituzioni nel processo
  • l’attivazione di un efficace percorso di comunicazione su obiettivi e soluzioni rivolto a tutta la cittadinanza

Premesso tutto ciò, in questo articolo cerchiamo di discutere il tema della riorganizzazione delle strutture ospedaliere, e non solo, dal punto di vista economico. Dal momento che non è mio mestiere, ho cercato di raccogliere opinioni di economisti esperti. Per onestà intellettuale, ho preferito quegli economisti che pensano che il sistema sanitario non è solo un consumatore di risorse ma anche un possibile volano economico.

 

La ratio economica di una maggiore capillarità delle strutture sanitarie

Negli ultimi venti anni, si è perseguita una politica economica sanitaria improntata alla realizzazione di guadagni di efficienza e dei conseguenti risparmi di costo, per almeno due motivazioni. La prima consiste nell’aumentare il value for money dei servizi prestati, cioè la quantità e la qualità dei servizi erogati a parità di risorse impiegate. La seconda, più prosaica ma cogente, consiste nel rispetto dei vincoli di bilancio e nella riduzione della spesa pubblica. La realizzazione dei guadagni di efficienza si è conseguita anche con la concentrazione dei servizi sanitari, dato che sono caratterizzati da economie di scala, per cui i servizi prestati in strutture piccole sono strutturalmente più costosi di quelli prestati da strutture più grandi.

Anche senza porre in discussione il perseguimento degli obiettivi di efficienza e di riduzione della spesa, una corretta analisi delle politiche pubbliche deve andare oltre gli effetti immediati di tali politiche e considerare anche gli effetti di secondo livello e gli impatti finali. E’ quindi utile analizzare più in dettaglio gli effetti e gli impatti economici di questa scelta, in particolare per verificare che i risparmi di spesa pubblica non generino costi economici superiori agli stessi.

Anche la concentrazione dei servizi sanitari nelle strutture più grandi si inscrive nel generale processo di concentrazione di ricchezza, servizi e conoscenze nelle aree urbane. Negli ultimi decenni, le aree periferiche, interne, o comunque marginali sono andate incontro ad un processo apparentemente “naturale” di depauperamento di capitale fisico ed umano. Le conseguenze socioeconomiche di questo declino si leggono chiaramente nei risultati elettorali di tutti i paesi occidentali, dove le aree periferiche diventano serbatoi di voti per i partiti e i movimenti di protesta (la Lega e i Cinque Stelle in Italia, la Brexit nel Regno Unito, o Trump negli USA), mentre i partiti tradizionali si rintanano nelle aree urbane.

L’analisi degli effetti della razionalizzazione delle strutture sanitarie deve chiedersi in quale modo finisce per rafforzare gli effetti negativi di questa concentrazione spaziale di ricchezza e conoscenze. Da questa prospettiva, i presidi periferici costituiscono opportunità di lavoro di alta qualità in aree in cui è sempre più difficile trovare opportunità per giovani qualificati. Anche se lo stato non può più essere il “datore di lavoro di ultima istanza” e la politica sanitaria non può e non deve essere pianificata in modo da garantire posti di lavoro tout court, è necessario porsi la domanda se non si possa attuare una migliore distribuzione sul territorio della domanda di lavoro pubblico qualificato, evitando che solo le città offrano opportunità lavorative ai giovani più formati. Inoltre, la redistribuzione delle strutture sanitarie è capace di generare un circolo virtuoso di impatti economici, in quanto una distribuzione più omogenea di lavori qualificati sul territorio permette di sostenere indirettamente il mercato immobiliare, il terziario di base (per esempio,  il commercio e la ristorazione) e quello avanzato (per esempio, i servizi professionali) in queste aree. In questo senso, la spesa sanitaria può essere anche una leva per ridurre o arrestare il depauperamento delle aree marginali.

Tutto ciò va fatto con oculatezza, per evitare che i costi aggiuntivi che conseguono al mantenimento o alla riapertura dei servizi sanitari nelle aree periferiche diventino uno spreco. Ad esempio, è importante selezionare i servizi sanitari che presentano minori economie di scala, escludendo per esempio certi servizi di diagnostica in cui è necessario massimizzare l’uso di macchine molto costose, così come le specializzazioni, che per offrire un servizio di qualità necessitano di un’elevata massa critica di casi trattati. Allo stesso modo, occorre valutare quali servizi, tra quelli che possono essere serviti ad un sovracosto ragionevole in piccole strutture, sono più utili ad aree che presentano tendenze demografiche specifiche, come per esempio il maggiore tasso di invecchiamento della popolazione.

Allo stesso modo, occorre tenere presente i disagi che può comportare, per un professionista, il prestare servizio in aree periferiche. In questo senso, si potrà utilmente pianificare, fin dalla formazione universitaria, la domanda di lavoro in tali aree, sostenendola p.e. con quote di accessi alle lauree mediche o borse di studio vincolate alla prestazione di servizi sanitari per un certo numero di anni in una certa zona. Questo metodo, oltre a garantire una più omogenea distribuzione di professionisti nel territorio, permetterebbe anche l’accesso alle professioni mediche a giovani meritevoli ma senza le necessarie disponibilità economiche.

 

Qualche considerazione finale

In conclusione, è importante ripensare i fondamenti della politica sanitaria da un punto di vista economico per evitare un effetto Amazon. Amazon rappresenta di gran lunga la struttura commerciale più economica ed efficiente, grazie alle immense economie di scala che genera. Tuttavia, ha l’effetto secondario di svuotare i nostri centri storici e danneggiare un tessuto economico locale fatto di piccoli esercizi, tanto che poi la mano pubblica deve intervenire per sostenere gli stessi. Mentre Amazon è un fenomeno di mercato globale difficilmente controllabile e regolabile dallo stato, la politica sanitaria è ancora in larga parte controllata dall’autorità pubblica. Può essere dunque utile utilizzarla non per assecondare i fenomeni di concentrazione della ricchezza in atto, ma – anche – come strumento di redistribuzione delle opportunità.