Claudio Maria Maffei – Coordinatore Scientifico di Chronic-on

Marcello Bozzi – Segretario ANDPROSAN – Associata COSMED

 

Premessa

 

Quello dell’accumulo di pazienti in lista di attesa per un intervento chirurgico è un problema già segnalato nel numero del 27 maggio di Quotidiano Sanità (QS) scorso a commento di una indagine Nomisma. La pandemia ha, infatti, creato un “buco” nella produzione chirurgica delle strutture pubbliche come denunciato da più parti e come discusso nella prima puntata autunnale di Health Serie sempre per iniziativa di QS. E’ anche stato previsto allo scopo nel Decreto di agosto un incremento dedicato di  risorse come ricordato di recente dal Ministro in occasione del Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Il tema ci sembra meritevole di alcune riflessioni/proposte che adattiamo alla realtà marchigiana partendo da una  nostra recente lettera a QS.

 

La nostra ipotesi è che non basti una pur importante e iniezione di risorse nel sistema per dare una risposta adeguata sia in termini quantitativi che qualitativi al deficit di produzione chirurgica da parte delle strutture pubbliche, ma che serva anche un progetto complessivo regionale che valorizzi quella maggiore disponibilità di risorse.

 

Un possibile piano di riordino della rete delle chirurgie

 

La prima riflessione riguarda l’opportunità di una riprogrammazione e riorganizzazione complessiva dell’offerta di area chirurgica delle strutture pubbliche. Un possibile percorso metodologico (che qui viene solo abbozzato) potrebbe partire da una analisi della situazione esistente e quindi da:

 

  • una analisi della attuale rete degli ospedali delle Marche con riferimento alle indicazioni in termini di volumi e bacini di utenza del DM 70/2015 e quindi con una valutazione degli scostamenti rispetto alle indicazioni del DM (discipline in eccesso e ospedali con interventi “in difetto” per via dei volumi bassi);
  • una analisi delle variazioni introdotte a livello aziendale negli ultimi anni e dei provvedimenti conseguenti interessanti le aree chirurgiche ad esempio con l’unificazione di strutture complesse e la conseguente definizione delle linee operative da privilegiare nei vari punti del sistema all’interno delle diverse reti cliniche ove presenti;
  • una analisi delle caratterizzazioni e delle specificità presenti in ogni ambito/contesto operativo, comprensiva di una analisi degli orari di attività settimanale e delle risorse umane e professionali a disposizione;
  • una analisi dei flussi di mobilità passiva (molto rilevanti per la Regione Marche) per identificare le linee di produzioni carenti;
  • una analisi delle linee di produzione prevalenti nelle Case di Cura Private in modo da verificarne il grado di integrazione/concorrenza con le strutture pubbliche.

 

Su questa base si potrebbe:

 

  • identificare le strutture prevalentemente dedicate all’urgenza e quelle destinate all’attività ordinaria programmata e di Day Surgery;
  • caratterizzare in termini di linee operative prevalenti e caratterizzanti ciascun ospedale e all’interno di ognuno di questi ciascuna equipe;
  • prevedere èquipe “itineranti” al fine di favorire da una parte per le casistiche meno complesse una  risposta chirurgica “di prossimità” e dall’altra l’ottimale funzionamento degli Ospedali di riferimento a partire dalle Aziende Ospedaliere in cui va data priorità alle urgenze e all’alta complessità;
  • programmare il progressivo spostamento degli interventi di chirurgia minore verso strutture dedicate, in modo da garantire a tutta la rete chirurgica un utilizzo razionale delle risorse sia umane che tecnologiche e strutturali;
  • orientare i processi di gestione delle risorse umane delle Aziende a uno sviluppo e ad una manutenzione delle competenze chirurgiche previste per ciascun ospedale e ciascuna equipe;
  • programmare le concrete modalità di integrazione con le strutture private evitando forme di concorrenza negative per il sistema.

 

Una operatività più agile delle strutture pubbliche

 

La seconda riflessione riguarda l’opportunità di mettere dove e quando possibile in discussione quell’insieme di regole e di pratiche che rendono l’attività chirurgica delle strutture pubbliche “ingessata” nell’ambito di una serie di rigidità organizzative, a fronte della flessibilità organizzativa delle strutture private. A volte si tratta di vere e proprie ritualità normative e contrattuali che, se non modificate, favoriranno sempre più il transito al privato contrattualizzato dei professionisti pubblici. In particolare occorre procedere alla revisione di alcune rigidità organizzative previste nel DM 70. A differenza di quello che è previsto per le strutture private, il sistema pubblico, in una applicazione letterale del DM 70 (che poi magari in altri punti non si applica), fa gran parte della attività chirurgica in ospedali che debbono garantire anche le urgenze e che per questo dispongono di un insieme di discipline chirurgiche. Le “penalizzazioni” per le strutture pubbliche che ne conseguono riguardano sia il numero di chirurghi indispensabile per garantire la continuità clinico-assistenziale (guardie, reperibilità, ecc.) delle singole discipline, sia la gestione della loro efficienza operativa, spesso interessata da continui “salti seduta” per garantire le urgenze ed emergenze. L’organizzazione delle strutture private, sicuramente più “leggera”, spesso senza “guardie attive disciplinari”, con la garanzia della continuità clinico-assistenziale garantita da altre risorse interne trasversali, consente pur con equipe specialistiche di ridotte dimensioni una numerosità della casistica trattata superiore al sistema pubblico (senza entrare nel dettaglio della “pesatura” della complessità della casistica trattata nelle due tipologie di strutture, che comunque risente del fatto che quelle private non hanno quasi mai una attività rianimatoria a supporto). L’eventuale piano di riordino della rete chirurgica può essere l’occasione per trasferire alle strutture pubbliche un po’ della agilità delle strutture private.

 

Una grande attenzione delle Aziende ai professionisti

 

La terza riflessione riguarda la necessità di rendere “appetibile” la permanenza della componente clinica nelle strutture pubbliche applicando il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dell’area della dirigenza che prevede incarichi organizzativi ed incarichi professionali, con riconoscimenti di status e di ruolo e di valorizzazione economica.

 

Per concludere

 

Senza la rimessa in discussione delle ritualità e dei vincoli sopra richiamati e un serio impegno nella riorganizzazione nell’area chirurgica delle strutture pubbliche rischia di allungarsi non solo la lista di attesa per gli interventi ma anche quella dei professionisti pubblici in cerca di un lavoro più gratificante nel privato (che non va “demonizzato”, ma va considerato come fisiologico competitor da integrare e monitorare).

 

Procedere alle riorganizzazioni proposte, tenuto conto anche degli importanti stakeholder in gioco (orti professionali e campanili cittadini), non è facile come non è stato facile fino ad oggi. Ma un percorso come quello qui abbozzato può mettere in movimento quel percorso di analisi-proposta-decisione-verifica che dovrebbe caratterizzare tutte le azioni di politica sanitaria. Un percorso che ridà centralità all’utilizzo e all’analisi dei dati, centralità che si è andata negli ultimi anni progressivamente perdendo nella Regione Marche, e dovrebbe ridare una centralità anche al confronto costante con professionisti e cittadini. Un approccio di questo tipo potrebbe trovare una sua possibile sperimentazione in un approccio organico di sistema alla riduzione dei tempi di attesa per gli interventi chirurgici.