di Lucio Luchetta, 30 novembre 2020

Da diversi giorni, in seguito ai nuovi indirizzi programmatori della nuova amministrazione regionale da poco insediata, si è aperto un vivace dibattito sulla stampa e sui social sul tema della riorganizzazione ospedaliera, tra favorevoli o contrari ad ospedali unici o nuovi ospedali.

Questa ripresa del dibattito ci fornisce l’occasione per riproporre alcune riflessioni su questo tema. Per ragioni di semplicità e di praticità contestualizzerò il mio contributo su uno specifico territorio, che non poteva non coincidere con quello in cui vivo: la Provincia di Pesaro e Urbino.

La Provincia di Pesaro e Urbino ha una popolazione complessiva di 357.137 abitanti distribuiti in 61 Comuni, su una superficie con estensione di 2.604 km2. I Comuni con maggior popolazione sono Pesaro, con poco meno di 100.000 abitanti e Fano, con circa 60.000 abitanti. Tutti gli altri comuni sono di piccole dimensioni. Ne elenchiamo alcuni a titolo esemplificativo: medi comuni come Vallefoglia e Urbino (circa 15.000 abitanti), medio-piccoli come Cagli (8.366 abitanti), piccoli o piccolissimi come Peglio (659 abitanti) e Frontino (288 abitanti).[1] Geograficamente, il territorio della Provincia è caratterizzato da una conformazione “a pettine” con tre valli disegnate dai fiumi principali che dagli Appennini scendono al mare. Dal punto di vista demografico si assiste ad un progressivo invecchiamento della popolazione, con un indice di vecchiaia di 191,6 (178,4 in Italia)[2] e con il 24,4% di popolazione con età superiore a 65 anni (23,2% in Italia).[3]

La precedente amministrazione regionale aveva proposto una scelta di razionalizzazione della rete ospedaliera, programmando la concentrazione dell’attività per acuti in strutture di nuova

costruzione. Mentre questa è stata solo una scelta programmatoria, i piccoli ospedali, cioè gli ex poli ospedalieri, sono stati immediatamente trasformati in ospedali di comunità, senza contestualmente riuscire ad assicurare i servizi essenziali con risposte organizzative alternative e, soprattutto, senza condividere le scelte con i territori.

La motivazione principale di queste scelte è conseguente alle evidenze che la concentrazione delle casistiche, la maggiore disponibilità di strutture diagnostiche e la migliore organizzazione dei professionisti producono una più elevata qualità e sicurezza delle cure per le patologie acute.  Inoltre, il rispetto dei vincoli economici, la “spending review”, ha spinto a pensare che la realizzazione dei guadagni di efficienza si sarebbe conseguita anche con la concentrazione dei servizi sanitari, con conseguenti economie di scala. Poi la spinta definitiva è arrivata dalla emanazione del Decreto Ministeriale n.70/2015 che ha stabilito gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera. Questo D.M. “…non va utilizzato come precetto (regola di governo autorevole e tassativa), ma come utile riferimento programmatorio per garantire il massimo di razionalità alla rete ospedaliera liberando risorse per il territorio…”.[4]

L’organizzazione attuale è la seguente:

  • ospedali di Pesaro e Fano, riuniti nell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord (AORMN)
  • presidio ospedaliero unificato dell’Area Vasta 1, con le due strutture di Urbino e Pergola
  • ospedali di comunità di Cagli, Fossombrone e Sassocorvaro: la struttura di Cagli è in parte utilizzata da privato convenzionato per attività di riabilitazione e lungodegenza e quella di Sassocorvaro è quasi totalmente gestita da una casa di cura privata con attività prevalente di tipo chirurgico.

Dal punto di vista strutturale, abbiamo a disposizione ospedali di vetusta costruzione, che hanno richiesto, e continuano a richiedere, grandi investimenti economici per manutenerli e adeguarli, alle nuove norme di sicurezza. Vi è quindi una sicura necessità di avere strutture rispondenti ai canoni moderni di edilizia ospedaliera. Basti vedere come la recente emergenza sanitaria ha messo in evidenza la difficoltà delle strutture sanitarie attuali ad essere flessibili e ad adattarsi alle esigenze temporanee, seppur critiche e importanti. La qualità e l’efficienza di un ospedale dipendono sicuramente, e prioritariamente, dal livello di qualità degli operatori sanitari. Ma dipendono anche dalla qualità e dalla funzionalità della struttura ospedaliera; inoltre lavorare in una struttura moderna e funzionale può essere anche motivo di attrazione per i professionisti.

L’ospedale costituisce un elemento fondamentale nella definizione del tessuto di un territorio ed è spesso l’impresa più grande nella comunità nella quale è inserito; inoltre è, per definizione, il luogo della tecnologia avanzata. Anche per questi motivi suscita tanta attenzione. Si è passati dal costruire ospedali con struttura a padiglioni (che cominciarono a diffondersi nel ‘700), al monoblocco, poi al poliblocco ed alla piastra-torre[5]. Inoltre, in questi ultimi anni sono cambiati sostanzialmente anche i criteri organizzativi ospedalieri. Basta pensare solo all’assistenza per intensità di cura: un’organizzazione non più articolata, come da tradizione, in Reparti o Unità operative in base alla

patologia e alla disciplina medica, ma in aree omogenee, che ospitano i pazienti in base alla gravità del caso clinico e del livello di complessità assistenziale.

Ora che la nuova amministrazione regionale sta rivedendo le scelte precedenti, si è aperto un largo dibattito che ha riportato di nuovo tutta l’attenzione sugli ospedali.

Nonostante che da tempo e da varie parti politiche si dica che verrà modificato, il D.M. 70 tuttora resta valido e dunque dobbiamo partire da quanto vi è previsto per la classificazione delle strutture ospedaliere:

“…2.2  I presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti…

2.3       I presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti….

2.4       I presidi ospedalieri di II livello, con bacino di utenza compreso tra 600.000 e 1200.000 abitanti….

Da questa classificazione devono discendere le indicazioni generali per la definizione di numero e tipologia delle strutture ospedaliere di questa Provincia ed per la qualificazione dell’AORM. Decidere se può essere un presidio di II livello in quanto “…I presidi ospedalieri di II livello sono istituzionalmente riferibili alle Aziende ospedaliere…”[6], anche se non ha il requisito del bacino di utenza (…compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti…). Inoltre, il vincolo del bacino di utenza viene ripetuto in varie specialità previste nel presidio ospedaliero di II livello, come ad esempio la chirurgia toracica (bacino di utenza compreso tra 800.000 e 1.500.000 abitanti) o la chirurgia maxillo-facciale (1.000.000-2.000.000).

La proposta precedente consisteva nella costruzione di un ospedale per acuti che accorpasse le due strutture di Pesaro e Fano: l’ospedale unico Marche Nord. La denominazione “unico” ha fatto subito nascere resistenze dal momento che si poteva pensare che le risorse necessarie dovevano essere recuperate anche dal ridimensionamento degli ospedali periferici. Risolto il problema: è bastato cambiare nome da “unico” a “nuovo”.

Ma come dovrebbe essere questo nuovo ospedale, chiamiamolo “principale”? Dovrebbe rappresentare il riferimento, l’hub, per le patologie acute tradizionali e per quelle delle specialità a più alta incidenza epidemiologica del territorio. Ma, contemporaneamente, dovrebbe essere il riferimento di una rete di strutture, ognuna con un proprio ruolo definito, diffuse nel territorio: cioè l’organizzazione su più livelli di complessità. Senza questa rete, l’ospedale principale non assumerà mai completamente il ruolo per cui viene progettato, perché verrebbe troppo impegnato in attività di basso livello assistenziale. Ma nello stesso tempo, le strutture periferiche, senza un ospedale principale, non potranno mai raggiungere una loro specifica efficacia tale da assicurare la propria funzione nel tempo.

Inoltre, la necessità di questa rete diffusa discende anche dall’andamento demografico della popolazione. Questo andamento ha prodotto l’esigenza di una risposta assistenziale che non può

venire dalla precedente visione organizzativa delle strutture ospedaliere e della gestione generale del sistema sanitario. L’aumento della popolazione anziana e delle malattie croniche ha determinato la necessità di assistenza continuativa, altrettanto importante anche se di minore intensità assistenziale, di assistenza il più prossimale possibile alla residenza dei pazienti. Quindi, ha determinato la necessità di maggiori cure sul territorio ed a domicilio. Siamo proprio sicuri che costruire l’ospedale principale debba per forza comportare la desertificazione dei servizi sanitari nelle periferie? E siamo altrettanto sicuri che per ridare nelle aree interne i servizi sanitari essenziali è necessario bloccare la costruzione di un nuovo ospedale principale? Non vorrei che ancora una volta questo dibattito venga trasformato in una contrapposizione tra costa ed entroterra: se fosse ancora così, già sappiamo chi saranno i “vincitori”.

Ma è proprio impossibile pensare che non si possa progettare un percorso che raggiunga ambedue gli obiettivi? L’ospedale principale della Provincia potrà nascere dall’accorpamento effettivo delle funzioni delle due strutture di Pesaro e Fano, data la minima distanza chilometrica esistente tra le due città, e così si riuscirà ad ulteriormente qualificare la risposta ospedaliera della nostra Provincia. Dovrà servire anche ad arginare i grandi volumi di mobilità passiva che caratterizzano i territori di confine, come il nostro. Parlare della sede dove collocare il nuovo ospedale ci porterebbe troppo lontano. Certo, non è irragionevole pensare che dovrebbe essere collocato nella posizione più baricentrica e più accessibile per tutto il territorio. Oppu.re, non è irragionevole considerare che il luogo migliore per costruire un nuovo ospedale di medie dimensioni, ma di grandi dimensioni per la nostra realtà, non possa essere all’interno di una città o su una collina. Ancora più lontano ci porterebbe affrontare il discorso di possibili analisi costi-benefici, tecnica che in sanità richiede maggiore attenzione soprattutto sul versante della valutazione dei benefici. Questa metodica quando è applicata su processi poco complessi, tipo scelta di un esame diagnostico o di un trattamento terapeutico (farmacoeconomia), risulta di più semplice applicazione. Quando la vogliamo utilizzare per processi più complessi, come per rispondere alla domanda se un ospedale unico sia più performante o meno rispetto a due ospedali separati, comporta inevitabilmente un certo grado di incertezza e soggettività. Potremmo parlare delle modalità di finanziamento: fondi disponibili, mutuo o project financing. Ma lascio queste valutazioni ad esperti, purché liberi da preconcetti ideologici. Infine, non dimentichiamoci del problema della grave carenza di operatori sanitari: facciamo una valutazione preventiva della quantità e della disponibilità delle figure professionali che servono per il funzionamento della rete e del tipo di ospedale/struttura che si intende mantenere o sviluppare. Non rischiamo di vedere la nostra programmazione fallire per mancanza di personale.

Nonostante le innumerevoli dichiarazioni sull’intenzione, finalmente, di valorizzare l’assistenza territoriale, ancora più enfatizzate dalle conseguenze di questa grave pandemia, alla fine siamo sempre a continuare a parlare di ospedale come unica priorità qualificante di un sistema sanitario.

Mi pento di quanto scritto e mi chiedo: quando ricominciamo, o meglio cominciamo, a parlare e riorganizzare l’assistenza territoriale, le cure prossimali, l’approccio alla cronicità e l’assistenza residenziale per gli anziani?

 

[1] Dati ISTAT, aggiornati al 31 dicembre 2019.

[2] L’indice di vecchiaia è il rapporto tra la popolazione anziana (65 anni e oltre) e la popolazione più giovane (0-14 anni); valori superiori a 100 indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai giovanissimi.

[3] Dati ISTAT, anno 2020

[4] Da “Il DM 70/2015 (confidenzialmente Decreto Balduzzi) come opportunità e non come precetto…”, C.M.Maffei, 4 maggio 2029, Blog Marche Sanità)

[5] Cioè strutture dove la zona delle degenze viene collocata nella parte della struttura a forte sviluppo verticale, mentre gli spazi destinati a servizi occupano la parte basamentale (piastra) dell’intera struttura ospedaliera.

[6] D.M. 70: “..2.4  I presidi ospedalieri di II livello, con bacino di utenza compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, sono strutture dotate di DEA di II livello. Tali presidi sono istituzionalmente riferibili alle Aziende ospedaliere, alle Aziende ospedaliero universitarie, a taluni Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) e a Presidi di grandi dimensioni della Azienda sanitaria locale (ASL)…

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