La classifica delle sanità regionali: qual è la posizione delle Marche? Un appunto buono anche per il nuovo Assessore

di Claudio M. Maffei, 15 ottobre 2020

È stata presentato questi giorni l’ultimo Rapporto 2020 del CREA (Centro per la

Ricerca Economica Applicata) Sanità con la valutazione comparativa delle performance regionali in sanità. Un lavoro molto ricco di spunti che presenta alcune criticità che cercherò qui di analizzare e ci ricorda quale dovrebbe essere il primo passo del nuovo Assessore: rendersi conto dello stato della sanità regionale. A dare una mano a lui e al suo staff (a proposito: quale sarà?) ci sono anche alcuni sistemi di indicatori, tra cui quello del CREA,  che si occupano di monitorare la performance in sanità delle varie Regioni italiane. Se gli andasse di dargli una occhiata o di fargliela dare qui gli diamo un po’ di suggerimenti. Usiamo come punto di partenza per questo viaggio nei “voti” della sanità marchigiana nelle diverse “pagelle” il già citato rapporto CREA che in fondo dà un giudizio più che lusinghiero della sanità marchigiana  collocandola al sesto posto tra le Regioni e Province italiane.

 

L’obiettivo molto ambizioso del Rapporto CREA è quello di “fornire un contributo scientifico alla definizione delle politiche sanitarie, fornendo una valutazione delle opportunità che, a livello regionale, i cittadini hanno di tutelare la propria salute”, ma inevitabilmente la lettura che se ne fa privilegia la dimensione della classifica e quindi la verifica della posizione nella stessa delle varie Regioni. Del resto la metodologia adottata sia nella analisi dei dati che nella loro rappresentazione grafica privilegia proprio questa dimensione di “classifica” o di “pagella” con la identificazione prima di punteggi sintetici per ciascuna Regione e poi di rappresentazione degli stessi in ordine decrescente. Rimando ad una lettura completa ed attenta del Rapporto per una valutazione più analitica dei suoi molti e qualificati spunti e mi limito qui a cercare di verificare la coerenza della posizione in classifica che il CREA attribuisce alle Marche.

 

Ho scelto tre riferimenti per questa valutazione di coerenza: la coerenza rispetto alla percezione che hanno della qualità del Servizio Sanitario Regionale (SSR) i cittadini; la coerenza rispetto alle indicazioni di altri sistemi di valutazione della performance; la coerenza con l’insieme di informazioni desumibili da altre fonti.

 

Per quanto riguarda la prima dimensione di coerenza (qualità percepita del SSR) alle recentissime elezioni regionali il centro-sinistra ha perso dopo decenni di governo anche a causa di una gestione criticatissima della sanità, provenienti anche dall’interno del partito più rappresentativo della Giunta. Non a caso davanti alle Marche nella classifica CREA ci sono invece tre Regioni in cui è avvenuto l’opposto: la Giunta che ha governato è stata confermata.

 

Per quanto riguarda la coerenza con gli altri sistemi di valutazione delle performance la prima incoerenza c’è con la classifica CREA del precedente Rapporto CREA del 2019 in cui la sanità delle Marche era al dodicesimo posto. Ma quel sesto posto è incoerente anche con la classifica che emerge dalla ultima griglia LEA disponibile del 2018, classifica “ufficiale del Ministero in cui le Marche sono al nono posto (classifica in cui mancano le due Province di Bolzano e Trento ai primi due posti nella classifica CREA).  Ma c’è anche incoerenza anche con le valutazioni del Sant’Anna di Pisa sui dati 2019 (gli ultimi disponibili) che per le Marche e la Toscana producono “bersagli” molto diversi e molto migliori per la Toscana che invece nella classifica 2020 CREA ha un punteggio molto simile a quello delle Marche. E infine c’è incoerenza con le risultanze dell’ultimo Rapporto Meridiano Sanità 2019 dello Studio Ambrosetti in cui le Marche sono al dodicesimo posto nell’indice di “Mantenimento dello Stato di Salute”.

 

Per quanto riguarda  infine la coerenza con le altre fonti disponibili mi limito ad accennare a quattro dei  tanti fenomeni totalmente inesplorati dal modello CREA che se analizzati identificano forti e significative criticità della sanità marchigiana: la salute mentale, la spesa per la prevenzione, i saldi di mobilità e i tempi di attesa al Pronto Soccorso. Per la salute mentale lo stesso Ministero documenta nei suoi Rapporti Annuali Salute Mentale (l’ultimo è il Rapporto 2018  cui si aggiungono le Schede regionali) forti criticità nei servizi di salute delle Marche. Per la prevenzione dal già citato ultimo rapporto Meridiano Sanità  la percentuale della spesa sanitaria regionale dedicata alla prevenzione è solo del 3,5% (terz'ultima Regione in Italia). Quanto alla mobilità sanitaria basta guardare il Report GIMBE 2018 con gli ultimi dati disponibili in cui si documenta che le Marche sono la Regione con la nona spesa pro-capite più alta per mobilità passiva. Per i tempi di attesa al Pronto Soccorso dal Report coi dati 2019 del Sant’Anna  di Pisa emerge che tra le 10 realtà regionali o provinciali messe a confronto per la percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti le  Marche con il 47,68% sono all’ultimo con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98% e per la percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora le Marche con il 54,26% sono all’ultimo posto con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Che valutazione dare allora alla sanità marchigiana e che indicazioni trarre da questi rapporti per l’azione della nuova Giunta in tema di sanità? La valutazione è che la sanità marchigiana non è tra le migliori d’Italia e che ha notevoli margini di miglioramento. Le indicazioni sono che occorre subito rimettere in piedi una funzione di intelligence (parlo anche al nuovo Assessore tenendo conto del suo passato in Polizia)  che identifichi subito le criticità su cui lavorare. I professionisti sono pronti e i cittadini se lo aspettano. Adesso alla politica che ha vinto le elezioni compete di fare le sue prime mosse nel governo della nostra sanità. Noi vigileremo perché sappiamo che le criticità sono tante e adesso non è più tempo di slogan elettorali. Adesso il gioco si fa davvero duro…


Un nostro regalo al nuovo Assessore alla Sanità: tutto quello che dovrebbe sapere sul DM 70 (che purtroppo non è poco)

di Claudio M. Maffei, 13 ottobre 2020

Premessa

Sta per essere nominato il nuovo Assessore alla Sanità della Regione Marche. Chiunque sarà è presumibile che orienterà la sanità regionale a mantenere quanto più possibile diffusa la rete  ospedaliera il che ne farebbe “oggettivamente” un potenziale nemico del territorio. Tanto bisogna averlo chiaro in testa: più ospedale uguale meno territorio e quindi più ospedale meno prevenzione e meno assistenza domiciliare. A meno di non fare miracoli, ma qua sono difficili le cose normali, figuriamoci i miracoli.

Può valere la pena di prepararsi alla nuova stagione della sanità regionale avendo chiaro lo stato della nostra rete ospedaliera che sarà il primo vero terreno di confronto tra la nuova Giunta e la rete dei servizi della Regione. Per prepararci tocca studiare perché la sanità è complessa e le prime dichiarazioni di Saltamartini (che rimettono  in discussione gli ospedali unici) vanno bene per la campagna elettorale, ma per il governo della sanità regionale non solo non bastano, ma rischiano di portare subito nella strada sbagliata.

E allora studiamo cosa dice il DM 70 del 2015 che mette(va) le basi delle reti ospedaliere regionali e studiamo lo stato della applicazione del DM 70 nella Regione Marche.  Poi facciamo qualche considerazione. Il tutto lo regaliamo al nuovo Assessore.

 

DM 70/2015: lo spirito

Il DM 70/2015 è frutto del lavoro avviato nel 2012 dall’allora ministro Renato Balduzzi assieme all’AGENAS e al suo direttore, pure di allora, Fulvio Moirano. Le paternità degli atti sono spesso importanti: il ministro era (ed è) persona molto competente in amministrazione sanitaria (è stato ai suoi tempi uno dei consulenti della ministra Bindi) e Moirano era (è) tecnico con grande esperienza Aziendale,  regionale e nazionale. Nella mia interpretazione il DM 70 va letto e andrebbe applicato con questo quadro concettuale di riferimento:

  1. le reti ospedaliere sono ipertrofiche e spesso anche disperse con un duplice effetto: sottrazione di risorse al territorio e bassa qualità per la diluizione delle casistiche (in quegli stessi anni in cui nasce l’idea del DM comincia a consolidarsi la consapevolezza dell’importanza del rapporto volumi di attività/esiti);
  2. per forzare le Regioni ad adottare politiche per la razionalizzazione della rete ospedaliera si introducono nel DM vincoli di diversa natura: numero di posti letto ogni 1000 abitanti, bacini di utenza predefiniti per le diverse discipline (con un range), definizione di tre tipologie di ospedali pubblici (di base, di primo livello e di secondo livello), definizione di un numero di posti letto minimi per le strutture, volumi minimi di attività per una serie di condizioni/interventi;
  3. la riduzione nel numero di posti letto per acuti e nel numero di strutture ospedaliere deve essere sostenuta da una parte da una efficiente rete dell’emergenza-urgenza (che rassicuri le realtà locali private dei loro piccoli ospedali storici e degli  annessi punti di primo intervento) e dall’altra da un potenziamento di tutti i servizi territoriali a partire dalle strutture a tipo ospedali di  comunità ( dotati di posti letto delle cosiddette cure intermedie) fino ai servizi residenziali e a quelli domiciliari;
  4. la assistenza ospedaliera va erogata con una attenzione organizzata ai problemi di sicurezza e qualità delle cure e alla continuità ospedale/territorio;
  5. gli ospedali devono funzionare  a rete e le reti da attivare prioritariamente sono quelle tempo-dipendenti delle emergenze cardiologiche, del trauma grave  e dell’ictus;
  6. la rete dell’emergenza-urgenza deve essere programmata facendo riferimento ad una serie di criteri per il suo dimensionamento sia come centrali operative che come mezzi di soccorso avanzato.

In sostanza, il DM 70 va visto come un insieme organico di interventi strutturali, organizzativi e culturali che vanno in tre direzioni: razionalizzazione della  rete ospedaliera e dell’emergenza, potenziamento dei servizi territoriali e miglioramento della qualità e sicurezza delle cure. Ogni Regione dovrebbe perseguire in modo organico questi tre obiettivi mettendoli in fase tra loro attraverso, certo, una serie di atti, ma anche con azioni verificate attraverso un sistema informativo che consenta il monitoraggio del loro impatto.

L’Allegato 1 al DM 70/2015 declina nel dettaglio gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza ospedaliera da utilizzare da parte delle Regioni per il percorso di trasferimento sul campo del percorso sopraindicato.

 

DM 70/2015: la lettera

Detto dunque che lo spirito del DM 70/2015 è quello di spingere davvero le Regioni a investire sui servizi territoriali attraverso una razionalizzazione anche forzata delle reti ospedaliere e dell’emergenza, vediamo anche la lettera delle sue disposizioni e cioè quello che le Regioni debbono fare per la sua applicazione. Quello che segue è un estratto  a tipo Selezione dal Reader's Digest dei riferimenti dati dal Decreto Balduzzi.

Per i posti letto viene dato come riferimento alle Regioni un limite di 3 posti letto per acuti ogni mille abitanti e di 0,7 per la post-acuzie (e quindi la lungodegenza e la riabilitazione più quelle attività che pur non essendo classificate come ospedaliere hanno una tariffa superiore ad un certo valore per giornata di degenza).

Per gli ospedali  vengono definiti bacini di utenza diversi a seconda del tipo di ospedale (saltiamo qui il discorso degli ospedali specializzati e di quelli delle aree disagiate che meritano una trattazione a parte):

  1. da 600.000 a 1.200.000 abitanti per gli ospedali di secondo livello (tra cui le Aziende Ospedaliere);
  2. da 150.000 a 300.000 per gli ospedali di primo livello;
  3. da 80.000 a 150.000 per gli ospedali di base.

Per le discipline c’è un doppio riferimento:

  • il tipo di ospedale: ogni ospedale (di base, di primo o di secondo livello) ha un repertorio “minimo” di discipline:
  • il bacino di utenza: varia con un minimo e massimo di abitanti diverso per ciascuna disciplina (a titolo di esempio per la cardiologia va da 150.000 a 300.000 abitanti).

Per i volumi di attività ci sono dei valori soglia per una serie di attività al di sotto dei quali quella attività non può essere effettuata. Il più noto di questi limiti è rappresentato dal numero dei parti per i quali si rimanda ad un Accordo Stato Regioni del 16 dicembre 2010. Secondo il DM 70 la riorganizzazione della rete ospedaliera dovrebbe poi garantire l’adeguato funzionamento di alcune reti specifiche per disciplina o attività. In particolare il Decreto fornisce riferimenti per le tre reti tempo-dipendenti del trauma grave, dell’ictus e delle emergenze cardiologiche.

 

La applicazione del Decreto Balduzzi alla rete ospedaliera della regione Marche: la DGR 1554/2018

La DGR 1554/2018 è stata il frutto di un lavoro meritorio di declinazione delle modalità con cui la Regione ha applicato il DM 70/2015 e riproduce (ovviamente a mio personale parere) pregi e limiti dell’allora modalità di governo (tecnico, ma inevitabilmente anche politico) della sanità regionale.

Cominciamo dai pregi:

  1. su ogni punto della parte dispositiva del DM 70/2015 sono stati prodotti con abbondanza e completezza  delibere regionali e la ricostruzione degli atti viene fatta nella DGR in modo completo e sistematico;
  2. viene sviluppato in alcuni passaggi lo stato dell’arte su problematiche specifiche importanti come ad esempio il nuovo Salesi e il nuovo INRCA.

E adesso i limiti:

  1. mancano i dati necessari ad una valutazione di merito prima e di impatto poi sulle misure già adottate (permane la forte carenza del supporto informativo alle attività di programmazione);
  2. vi sono alcune  sviste(valutazione ancora una volta personale) in alcuni passaggi programmatori importanti come quelli riguardanti i posti letto e la classificazione delle strutture ospedaliere;
  3. si documenta un eccesso di ospedali e di unità operative e si rimanda per gli ulteriori adeguamenti al DM 70/2015 ad un nuovo Piano, quello approvato ad inizio dell’anno che poi nella realtà non se ne è occupato.

Valutazione generale complessiva della delibera:

  1. si conferma un orientamento della Regione a una sorta di programmazione sotto dettatura(del livello centrale) basata su singoli atti il cui complessivo impatto sul sistema dei servizi e sulla salute non viene valutato. Difetto che si traduce in atti che evocano cambiamenti importanti di tipo culturale ed organizzativo che spesso si fermano a livello di dichiarazione di principio (si dovrebbe fare così, faremo così). Reti cliniche e PDTA  sono il campo è maggiore il rischio di  una sorta di sanità di carta;
  2. manca una visione d’assieme che tenga integrati i due percorsi della razionalizzazione delle reti ospedaliere e dell’emergenza e dello sviluppo della sanità territoriale.

 

Ma il DM 70 non andrebbe rivisto?

Che il DM 70 non piaccia alla politica lo si sa da tempo. Basti pensare alla sua scarsa applicazione che ha portato anche alla costituzione di  una apposito Tavolo ministeriale di Monitoraggio ai sensi di una Intesa Stato-Regioni del 24 luglio 2015.

Poi è arrivato il Covid-19 che ha fatto in molte realtà “resuscitare” la ipotesi di una riapertura dei piccoli ospedali(laddove la chiusura o riconversione sia avvenuta) vista la ridotta capacità della rete ospedaliera di molte Regioni a far fronte al picco epidemico. La  stessa circolare ministeriale sulla riorganizzazione della rete  ospedaliera  in applicazione del Decreto Rilancio di maggio non nomina mai il DM 70. Il che non è segnale, per quanto indiretto, da poco.

Ma cos’ha che non piace alla politica del DM 70? Per quel che si riesce a capire è che “taglierebbe ” troppo, troppi ospedali e troppi posti letto. Quel che la politica non dice (perché forse non lo sa) è che il DM 70 applicato per intero aumenta la razionalità, la efficienza e la presumibile efficacia e sicurezza della assistenza ospedaliera e consente un più razionale utilizzo delle risorse specie umane da reinvestire nel potenziamento dei servizi territoriali. Se invece, come è avvenuto in molte Regioni, alla trasformazione dei piccoli ospedali non si accompagna una crescita dei servizi territoriali  la logica conseguenza sarà la spinta a richiedere di restituire “ciò che è stato tolto”.

Purtroppo se abbastanza spesso i piccoli ospedali sono stati trasformati, a non essere toccati sono stati gli ospedali di piccole-medie dimensioni generatori di sicure diseconomie che nelle Marche si traducono ad esempio in almeno due-tre ospedali di primo livello di troppo. E quindi di due-tre cardiologie, terapie intensive e medicine d’urgenza di troppo, per rimanere ad alcune delle discipline più “critiche”. Quindi del DM 70 andrebbe prima verificata criticamente l’applicazione e poi fatto un ragionamento sulle modifiche da apportare. A meno che alcune Regioni non vogliano un “tana libera tutti” che farebbe riarretrare ancora di più la qualità dell’assistenza  territoriale che tutti dicono di voler potenziare.

Il DM 70 è vecchio come impostazione di quasi 10 anni e quindi va certamente rivisto, ma in modo selettivo salvandone l’impostazione generale che ancora regge e soprattutto usandolo come strumento  di riorientamento delle risorse verso il territorio e non come lama con cui tagliare servizi poi non sostituiti.

Il DM 70 va innanzitutto rivisto  per togliere privilegi non più giustificati al privato. Infatti, da una parte tutte le strutture pubbliche o sono ospedali di base, oppure ospedali di primo o di secondo livello oppure vengono riconvertiti, a meno di non diventare in pochi casi limitati ospedali di area particolarmente disagiata. In tutti i casi gli ospedali pubblici debbono svolgere una attività in urgenza con una funzione di Pronto Soccorso.

Dall’altra parte alle Case di Cura per sopravvivere basta e bastava  poco, pochissimo: alle Case di Cura per essere accreditate basta avere almeno  40 posti letto per acuti e far parte di una Rete d’Impresa che le riunisca fino a raggiungere il numero di almeno 80 posti letto. Poi di fatto non sono quasi coinvolte nell’emergenza-urgenza, ma sono col linguaggio del DM 70 “strutture con compiti complementari e di integrazione all’interno della rete ospedaliera”. Il che consente loro di scegliersi la fetta di mercato più conveniente di fatto facendo concorrenza alle strutture pubbliche nelle stesse discipline .

Vogliamo parlare dell’ortopedia? Non è il caso di rivedere questi assurdi privilegi, tanto più assurdi alla luce dell’esperienza Covid? Per rivederli bisogna da una parte lasciare anche  al pubblico in situazioni definite la possibilità di avere ospedali coinvolti nella sola attività programmata e dall’altra porre vincoli molto più severi all’accreditamento delle Case di Cura Private innalzando il numero minimo di posti letto per struttura e prevedendo un loro maggior coinvolgimento sia nell’area dell’urgenza che della acuzie internistica e geriatrica.

Altro punto rivedibile nel DM 70 è la struttura troppo rigida come elenco di discipline previste per ciascuna tipologia  di ospedale. Ne risulta, ad esempio, qualche ortopedia ed urologia di troppo specie se si continua a lasciare la briglia sciolta al privato.

Ed è indispensabile immettere nel “nuovo” DM 70 la logica della organizzazione dipartimentale,  per intensità di cure, e quella delle reti cliniche, da non limitare a quelle tempo-dipendenti. Fissare alcuni riferimenti cogenti su questi due punti (intensità di cure e reti cliniche) è sicuramente necessario per evitare che si continuino, ad esempio, a chiamare reti aggregazioni generiche di reparti della stessa disciplina.

Conclusione finale

Il DM 70 con le opportune correzioni deve cambiare la politica e non viceversa, com’è invece nelle intenzioni di vari Presidenti delle Regioni. Forse anche il suo Assessore?


I "piccoli" presidi ospedalieri delle aree interne: un appunto per riflettere e correggere il tiro

Di Lucio Luchetta, 14 settembre 2020

Presentazione dell’autore e del post (a cura di Claudio M. Maffei)

Lucio Luchetta è un collega medico in pensione come me. Da sempre appassionato di sanità pubblica, al cui interno ha lavorato con incarichi dirigenziali importanti,  segue con particolare attenzione la problematica delle cosiddette aree interne da lui vissute “da dentro” da cittadino oltre che come professionista. Mi è sembrato utile dare circolazione ad un suo appunto sul tema dei presidi ospedalieri che dovrebbero dare una risposta a chi vive in aree, quelle interne, tanto belle da visitare quanto difficili da vivere per la carenza di servizi, specie quelli sanitari. E adesso la parola a lui.

 

I "piccoli" presidi ospedalieri nella normativa: inquadramento generale

Il DECRETO DEL MINISTERO DELLA SALUTE n. 70 del 2 aprile 2015, che ha come oggetto “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, ha sicuramente introdotto indirizzi aggiornati ed appropriati che hanno guidato la programmazione regionale nella riorganizzazione delle proprie reti ospedaliere per acuti. Ma in questi anni di applicazione è emerso, in maniera diffusa, come questi criteri abbiano creato ulteriori carenze assistenziali proprio in quei territori che storicamente risultavano penalizzati nei confronti dei servizi essenziali, generando un livello di assistenza sanitaria non uniforme in tutto il territorio nazionale. Per queste motivazioni si ritiene di poter proporre alcune modifiche di questo decreto per superare questa criticità.

Parliamo dei territori delle aree interne e montane. Come è noto le aree interne e quelle montane sono due realtà che non coincidono geograficamente e che sono definiti da due concetti diversi. Per le aree interne il riferimento geografico è prevalentemente secondario perché, più che la posizione fisica, conta la situazione di svantaggio, di parziale privazione di diritti essenziali e di limitate possibilità di sviluppo. In particolare, queste aree sono distanti di centri di offerta dei servizi essenziali: sanità, istruzione e mobilità.

Per aree montane si definiscono gli ambienti in cui le caratteristiche demografiche e socioeconomiche sono strettamente legate ad una forte dimensione altitudinale, tali da determinare gravi carenze nella presenza dei servizi sanitari essenziali. Negli anni si sono susseguenti innumerevoli provvedimenti legislativi indirizzati al recupero di tali problematiche senza però mai cambiare in maniera significativa la realtà sociale di tali territori.

In particolare, in questi ultimi anni, si sono attivati progetti di sviluppo per le aree interne, con l’accordo di partenariato 2014-2020 per la Strategia Nazionale per le Aree Interne (SNAI).

Inoltre, l’anno in corso ha registrato due eventi importanti riguardo il recupero di queste aree marginalizzate:

  • in data 28 gennaio 2020, la Camera dei deputati ha votato all’unanimità, con 524 voti, una mozione per la salvaguardia, la valorizzazione e lo sviluppo delle aree montane interne e rurali, segno del nuovo interesse della politica per le aree marginali italiane
  • nel marzo 2020 l’Unione Nazionale Comuni Comunità Enti montani (UNCEM) ha trasmesso a tutti i Sindaci e Consiglieri comunali d’Italia una “Piattaforma per la costruzione di politiche nazionali integrate per la montagna, le aree rurali e interne dell’Italia”. Un articolato documento che UNCEM ha chiesto ai Sindaci di varare in Giunta o in Consiglio comunale, oltre nelle Unioni di Comuni e Comunità montane. Uno strumento di lavoro che l’Associazione propone anche a imprese, terzo settore, datoriali, associazioni, mondo accademico, ai sindacati, a tutte le istituzioni. Una piattaforma implementabile che riprende e rilancia i contenuti degli Stati generali della Montagna anche a seguito dell’importante dibattito sul tema montagna che si è tenuto alla Camera dei deputati il 27 gennaio 2020, con l’approvazione all’unanimità di una serie di mozioni. Si apre uno scenario nuovo, positivo, dove le politiche per la montagna sono centrali. Occorre dare seguito e concretezza agli impegni.

Tutto ciò premesso, si ritiene che sia importante anche apportare modifiche al D.M. 70 per dare una risposta più appropriata per quanto riguarda i servizi sanitari in questi territori.

 

Le indicazioni specifiche del D.M. 70 sulle piccole strutture ospedaliere

Il D.M. 70 , nel classificare le strutture ospedaliere, nel comma 2.2 riporta: “I presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti, salvo quanto previsto dal successivo punto 9.2.2, sono strutture dotate di sede di Pronto Soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore (h.24) di Radiologia, Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di “Osservazione Breve Intensiva”. Questo comma definisce che sotto un bacino di utenza di 80.000 abitanti non sono previste strutture ospedaliere per acuti. È ovvio che le aree interne/montane per la loro bassa densità abitativa sono quelle che risultano essere più sprovviste di tali strutture.

Nei territori dove non insistono ospedali per acuti, il D.M. 70 nel comma 10.1 prevede l’eventuale attivazione di ospedali di comunità: “E’ una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche. Prende in carico pazienti che necessitano: -di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare) -di sorveglianza infermieristica continuativa. La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni. L'accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso. L’assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all'assistenza, dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità assistenziale. La sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali”. Risulta ovvio che l’assetto organizzativo di questa struttura, anche se importante come risposta per l’assistenza territoriale, non copre, o perlomeno copre molto parzialmente, le risposte sanitarie date da un ospedale per acuti.

Per salvaguardare alcuni territori, il D.M. 70 stesso prevede deroghe a queste indicazioni con il comma 9.2.2.: “Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate - Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano possono prevedere presidi ospedalieri di base per zone particolarmente disagiate, distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso), superando i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace. I tempi devono essere definiti sulla base di oggettive tecniche di misurazione o di formale documentazione tecnica disponibile. Per centri hub and spoke si intendono anche quelli di regioni confinanti sulla base di accordi interregionali da sottoscriversi secondo le indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014-2016.Tali situazioni esistono in molte regioni italiane per presidi situati in aree considerate geograficamente e meteorologicamente ostili o disagiate, tipicamente in ambiente montano o premontano con collegamenti  di rete viaria complessi e conseguente dilatazione dei tempi, oppure in ambiente insulare. Nella definizione di tali aree deve essere tenuto conto della presenza o meno di elisoccorso e di elisuperfici dedicate. In tali presidi ospedalieri occorre garantire una attività di pronto soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari servizi di supporto, attività di medicina interna e di chirurgia generale ridotta. Essi sono strutture a basso volume di attività, con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza e con un numero di casi insufficiente per garantire la sicurezza delle prestazioni, il mantenimento delle competenze professionali e gli investimenti richiesti da una sanità moderna.

Tali strutture devono essere integrate nella rete ospedaliera di area disagiata e devono essere dotate indicativamente di:

  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe  chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

È organizzata in particolare la possibilità di eseguire indagini radiologiche con trasmissione di immagine collegata in rete al centro hub o spoke più vicino, indagini laboratoristiche in pronto soccorso. È predisposto un protocollo che disciplini i trasporti secondari dall’Ospedale di zona particolarmente disagiata al centro spoke o hub. È prevista la presenza di una emoteca. Il personale deve essere assicurato a rotazione dall’ospedale hub o spoke più vicino”.

 

Le possibili modifiche al D.M. 70, comma 9.2.2

Si propone di apportare alcune modifiche a questo comma, oppure introdurre un comma aggiuntivo.

  1. Modifica del comma 9.2.2. del D.M. 70: Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate

I parametri previsti per la deroga (distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso) ci sembrano troppo restrittivi, soprattutto considerando che in questi territori i tempi di percorrenza sono molto più lunghi rispetto alle aree metropolitane, per l’assetto orografico e per la mancanza di vie di comunicazione efficienti. La conseguenza di tutto ciò è che alcuni territori vedono allontanarsi sempre di più anche i servizi ospedalieri minimi. Per questo una proposta di modifica potrebbe essere quella di abbassare i tempi di percorrenza previsti per raggiungere strutture ospedaliere idonee, onde far rientrare in deroga più strutture. Si ritiene inoltre che, come previsto in questo comma, il riconoscimento di un pronto soccorso autonomo per queste strutture sia una risposta eccessiva in quanto un pronto soccorso vero è efficiente solo se supportato da numerosi servizi specialistici ospedalieri disponibili h24. Inoltre risulta anche difficilmente organizzabile, vista la carenza di medici specialisti in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza. Forse la previsione della permanenza di una organizzazione a tipo  Punto di Primo Intervento (PPI) risulta essere più che sufficiente.

 

  1. Aggiunta di un nuovo comma di deroga nel D.M. 70: Presidi ospedalieri che insistono nelle aree interne

Si propone la previsione di una struttura ospedaliera con servizi sanitari minimi in alcuni territori che hanno concluso l’Accordo di Programma Quadro (APQ) nei progetti SNAI (fino a maggio 2020 risultano 34 aree pilota con  APQ sottoscritti e 16 con APQ in elaborazione, fonte – Agenzia per la Coesione Territoriale del Governo Italiano).

A questo proposito si fa presente che nel documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance”, a pagina 26, si classificano i comuni in base ai tempi di percorrenza per raggiungere i centri offerta servizi (in particolare per la sanità centri dove insiste un Dipartimento di Emergenza Urgenza di I° livello): aree intermedie con tempi di percorrenza tra 20 e 40 minuti, aree periferiche con tempi di percorrenza tra 40 e 75 minuti, aree ultra-periferiche con tempi di percorrenza superiori a 75 minuti. Come si può vedere i tempi di percorrenza previsti sono in generale inferiori a quelli previsti dal D.M. 70.

 

Considerazioni finali

Nel documento appena citato (documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance), che prevede la riorganizzazione della rete ospedaliera con chiusura/trasformazione delle piccole strutture, a pagina 36 si prevede altresì che è necessario accompagnare questo processo con:

  • “Il monitoraggio – a livello nazionale e regionale – delle conseguenze che il perseguimento di un maggior grado di efficienza dei servizi alla salute ha provocato sull’equità in termini di accessibilità al servizio, e di esiti sulla salute ai cittadini. Il monitoraggio andrebbe effettuato considerando;
  • la valutazione delle conseguenze dell’allontanamento del servizio sanitario su strati specifici della popolazione quali gli anziani, donne anziane, donne che hanno bisogno di diagnostica prenatale ed i disabili
  • l’importanza di distinguere differenti tipologie di servizi. La gestione delle emergenze richiede risposte differenti dalla gestione dei servizi diagnostici: il problema è, nel primo caso, come garantire la risposta in tempi rapidi anche a chi si trova in un piccolo comune di montagna o su un’isola; nel secondo caso come garantire un sistema di avvicinamento del servizio al paziente o del paziente al servizio…”

In fondo questo è quello che si chiede di valutare rispetto a quanto è avvenuto con l’applicazione del D.M. 70 nelle aree interne/montane: se si facesse a posteriori questa valutazione non vi è dubbio che verrebbero rilevati numerosi disservizi.

In sintesi, quali servizi essenziali sono da garantire in questi territori, caratterizzati da una popolazione prevalentemente anziana, quindi affetti da pluripatologie croniche:

  • posti letto di lungodegenza post-acuzie;
  • posti letto di cure intermedie;
  • chirurgia ambulatoriale;
  • potenziamento della rete di emergenza-urgenza;
  • permanenza di attività a tipo Punto di Primo Intervento (PPI) per rispondere in maniera prossimale alle urgenze di media e bassa complessità, anche per non intasare ulteriormente il pronto soccorso dei grandi ospedali;
  • potenziamento delle attività ambulatoriali clinico-diagnostiche;
  • potenziamento dell’offerta residenziale per anziani;
  • potenziamento delle attività di assistenza territoriale.

Questa campagna elettorale assomiglia tanto al famoso balletto sul Titanic… Amici, siamo messi male, tanto male. Chi può faccia o almeno testimoni.

di Claudio M. Maffei, 7 settembre 2020

(anche su Facebook)

La campagna elettorale dei principali contendenti (sottolineo quindi: non di tutti) al ruolo di Presidente lascia davvero inquieti. Più o meno vengono promessi: massicci inserimenti di nuove figure professionali (gli infermieri di comunità), la riapertura dei Punti di Primo Intervento e di qualche piccolo ospedale riconvertito, il potenziamento dei Dipartimenti di Salute Mentale,  la valorizzazione di tutte le figure professionali, la non chiusura degli ospedali che dovrebbero confluire in un ospedale unico, il rafforzamento dei distretti… tutto e, se possibile, di più.

Ma ovviamente tutto questo non è possibile e, soprattutto, è molto spesso sbagliato. Riprendo un commento al mio post di ieri di Susy Cola:

 

“Mi pare che a tutti sfugga un punto nodale (o forse fanno finta? Lo spero, almeno ne sarebbero consapevoli...). E cioè la drammatica MANCANZA di medici specie in settori fondamentali come l'emergenza-urgenza e patologie tempo-dipendenti, come: anestesisti, medicina d'urgenza e pronto soccorso, emodinamisti, radiologi interventisti, medici 118.

Ma anche gli specialisti che operano sulla cronicità e sull'anziano, in una regione con un indice di vecchiaia tra i più alti d'Italia, come pneumologi, geriatri e palliativisti.

Numero chiuso, imbuto formativo alla specialità, scarsa attrattività per specialità rischiose, faticose e poco remunerative. E i concorsi vanno DESERTI.

Soluzioni:

  1. togliere l'ipocrisia del numero chiuso, ci pensano i 6 duri anni di studio a fare una eventuale selezione
  2. aumentare l'offerta Formativa per le specialità "orfane"
  3. ripensare la rete della emergenza - hanno ancora senso le guardie mediche fuori dai PS?
  4. aumentare e potenziare i reparti e le strutture che operano con l'anziano e il cronico e le cure palliative precoci e simultanee non solo per la rete oncologica e la terapia del dolore
  5. riqualificare e dare maggiore dignità a chi lavora in "periferia"
  6. evitare la moltiplicazione dei pani senza quella dei pesci”

 

Non entro nel dettaglio delle osservazioni e delle proposte di Susy, perché quello che qui mi interessa (credo si possa dire “ci” interessa) è la drammatica discrepanza tra dimensioni e gravità dei problemi e la percezione che degli stessi sembra avere la politica. Proviamo a dire con semplicità un po’ di cose da fare (solo alcune perché in realtà sarebbero molte di più) che i programmi elettorali dei principali candidati non prendono in considerazione:

  1. riduzione nel numero degli ospedali;
  2. revisione dei modelli organizzativi in modo che ad ogni professione corrisponda davvero il riconoscimento della propria autonomia e della propria capacità di prendersi delle responsabilità (il che vuol dire spesso trasferimento di competenze e ruoli dirigenziali dai dirigenti sanitari ad altre figure professionali, ma anche dagli infermieri agli OSS);
  3. mettere mano alla inaccettabile capacità di filtro delle cure primarie rispetto al livello specialistico;
  4. rivedere drasticamente la organizzazione delle cure primarie;
  5. non consentire ai privati di fare una sfacciata concorrenza alle strutture pubbliche;
  6. ridurre in molte discipline le Unità Operative di area Chirurgica aumentandone però l’efficienza complessiva;
  7. prendere atto che a livello residenziale c’è oggi una complessità clinica che richiede una organizzazione e standard di personale molto diversi;
  8. coinvolgere in modo esplicito l’Università nella programmazione delle diverse figure professionali e nelle diverse specializzazioni;
  9. dare una risposta organizzata alle urgenze che non sia solo in termini di Pronto Soccorso.

 

Di tutto questo non c’è quasi traccia nei programmi e nei discorsi dei principali candidati. O meglio trovi quello che si ipotizza di dare in più, ma mai quello che dovrai ridimensionare o trasformare. Io penso che questa carenza non sia solo una tattica elettorale, ma il frutto di una non consapevolezza di cui a questo punto portano la responsabilità tutti quelli che ai candidati presentano solo un pezzo del problema. Quello che interessa loro. E nei programmi tracce di questi pezzi si trovano.

 

Ammiro chi entra in politica (o ci rimane) per farsi carico della complessità e dei conflitti che genera. Questo però, come dice un mio amico, vuol dire ad esempio mettere in discussione la logica degli orti professionali e dei campanili territoriali. Purtroppo cercando di soddisfare tutti non si va da nessuna parte. O meglio si resta fermi trasferendo su operatori e cittadini la responsabilità di cavarsela.

 

Immagino che tutto questo sia un sentire comune. Se fosse così esprimetelo ogni volta che potete. A partire dal voto.


10(+ 1) AZIONI PER LA PREVENZIONE COLLETTIVA: la proposta di un gruppo di operatori per le Marche

Massimo Agostini – medico igienista

Elisabetta Benedetti – psicologo – funzionario ARS Regione Marche

Miria De Santis – assistente sanitaria – Presidente sezione Marche AsNAS

Tiziano Ficcadenti – tecnico della prevenzione DP - ASUR AV4

Francesca Fratello – assistente sanitaria – DP ASUR AV4

Anna Rita Pelliccioni – medico del lavoro e igienista

Catia Pieroni – TdP – Direttore ADP corso Tecniche della Prevenzione Univpm

Renato Rossini – tecnico della prevenzione DP - ASUR AV2

Giuliano Tagliavento – medico del lavoro e igienista

Adelchi Vaccaro – medico veterinario

 

 

L’attuale pandemia ha evidenziato ancora una volta, ed in misura maggiore del passato, come il Servizio Sanitario Regionale (SSR) sia in grado di fornire risposte adeguate ai cittadini solo se “godono di buona salute” tutte le tre macroaree organizzative che corrispondono alle aree di intervento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) nato dalla riforma del 1978:

  • Area dell’Assistenza ospedaliera
  • Area dell’Assistenza territoriale
  • Area della Prevenzione collettiva

Purtroppo, a oggi, tutte queste aree non godono di “buona salute”, nelle Marche come nel resto di Italia.

Tra le tante concause hanno certamente avuto un peso determinante le leggi sbagliate che, in particolare dal 2008 al 2018, in modo parziale o totale, hanno bloccato il turn over di personale  del SSN riducendolo quantitativamente - in più casi - oltre limiti accettabili di efficientamento, ed impedendo il fisiologico processo di “apprendimento per affiancamento”, tra giovani ed anziani, che nella sanità ha un valore inestimabile per mantenere costante la qualità dei servizi erogati.

A fianco vanno ricordati i gravi errori di programmazione relativi al fabbisogno di laureati nelle discipline necessarie per il buon funzionamento del SSN. Errori di ieri che comportano oggi difficoltà enormi per reperire nuovi laureati e specializzati.

La Prevenzione Collettiva è fatta principalmente di uomini e donne, medici, veterinari, assistenti sanitari, infermieri, tecnici della prevenzione, dietisti, psicologi, sociologi, chimici, biologi, ingegneri, amministrativi, informatici, ovvero “Risorse Umane”, senza le quali è impossibile garantire quanto previsto nei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA Marzo 2017) della Prevenzione Collettiva ed essere in grado di rispondere alle sempre più frequenti emergenze di Sanità Pubblica.

Nella nostra regione, le Marche, dove l’ossatura organizzativa del SSR pubblico è ancora valida, invertire il declino è possibile per tutte le aree e, per l’area della Prevenzione Collettiva, è possibile anche con impegni finanziari contenuti rispetto al totale delle spese del SSR, essendo storicamente la spesa per queste attività molto inferiore al riferimento nazionale del 5% del Fondo Sanitario Regionale (FSR) che dovrebbe e potrebbe essere utilizzato.

Si propongono 10 azioni (+1), concretamente fattibili, per una Prevenzione più forte e più tutelante per la popolazione e, come sta dimostrando inequivocabilmente l’esperienza COVID-19, anche per le altre aree di intervento del SSR.

 

PREVENZIONE 10 +

Una Prevenzione collettiva in buona salute per la buona salute di tutti i cittadini

 

  1. “La salute in tutte le politiche con il prossimo Piano Regionale della Prevenzione 2020 – 2025”

La scrittura del prossimo Piano Regionale della Prevenzione, in applicazione di quello nazionale recentemente approvato con Accordo Stato Regioni dell’8.8.2020, è l’occasione per costruire, in modo partecipato, lo strumento legislativo guida per integrare i principi della Prevenzione Collettiva trasversalmente a tutte le politiche regionali e rendere concreto l’approccio “salute in tutte le politiche”.

 

  1. Il 5% del Fondo Sanitario Regionale alla Prevenzione collettiva: “Finanziamento certo, certezza e trasparenza di utilizzo per la prevenzione”

Aggiornare e definire con precisione le funzioni riconducibili all’area della prevenzione collettiva e conseguentemente modificare gli attuali sistemi di controllo di gestione per consentire l’assegnazione di risorse finalizzate ed il monitoraggio dell’utilizzo corretto delle stesse, al fine di una più efficace e trasparente gestione della quota del Fondo Sanitario Regionale destinata alla Prevenzione.

 

  1. “1000 operatori per la prevenzione collettiva”

1000 operatori, ovvero il 5% del totale dei dipendenti del SSR: Gli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione erano 900 unità nel 2007 ma questo numero è sceso fino a raggiungere le 760 unità alla data del 1 gennaio 2020. Ripristinare le risorse umane dei Dipartimenti di Prevenzione, tornando almeno alle 900 unità del 2007, è indispensabile per poter rispondere ai nuovi LEA, che hanno aumentato quali-quantitativamente l’area di azione della Prevenzione Collettiva, ed essere in grado di rispondere alle sempre più frequenti emergenze di Sanità Pubblica .

 

  1. “Sedi adeguate per un’accoglienza migliore e sicura”

Attuare un piano complessivo di razionalizzazione e adeguamento logistico delle sedi centrali e territoriali dei Dipartimenti di Prevenzione, volto al miglioramento della accoglienza dell’utenza ed all’adeguamento alle normative di salute e sicurezza degli operatori.

 

  1. “Monitorare i fenomeni prontamente per reagire rapidamente”

Attuare un piano regionale di adeguamento dei sistemi hardware e software per la gestione dei flussi informativi finalizzati alla prevenzione collettiva, compresi quelli per la gestione ed il monitoraggio delle maxi emergenze di sanità pubblica.

 

  1. “Ascoltare per comunicare meglio ed insegnare ad evitare le bufale”

Attuare un programma organico di comunicazione rivolto alla popolazione per il miglioramento della efficacia della informazione, il coinvolgimento dei cittadini (sin dall’età scolare e “lungo tutto l’arco della vita”) e il contrasto al fenomeno della disinformazione di carattere sanitario e delle fake news, in forte aumento sulle tematiche di sanità pubblica.

 

  1. “Protezione Civile e Sanità Pubblica insieme: rafforzare una bella storia marchigiana”

Consolidamento ed implementazione dei programmi di integrazione operativa con Protezione Civile per la gestione degli aspetti di Sanità Pubblica umana e veterinaria nelle Maxi emergenze, secondo un modello di intervento che ha già fornito prova di efficacia in molte occasioni.

 

  1. “ARPA – ASUR”: insieme per la prevenzione dei rischi ambientali”

Aggiornare la organizzazione integrata Dipartimenti di Prevenzione ASUR / ARPA per la gestione della valutazione preventiva e del controllo dei rischi per la salute di origine ambientale e attuazione di protocolli per la gestione delle emergenze ambientali con ricadute potenziali sulla salute della popolazione

 

  1. “Epidemiologia, Screening oncologici, Promozione della salute, Igiene industriale, Comunicazione del rischio: farle crescere perché la prevenzione cresca”

Revisionare la organizzazione a rete dei Dipartimenti di Prevenzione delle AA.VV. ASUR con rafforzamento di hub con valenza ASUR per lo sviluppo ed il coordinamento della gestione delle funzioni di Epidemiologia, Screening Oncologici, Promozione della Salute, Igiene Industriale, Comunicazione del rischio, oggi ancora sottodimensionate rispetto alle necessità attuali ed ancor di più di prospettiva.

 

  1. “Una Regione che crede nella prevenzione collettiva”

Ridisegnare integrandole e potenziare le funzioni di Sanità Pubblica ed Epidemiologia nell’ambito del complessivo assetto della Sanità della Regione Marche.

 

+1. Proteggere gli operatori della salute per proteggere la salute di tutti

 

L’attuale pandemia da Covid-19 ha dimostrato che salute, sicurezza e benessere dei lavoratori della sanità sono un bene comune per garantire la salute dei cittadini tutti. Analizzare, potenziare e creare un coordinamento dei Servizi di Prevenzione e Protezione delle aziende del SSR, così come facilitare la strutturazione di una rete degli RR.LL.SS della sanità, sono necessità urgenti.


Corso “avanzato” di politica sanitaria: esercitazione di consultazione del Sistema di Valutazione della Performance della sanità delle Marche da parte dell’Istituto Sant’Anna di Pisa

Claudio M. Maffei - 29 luglio 2020

Premessa

Per pilotare la sanità di una Regione c’è bisogno innanzitutto di sapere come funziona, se funziona bene o se funziona male, e dove funziona bene e dove funziona male.  È un po’ questo il tema di questa esercitazione all’interno del nostro corso “avanzato” di politica sanitaria. Quel corso che stiamo costruendo con gli “avanzi” dei tanti post e interventi che faccio sulla sanità pubblica. Ancora una volta il focus è sulla Regione Marche cui noi continuiamo a rivolgere particolare attenzione. Oggi in particolare ci occupiamo di come si usano i dati disponibili per monitorare lo stato di salute della sanità delle Marche. E usiamo per farlo le elaborazioni del Sant’Anna di Pisa.

 

La premessa è semplice: se ti vuoi occupare della sanità di una Regione devi partire dalla conoscenza della qualità del suo funzionamento, da quella – cioè – che viene chiamata la sua “performance”. Non vi è alcun dubbio che al riguardo una delle fonti di informazioni più importanti è quella del Sant’Anna di Pisa. Studiamola un po’.

 

 

Il sistema di indicatori e report del Sant’Anna di Pisa

Alcune Regioni tra cui le Marche fanno una sorta di check-up annuale grazie all’Istituto sant’Anna di Pisa che coordina un network a partecipazione volontaria (ma a pagamento, circa 40.000 euro l’anno mi pare) per il monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia.

 

La partecipazione al Network ha precise finalità come ricordato nella DGR 314/2018  avente come oggetto il rinnovo della convenzione tra l’Agenzia Regionale Sanitaria e la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio di management e sanità (MeS). La collaborazione col MeS è in base alla delibera finalizzata a:

  1. il confronto dei risultati di performance con altre Regioni ed Aziende;
  2. la identificazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna Regione ed Azienda Sanitaria;
  3. la accessibilità dei dati, disponibili su piattaforma web, alla Regione, al management Aziendale, ai professionisti;
  4. la possibile personalizzazione del sistema, tramite integrazione con indicatori strategici della Regione;
  5. l’analisi temporale degli andamenti dei vari fenomeni;
  6. il supporto alle decisioni di politica sanitaria in modo da basarle su analisi quantitative;
  7. la trasparenza verso i cittadini.

Tutto questo il MeS lo fa utilizzando un complesso sistema di indicatori che coprono diverse aree. Questi indicatori vengono costruiti per lo più sulla base dei dati dei flussi statistici ministeriali e i loro valori vengono tradotti per ciascuna Regione in un codice colore:

Gli indicatori sono raggruppati, tramite strutture “ad albero”, in circa trenta indicatori compositi, al fine di facilitare la lettura dei risultati di performance. La valutazione degli indicatori di sintesi è ottenuta tramite la media semplice o pesata delle valutazioni dei sotto-indicatori, così come riportato nella scheda di calcolo disponibile per ciascun indicatore e sotto-indicatore.

 

Questi a loro volta sono classificati in diverse dimensioni di valutazione, ossia:

 

  • lo stato di salute della popolazione;
  • l’efficienza e la sostenibilità;
  • la soddisfazione dell’utenza, quella del personale e i processi di comunicazione;
  • la capacità di perseguimento delle strategie sanitarie regionali;
  • la presa in carico dell’emergenza-urgenza;
  • la prevenzione collettiva;
  • il governo e la qualità dell’offerta;
  • l’assistenza farmaceutica.

 

I bersagli del Sant’Anna

Dunque il sistema del Sant’Anna parte da un numero molto numerosi di indicatori, ma poi li riconduce a qualche decina di indicatori sintetici e poi riporta questi ultimi col loro colore in un bersaglio che dà una idea di come ogni Regione centra i propri obiettivi. Se la distribuzione degli indicatori si concentra al centro la performance è molto buona, mentre se si disperde con alcuni indicatori verso la periferia del bersaglio c’è qualcosa che non va. E adesso vediamo il bersaglio coi dati 2019 della Regione Marche.

Come si vede per molti indicatori sintetici l’indicatore dà un valore molto lontano o comunque lontano dal centro del bersaglio. Lì si dovrà concentrare l’azione della politica sanitaria della Regione.

 

I pentagrammi del Sant’Anna

Il bersaglio fornisce una buona sintesi della performance complessiva regionale e aziendale ma difficilmente aiuta a comprendere quanto l’offerta sia stata articolata in modo da rispondere ai bisogni dell’utenza, fase per fase, lungo il percorso di cura.

A tal fine, la rappresentazione dei risultati viene proposta dal Sant’Anna anche attraverso una prospettiva di percorso. L’obiettivo è quello di focalizzare l’attenzione non sul soggetto erogatore dei servizi ma sull’utente a cui sono rivolti. Sono quattro i percorsi individuati: materno-infantile, oncologico, cronicità ed emergenza-urgenza. Questo ricaviamo dal testo del Rapporto coi dati 2018:

 

Evocando la metafora della “musica suonata a favore del paziente”, i percorsi vengono rappresentati sotto forma di pentagramma – anch’esso suddiviso in cinque fasce di valutazione – articolato nelle diverse fasi (le “battute”): le “note” riproducono i singoli indicatori. In questa soluzione grafica, vengono riportati esclusivamente gli indicatori cui sia attribuita una valutazione; quelli “di osservazione” inclusi nei quattro percorsi sono comunque consultabili su web, all’indirizzo www.performance.sssup.it/netval.

 

Nella logica del superamento degli steccati organizzativi, a favore della continuità e integrazione dei servizi assistenziali, i pentagrammi sono realizzati non solo a livello regionale ma anche a livello infra-regionale: ogni area considerata riproduce i confini geografici delle Aziende territoriali e per ciascuna area sono riportati i risultati dei diversi erogatori che geograficamente insistono su di essa, nell’ottica di una loro co-responsabilizzazione nella presa in carico complessiva del bisogno di salute. La modalità rappresentativa del pentagramma consente, quindi, una visualizzazione dei risultati che, congiuntamente, permea i confini dei setting assistenziali (verso una valutazione del percorso complessivo) e valorizza il contributo dei singoli provider al conseguimento del risultato complessivo.

 

Tanto per farsi una idea, ecco il pentagramma del percorso dell’emergenza-urgenza delle Marche (dati 2018). Quattro indicatori su 5 sono nella fascia rossa, il che ci fa capire che ci sono grossi problemi come torneremo a vedere tra poco.

I dati 2019 delle Marche: un paio di esempi critici

Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019. Tutti i report completi degli anni precedenti si trovano qui nell’area download del MeS. Per il dettaglio sui singoli indicatori si entra qui sempre nel sito del Sant’Anna. Chiedi (ed ottieni) la password, clicchi su home, clicchi su “La valutazione della performance della Regione Toscana”, ti si apre una schermata dove metti i dati con cui sei stato registrato e …vai!

 

Dei tanti indicatori utilizzati dal Sant’Anna ne vengono utilizzati due dedicati rispettivamente alle cure palliative (il C28) e alla Terapia del dolore (B4) monitorata attraverso il consumo di farmaci oppioidi (più se ne utilizzano più si assume che sia adeguata la capacità di gestione territoriale del dolore cronico).

Per entrambi questi indicatori le Marche sono la Regione peggiore del Network con un colore tra l’arancione e il rosso, che corrispondono ad una performance tra scarsa e molto scarsa. E le altre Regioni e Province? Da meglio a molto meglio.

Per avere una idea di come siamo messi invece nell’Area della Emergenza-urgenza ecco alcuni dati del 2019 dei Servizi di Pronto Soccorso delle Marche confrontati con quelli della Regione “migliore”:

 

  1. percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti: Marche 47,68 (ultimo posto) con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98%;

 

  1. percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora: Marche 54,26 (ultimo posto) con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Con santa pazienza uno si può poi cercare i dati per singola Azienda o Area Vasta. Ovviamente i dati vanno interpretati e non costituiscono di per sé una sorta di “condanna senza appello” alla situazione dei Pronto Soccorso degli ospedali delle Marche. Certo son dati che debbono far pensare. Tanto più che nel 2019 (altro indicatore) il 6,23% dei pazienti ha abbandonato per i ritardi il Pronto Soccorso. Peggior dato tra le dieci Regioni dopo quello della Puglia (6,95%). E se a quei pazienti il Pronto Soccorso serviva davvero?

 

E, prima di passare alla esercitazione vera e propria, come vanno le altre Regioni?

Prendiamo la Toscana di cui vediamo adesso il bersaglio 2019 delle Marche. Va molto meglio delle Marche, già ad un primo sguardo d’assieme. Un motivo tra gli altri di questa differenza è che obiettivi ed indicatori del Sant’Anna vengono usati per valutare Aziende e Direttori, cosa che non avviene nelle Marche.

Per concludere passiamo all’esercitazione

Questa riportata qui è una sintesi delle informazioni necessarie per leggere e dare un significato alla valutazione che con i suoi metodi il Sant’Anna fa della sanità marchigiana. Valutazione che porta alla identificazione di molte criticità. Abbiamo visto quelle relative a Pronto Soccorso, cure palliative e terapia del dolore. Ma ci sono problemi anche con la sicurezza vaccinale e la sicurezza negli ambienti di lavoro. Adesso chi vuole può passare alla esercitazione vera e propria e andare a consultare i dati della Regione Marche, delle sue Aziende e delle sue Aree Vaste. Così, tanto per farsi una idea. Per dare un senso a questa esercitazione bisogna tornare alla domanda dell’inizio: come facciamo a capire dove sono le criticità irrisolte di una sanità regionale e locale? Una prima risposta è: guardando e interpretando i dati. Quelli del Sant’Anna sono tra i più recenti e completi. Anzi per le Marche i più recenti e completi perché la Regione non ha un suo sistema di elaborazione.

 

Due considerazioni finali:

 

  1. a questa funzione di elaborazione e interpretazione dei dati dovrebbe provvedere la Agenzia Regionale Sanitaria, che attualmente non lo fa;
  2. oltre che dai dati la consapevolezza sulle criticità può derivare dalla partecipazione e quindi dal continuo rapporto di scambio tra livello politico e direzionale da una parte e forze sociali, mondo professionale, pazienti, famiglie e cittadini dall’altra.

 

Senza scambio e senza partecipazione si può solo navigare a vista. E finire sugli scogli.