Corso “avanzato” di politica sanitaria (seconda puntata): quale risposta dare alla cronicità nella Regione Marche

Claudio M. Maffei  e Gilberto Gentili, 22 luglio 2020

Premessa

Nel blog abbiamo già pubblicato la prima puntata del corso “avanzato” di politica sanitaria, un corso fatto con gli avanzi dei vari post ed interventi che mi è capitato di fare sui temi emergenti della sanità. La parola chiave in sanità è “complessità”: occuparsene vuol dire capire dove stanno i problemi principali, individuarne i fattori condizionanti e decidere cosa fare.

 

Per questa seconda puntata ho scelto il tema della risposta alla cronicità e usato come base un testo preparato in collaborazione con Gilberto Gentili per una audizione che si è tenuta la scorsa settimana con la IV Commissione Permanente  del Consiglio della Regione Marche.   Questa audizione era stata chiesta come Chronic-on. Chronic-on è un gruppo di lavoro (come si dice oggi un think tank e dunque un “pensatoio”), nato quasi due anni fa per iniziativa di Gilberto Gentili, medico, storico direttore di distretto delle Marche e attualmente da poche settimane Commissario Straordinario della Azienda Sanitaria Locale 1 (Perugia) della Regione Umbria. Chronic-on ha un Comitato Scientifico formato da molti importanti rappresentanti del mondo della sanità pubblica italiana (nel sito del gruppo sono riportati nominativi e qualifiche) ed ha come Coordinatore Nazionale il dott. Gentili e me come Coordinatore Scientifico. La finalità di Chronic-on è quella di promuovere iniziative per approfondire i temi della cronicità ed il loro impatto sulla salute degli italiani e sulla sanità pubblica del nostro paese.

 

L’obiettivo della richiesta di audizione era quello di  fornire qualche spunto di riflessione alla politica marchigiana nella sede più adatta (la Commissione Consiliare competente sulla sanità), spunto che partendo dalla cronicità facesse  riflettere su possibili cambiamenti da apportare all’intero sistema socio-sanitario. Perchè è nostra convinzione che la migliore sanità anti-Covid sia  la migliore sanità anche per la cronicità e viceversa. Lo stesso obiettivo vale per la seconda puntata di questo corso “avanzato”.

 

Le malattie croniche: cosa sono e perché sono così importanti

 

La cronicità è sicuramente il principale problema di salute del nostro paese, al pari di quello che avviene nella totalità dei paesi che per comodità chiamiamo “sviluppati”. Essa è rappresentata da quell’insieme di malattie e di condizioni che, spesso contemporaneamente presenti nella stessa persona soprattutto in età avanzata, non possono “guarire” e comportano costi sociali e sanitari elevati per la loro elevata frequenza e per la loro durata. Stiamo parlando di malattie come lo scompenso cardiaco, il diabete, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le demenze, l’insufficienza renale cronica e così via.

Ciò che accomuna queste malattie viene schematizzato nella seguente Tabella tratta dal Piano Nazionale della Cronicità.

 

Malattie acute Malattie croniche
Insorgenza improvvisa Insorgenza graduale nel tempo
Episodiche Continue
Eziopatogenesi specifica e ben identificabile Eziopatogenesi multipla e non sempre identificabile
Cura specifica a intento risolutivo Cura continua, raramente risolutiva
Spesso disponibile una specifica terapia o trattamento Terapia causale spesso non disponbile
La cura comporta il ripristino dello stato di salute La guarigione è impossibile e si persegue come obiettivo il miglioramento della qualità della vita
Assistenza sanitaria di breve durata Assistenza sanitaria prolungata nel tempo

 

Si deve a queste malattie il fatto che se da una parte la durata della vita si è allungata, dall’altra la durata della vita in buone condizioni di salute è molto più breve. E questo vale anche per le Marche. A solo titolo di esempio nelle Marche la speranza di vita alla nascita nel 2018 (dati ISTAT) era di 83,7 anni, ma la speranza di vita in buona salute alla nascita era di 60,1 anni. Viviamo a lungo, ma spesso male perché le malattie croniche non sono gestite al meglio e ci causano una condizione di disagio e sofferenza.

I malati cronici del resto sono stati il principale bersaglio della epidemia da Covid-19 e nel corso della epidemia  sono venute fuori tutte le criticità legate ai ritardi nell’adozione in Italia di quelle iniziative di politica sanitaria necessarie per rispondere alla sfida della cronicità.  Questo è un tema su cui la Regione Marche ha bisogno di accelerare i suoi percorsi di modifica negli assetti organizzativi e nei modelli culturali perché molti di questi percorsi sono stati formalmente avviati negli atti, ma hanno importanti ritardi nella loro traduzione operativa.

 

Senza un contributo decisivo della politica questi ritardi non verranno colmati e il prezzo sociale e sanitario della cronicità nell’era post-Covid saranno sempre più alti. Ma non aggiungiamo “inevitabilmente” perché in realtà questa evoluzione potrebbe essere evitata o almeno contenuta.

Cosa è successo ai pazienti cronici nel corso della pandemia da Covid-19

Per quello che riguarda più direttamente il mondo della cronicità è noto come le principali vittime della pandemia siano stati proprio i pazienti cronici. Dai recenti dati dell’Istituto Superiore di Sanità l’età media dei pazienti deceduti è pari a 80 anni, molti dei quali presentano malattie croniche pregresse: le più frequenti sono le cardiopatie (46%) seguono il diabete (30%), l’insufficienza renale (20%) e malattie croniche respiratorie (19%), infine i tumori (16%), ictus/ischemie cerebrali (10%). Nelle Marche al 14/07/2020 si sono verificati quasi mille decessi per coronavirus (987 per la precisione) con una età media di 80,5 anni  e un 94,9% di casi con patologia pregressa.

 

L’ISTAT in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità ha da tempo documentato che l’incremento della mortalità nelle aree più colpite dal Covd-19 è stato ben più alto di quello “direttamente” attribuito al Covid-19. Stralciamo dal rapporto dell’ISTAT questa frase: “All’interno della classe di province ad alta diffusione dell’epidemia, le più colpite hanno pagato un prezzo altissimo in vite umane con incrementi percentuali dei decessi nel mese di marzo 2020, rispetto al 2015- 2019, a tre cifre: Bergamo (568%), Cremona (391%), Lodi (370%), Brescia (290%), Piacenza (264%), Parma (208%), Lecco (174%), Pavia (133%), Mantova (122%), Pesaro e Urbino (120%).”

 

Perché l’epidemia ha fatto tanti danni tra i pazienti cronici

Per capire meglio le diverse tipologie di effetti della circolazione epidemica del COVID-19 sui pazienti cronici immaginiamoli come i cerchi concentrici fatti da un sasso (e che sasso!) gettato nello stagno:

  1. effetti sanitari direttamente attribuibili: casi di COVID-19 certi o presumibili che sappiamo essere più gravi nei pazienti cronici;
  1. effetti sanitari indirettamente attribuibili: aggravamento di malattie croniche trascurate a seguito della circolazione epidemica del virus;
  2. effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari: abbassamento degli standard assistenziali nelle aree della fragilità sociale e sanitaria strettamente correlate alla cronicità;
  3. effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari da parte dei pazienti cronici: solitudine ed impoverimento.

Per quanto riguarda gli effetti sanitari indirettamente attribuibili, vanno segnalati ad esempio  l’aumento dei decessi per infarto e l’abbassamento della qualità dell’assistenza ai pazienti oncologici. Si tenga presente che tutta la “normale” attività sia territoriale che ospedaliera è stata fortemente penalizzata durante tutta la prima parte dell’epidemia (si pensi alla sospensione o forte riduzione della attività chirurgica programmata).

Per quanto riguarda gli effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari, si pensi ad esempio alle chiusure dei Centri Diurni nell’area delle demenze e a tutti  problemi sollevati in una intervista a Fabio Ragaini .

Per quanto riguarda gli effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari, i problemi nell’area della salute mentale si incrementano di molto in periodi come questo. Quanto all’effetto diverso del COVID-19 in rapporto alle classi sociali rimandiamo a questo contributo.

 

Malattie croniche: la risposta tradizionale e la risposta “nuova”

 

L’approccio tradizionale alle malattie croniche prevede che la loro gestione sia a carico del medico di medicina generale che in caso di segni e sintomi di aggravamento ricorre allo specialista che lo “restituisce“ con una ridefinizione del programma di monitoraggio e del progetto terapeutico-riabilitativo, se previsti. Quando la rilevanza clinica delle eventuali complicanze lo richiede si ricorre al livello ospedaliero di solito tramite il passaggio attraverso il Pronto Soccorso. Ovviamente questo modello può funzionare con vari livelli di qualità, ma al fondo rimane caratterizzato da alcuni limiti come: la mancanza di un approccio proattivo, il frazionamento dei percorsi, il ruolo passivo di pazienti e familiari, la variabilità dei comportamenti professionali ed organizzativi, il mancato coinvolgimento della comunità.  E poi c’è il problema della frequente compresenza nella stessa persona di più malattie croniche con il rischio di una ulteriore polverizzazione dei processi assistenziali.

 

A questo modello ormai a livello internazionale e, in qualche caso (ma non è quello della Regione Marche) nazionale si propone di propone di contrappore un modello caratterizzato da alcune caratteristiche che mancano nell’approccio tradizionale:

 

  1. è necessario il passaggio da un’assistenza “reattiva” che risponde ad una domanda a un’assistenza “proattiva” che anticipa la domanda;
  2. va riconosciuta una volta per tutte la centralità delle cure primarie nei processi assistenziali rispetto alla centralità dell’ospedale;
  3. va fatto in modo di erogare un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona considerata all’interno del suo specifico contesto sociale e non erogata nella ipotesi che “un paziente equivale all’altro”;
  4. occorre promuovere la partecipazione comunitaria e non limitare la risposta a quella dei servizi sanitari tradizionali;
  5. occorre investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers evitando la “dipendenza” dal medico curante;
  6. occorre puntare su team multiprofessionali orientati al miglioramento continuo superando soprattutto l’isolamento in cui operano gran parte dei Medici di Medicina Generale italiani (e marchigiani).

Le grandi opportunità offerte dal Decreto Rilancio di maggio

In questo contesto grandi opportunità potrebbero nascere dal Decreto Rilancio di maggio che all’articolo 1 prevede e finanzia delle disposizioni urgenti in materia di assistenza territoriale. In questo articolo si dice che vanno rafforzati i servizi di assistenza domiciliare non solo per i pazienti COVID, ma anche per tutti i soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, con bisogni di cure palliative, di terapia del dolore, e in generale per le situazioni di fragilità. Quale spinta migliore di questo articolo per un rilancio delle politiche per la cronicità? Perché è vero che adesso ci sono le risorse e sono stati almeno in parte rimossi i vincoli in termini di spesa per il personale, ma rimangono da affrontare questioni importanti che richiedono approcci culturali, professionali ed organizzativi nuovi.

 

Cosa fare allora per rispondere nelle Marche alla sfida della cronicità?

 

La sfida della cronicità si vince sul territorio, lo hanno detto persino i medici e gli operatori dei grandi ospedali del nord. Lo stesso vale per la sfida alla cronicità. Cosa occorre fare allora?  Si tratta spesso di azioni oggetto di delibere o di atti regionali o magari incluse nel Piano. Purtroppo di queste azioni si è parlato e scritto, ma non si è detto e scritto di come e con quali risorse farlo. Proviamo ad elencare allora alcune delle principali azioni/interventi da promuovere nelle Marche:

 

  1. rendere operative le principali indicazioni del Piano Nazionale della Cronicità che sono state recepite in una delibera regionale (DGR 1355/2017) senza però una adeguata ricaduta culturale, organizzativa ed operativa ( e quindi la promozione di equipe multidisciplinari e multiprofessionali con il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale, MMG, e di nuove figure professionali quali l’infermiere di famiglia o di comunità, la creazione di ambulatori territoriali dedicati, ecc.);
  2. rendere operative le principali indicazioni del Piano Nazionale Demenze, a sua volta recepito con una Delibera Regionale (DGR 107/2015) pure afflitta da uno scarso impatto sulla reale operatività dei servizi;
  3. rendere completamente operativa la riorganizzazione dei cosiddetti “piccoli ospedali” la cui trasformazione in Case della salute (DGR 795/2013 e DGR 452/2014) è stata largamente incompleta lasciando nella popolazione la sensazione che al molto tolto non siano corrisposti incrementi significativi della quantità e qualità dei servizi territoriali che le dovevano valorizzare;
  4. investire sui distretti, in termini di risorse umane soprattutto, in modo da potenziare la loro funzione di governo e di incrementare il livello quali-quantitativo dell’assistenza domiciliare storicamente carente;
  5. potenziare i Dipartimenti di Salute Mentale che nelle Marche sono da anni sotto finanziati e quelli delle Dipendenze Patologiche;
  6. rimettere al centro dell’attenzione la rete delle cure palliative pure gravemente lacunosa;
  7. riqualificare l’assistenza residenziale che si è rivelata in tutta Italia punto debolissimo di sistema in occasione della pandemia da Covid-19, il che vuol dire migliorare gli standard sia strutturali che organizzativi di tutto il settore;
  8. portare a regime il progetto Aree Interne delle Marche che ha gravi ritardi e che potrebbe costituire il banco di prova di una nuova sanità nelle aree più disagiate della regione;
  9. sfruttare le potenzialità della telemedicina, ancora largamente inesplorate e sottoutilizzate;
  10. rendere esplicite le progettualità sulla cronicità e i dati di impatto sulle misure adottate superando la attuale carenza di dati e report su tutti i fenomeni qui passati in rassegna;
  11. dare davvero spazio al contributo anche critico dei professionisti spesso tenuti da parte nei processi decisionali valorizzando tutte le figure professionali anche attraverso innovazioni significative nei modelli organizzativi (come gli “ambulatori” infermieristici”, ma questo è solo uno dei tanti possibili esempi);
  12. coinvolgere le comunità locali, le Associazioni dei pazienti, i Comitati di tutela e la forze sociali in questo processo di trasferimento di interesse e risorse dal livello ospedaliero a quello territoriale (attraverso quella che una volta si chiamava “partecipazione”).

 

Tutto questo si farà tanto prima e tanto meglio quanto più la politica crederà veramente nella centralità della cronicità come bisogno e nel territorio come livello operativo in grado di dare la migliore risposta alla cronicità.

 

Test di autovalutazione finale

 

Se sei riuscita/o ad arrivare alla fine della puntata hai già superato il test di autovalutazione.


Come si “scopre” che nel sistema c’è una rete che non funziona: il caso delle cure palliative e della terapia del dolore nelle Marche

Claudio M. Maffei, 19 luglio 2020

Come si fa a capire cosa non va in un sistema socio-sanitario? Ci sono due modi molto semplici che non si escludono tra loro: si ascoltano i cittadini e gli operatori e si guardano i dati. Facile no? E’ come nella attività clinica: ci si fanno raccontare i sintomi e si va alla ricerca dei segni.

Per quanto riguarda i dati (e quindi i segni) ci sono  ad esempio quelli forniti da un network a partecipazione volontaria per il  monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia. Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019 da cui estrapoleremo qui  quelli che qui ci interessano relativi alle cure palliative  e alla terapia del dolore. Il network, che ha ormai una storia di molti anni, misura la performance dei sistemi sanitari delle diverse Regioni con indicatori che esplorano molte dimensioni della qualità dell’assistenza. Il dettaglio della metodologia adottata lo si trova nel documento esteso con i dati 2017 e 2018 recuperabile nel sito del Laboratorio MES (Management e Sanità) del Sant’Anna, area download. Da questo sito sono scaricabili oltre a questi due rapporti annuali sulla performance delle sanità regionali anche quelli degli stessi anni sulle performance delle Aziende Ospedaliero-Universitarie compresa quella di Torrette.

 

La partecipazione al Network coordinato dall’Istituto Sant’Anna è a pagamento (sotto forma di un rimborso di 40.000 euro l’anno) come si ricava dalla  DGR 314 del 19/03/2018 avente come oggetto il rinnovo della convenzione tra l’Agenzia Regionale Sanitaria e la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio di management e sanità (MeS). La collaborazione  col  MeS è in base alla delibera finalizzata a:

  1. Il confronto dei risultati di performance con altre Regioni ed Aziende;
  2. la identificazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna Regione ed Azienda Sanitaria;
  3. la accessibilità dei dati, disponibili su piattaforma web, alla Regione, al management Aziendale, ai professionisti;
  4. il possibile personalizzazione del sistema, tramite integrazione con indicatori strategici della Regione;
  5. l’analisi temporale;
  6. il supporto alle decisioni basate su evidenze quantitative;
  7. la trasparenza verso i cittadini.

Applichiamo questi obiettivi all’area delle cure palliative e a quella della terapia del dolore. Partiamo dal bersaglio della figura. Il Laboratorio MeS - Istituto di Management Scuola Superiore Sant'Anna valuta le performance delle sanità regionali e provinciali utilizzando un complesso sistema di indicatori che coprono diverse aree. Questi indicatori vengono costruiti per lo più sulla base dei dati dei flussi statistici ministeriali e i loro risultati vengono tradotti per ciascuna Regione in un codice colore:

Dei tanti indicatori utilizzati dal Sant’Anna ne vengono utilizzati 27 sintetici (ognuno dei quali spesso costruito sulla base di più indicatori) di cui due dedicati rispettivamente alle cure palliative (il C28) e alla Terapia del dolore (B4) monitorata attraverso il consumo di farmaci oppioidi (più se ne utilizzano più si assume che sia adeguata la capacità di gestione territoriale del dolore cronico).

Per entrambi questi indicatori le Marche sono la Regione peggiore del Network con un colore tra l’arancione e il rosso, che corrispondono ad una performance tra scarsa e molto scarsa. E le altre Regioni e Province? Da meglio a molto meglio. E negli anni precedenti le Marche com’erano andate? Male. Del resto sono ormai anni che le Marche hanno una debolezza strutturale a livello di cultura e di pratica della palliazione, come  evidenziato in questo mio precedente post.

Una domanda sorge spontanea. Ma che se ne fa di questi dati (che pure paga) la Regione Marche se non li usa per migliorare la risposta a temi così drammatici? E poi: se non si guardano i dati almeno si ascoltano i pazienti e gli operator? Lascio a chi legge la risposta. Ma io temo di no.

Per inciso i dati non vengono fatti circolare e quindi la loro accessibilità e trasparenza di cui si parla nella delibera sono rimaste (è proprio il caso di dirlo) lettera morta.


La sanità del post Covid ha bisogno di una maggiore e più diffusa cultura di sanità pubblica: torniamo tutti a scuola a partire da chi fa politica!

Claudio M. Maffei, 17 luglio 2020

Esiste un grande problema di “competenza” sui temi della sanità pubblica, sia a livello politico che a livello dei tecnici e della “società civile”. Il fatto che tutti i principi ispiratori di una possibile “nuova” sanità siano vecchi di decenni e non abbiano avuto applicazione concreta ne sono una testimonianza. Prendiamo il tormentone dell’ospedalocentrismo. Quanti sono consapevoli di cosa sia e cosa voglia dire adottare in pratica il “Chronic care model”? Quanti hanno capito “veramente” cosa voglia dire potenziare il territorio in alternativa ad una rete ospedaliera dispersa e frammentata? Ma lo stesso vale per acronimi come LEA e PDTA o per sostantivi come engagement o empowerment. Lo stesso linguaggio base della qualità (che in fondo è una sorta di grammatica della sanità pubblica) e quindi termini come esiti, equità, appropriatezza e così via sono sconosciuti e poco familiari ai più. Ma tra questi “più” ci sono i decisori politici ed i rappresentanti delle forze sociali che possono o meno favorire l’evoluzione della sanità nella direzione che in fondo tutti descrivono più o meno allo stesso (centralità del cittadino, garanzia dei LEA, innovazione digitale, lavoro per processi, organizzazioni a rete, ecc.) senza però avere idea di cosa voglia dire in pratica.

 

Se non cresce in modo diffuso questa competenza di sanità pubblica le risorse in più che stanno per arrivare rischieranno un utilizzo non appropriato e non di sistema. E a questo proposito ci viene in aiuto la public health literacy di cui ha parlato qualche anno fa Grandolfo qui. Il termine di public health literacy viene mutuato da quello più noto (almeno tra gli addetti) di health literacy la cui definizione troviamo qui: “La health literacy (in italiano, alfabetizzazione sanitaria), riguarda la capacità degli individui di leggere e comprendere materiale scritto di tipo sanitario. La public health literacy è la condizione attraverso la quale individui e gruppi possono ottenere, processare, comprendere, valutare e mettere in pratica le informazioni necessarie per rendere le decisioni di sanità pubblica utili per la comunità”. Di recente si è parlato di health literacy in rapporto al Covid-19, un articolo che comincia così riprendendo un comment di Leena Paakkari e Orkan Okan pubblicato su Lancet Public Health il 14 aprile, dal titolo “COVID-19: health literacy is an understimated problem”: “Il rapido sviluppo del Covid-19 in una pandemia ha costretto le persone ad acquisire e applicare informazioni sulla salute e ad adattare il loro comportamento a un ritmo rapido. La comunicazione sulla salute volta a educare le persone sulla Covid-19 e su come evitare di contrarre o diffondere l’infezione è diventata ampiamente disponibile. Le informazioni più valide sono quelle che rendono di facile comprensione le soluzioni semplici e pratiche, come lavarsi le mani, mantenere la distanza fisica e dove trovare informazioni sulle ultime raccomandazioni e consigli. Sfortunatamente, ci sono anche informazioni troppo complesse, contraddittorie e false. Allo stesso modo, si ritiene che gli individui siano in grado di acquisire, comprendere e utilizzare queste informazioni in modo sano ed etico, vale a dire essere “health literate”, alfabetizzati in salute.”

 

Mi sembra normale che se i cittadini debbono essere “alfabetizzati” per gestire meglio la propria salute altrettanto alfabetizzati debbano essere i politici che prendono decisioni importanti sulla salute dei cittadini della loro comunità che li hanno chiamati a rappresentarli. Così come dovrebbero essere alfabetizzati tutti coloro che vogliono rapportarsi alle istituzioni sui temi della salute: Comitati di tutela, sindacati, Associazioni della più diversa natura, cittadini e professionisti che vogliono partecipare consapevolmente. Evitiamo equivoci: qui per alfabetizzazione intendiamo acquisire (e trasmettere) un livello di conoscenze che va al di là di una infarinatura come vedremo meglio tra poco. 

 

Stranamente questo tema della public health literacy non ha “preso” e al progressivo abbassamento della cultura di sanità pubblica ai livelli decisionali e dirigenziali più alti sembra difficile rimedio. Invece ritengo che un possibile rimedio ci sia e sia proprio la public health literacy da tradursi in un insieme coerente di azioni comunicative e formative sui temi della sanità pubblica. Dai corsi FAD (a distanza) a seminari, documenti e tutto quello che può essere utile alla causa. Persino dei post in un blog o in un profilo Facebook. Come dire: “basta che funzioni”.

 

I possibili temi? I soliti (a solo titolo esemplificativo), ma attenzione ciò che conta non è il cosa tratti, ma il come lo tratti:

  • i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA);
  • il Chronic Care Model nella risposta alla cronicità;
  • le reti cliniche;
  • i percorsi assistenziali;
  • la telemedicina;
  • gli ospedali di comunità;
  • i nuovi ruoli professionali;
  • l’integrazione multiprofessionale;
  • l’accreditamento e l’autorizzazione;
  • la continuità ospedale/territorio;
  • la sorveglianza epidemiologica;
  • una nuova medicina generale;
  • ……

 

Se si crede nell’idea di una maggiore competenza di sanità pubblica diffusa come pre-requisito del cambiamento in sanità allora torniamo davvero tutti a scuola a partire da chi sceglie di impegnarsi in politica per tutelare meglio la salute dei propri cittadini. Non vogliamo tra loro studenti con le orecchie d’asino di una volta. E invece se ne vedono di questi tempi tante (troppe) in giro.

 

PS Questo post è dedicato a mia mamma Ilde, maestra per una vita, che domani avrebbe compiuto 96 anni. Mamma lo sai sì cos’è un blog?


Le parole che dovrebbero rivoluzionare la sanità (anche quella post-Covid): presa in carico

di Claudio M. Maffei

 

Ogni fase storica della sanità ha le sue parole chiave, quelle che entrano nel lessico di chi si occupa di sanità. Una di queste espressioni è ad esempio “presa in carico”. Oggi proviamo a capirne un po’ di più sul suo significato.

 

A testimonianza dello spazio che nei documenti le viene dato, il Piano Socio-Sanitario 2020-2022 della Regione Marche cita questa espressione  “presa in carico” in ben 40 pagine delle sue circa complessive 200 pagine di testo e la tratta compiutamente per la prima volta a pagina 25 dove scrive:

Il PSSR vuole essere attento a tutte le persone fragili, per cui molti degli interventi previsti avranno come destinatari, e per quanto possibile soggetti attivi, gli individui di tutte le fasce deboli e fragilità presenti, quelle connesse con il periodo della maternità, con il momento della nascita, con la tutela della prima infanzia; va garantito il supporto con interventi di prevenzione e cura alla sempre più faticosa “transizione” di preadolescenti e adolescenti alla vita adulta; vanno sostenuti con team multi-professionali che possano meglio prendersi carico delle necessità di salute emergenti gli adulti svantaggiati per problematiche collegate alla salute mentale e alle dipendenze, fino alla presa in carico delle cronicità di disabili e anziani.

Purtroppo questo richiamo alla presa in carico come risposta alla fragilità (o meglio alle fragilità che si possono manifestare in tutte le fasi della vita) rischia di essere vuota retorica se non viene declinata in cultura, organizzazione ed azione. E allora proviamo a dare una definizione di “presa in carico”, definizione che il Piano delle Marche non dà.

Ma prima di cercare questa definizione cerchiamo di farci una prima idea di massima di cosa possa voler dire “presa in carico”: vuol dire letteralmente che qualcuno si farà carico dei problemi della persona e della sua famiglia anticipando le sue esigenze e organizzando il percorso che gli servirà di volta in volta per fare accertamenti, per essere ricoverato a livello residenziale o ospedaliero se ne avrà bisogno, per ricevere a domicilio le prestazioni di minore complessità … Insomma la presa in carico vuol dire per il sistema che decide di offrirla che si impegna a dire al destinatario del servizio: non ti preoccupare, a te ci penso io. E ovviamente questo impegno lo prenderà soprattutto nei confronti di quei famosi soggetti fragili di cui parla anche il Piano Socio-Sanitario delle Marche.

Adesso per la definizione di presa in carico chiediamo aiuto al sito del Ministero della Salute che così si esprime nella pagina dedicata ai percorsi assistenziali integrati (evidenzio in grassetto le parole chiave più significative):

Il Servizio sanitario nazionale garantisce percorsi assistenziali integrati alle persone con bisogni complessi (minori, donne, coppie e famiglie, persone non autosufficienti con patologie croniche, disabili, minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo, persone con disturbi mentali, persone con dipendenza patologica), ovvero a quelle persone che necessitano di prestazioni sia sanitarie sia sociali, per migliorare o mantenere il proprio stato di salute (art.21 dPCM 12 gennaio 2017).

Il percorso assistenziale integrato prevede la presa in carico del paziente da parte di una equipe multidisciplinare composta di vari professionisti:

  • il medico di medicina generale (MMG) o pediatra di libera scelta (PLS) in qualità di coordinatore dell’attività clinica
  • la rete degli operatori della ASL (medici specialisti, infermieri, terapisti della riabilitazione, altre figure sanitarie e sociosanitarie professionali)
  • gli operatori del Comune (assistente sociale, operatore socioassistenziale, assistente familiare).

Il percorso assistenziale integrato si articola nelle seguenti fasi:

  • l’accesso unitario ai servizi sanitari (ASL) e sociali (Comuni), con sportelli o servizi dedicati detti PUA, punto unitario di accesso, ai quali rivolgersi per presentare la propria richiesta di assistenza e avere le specifiche informazioni sulle modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie e sociali;
  • la valutazione multidimensionale della persona, vale a dire l’individuazione dei suoi bisogni, sotto il profilo clinico (bisogni sanitari), funzionale (bisogni di autonomia) e socio-familiare (bisogni relazionali, sociali ed economici) è effettuata dalla unità di valutazione multidimensionale, con l’applicazione di strumenti e scale standardizzate e uniformi;
  • la presa in carico, con il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari (MMG, PLS, ecc.) e sociali; a seguito della valutazione, viene definito il Progetto di assistenza individuale (PAI) nel quale sono indicati i bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona, gli obiettivi di cura e il trattamento sanitario più indicato, tenendo in considerazione anche il supporto alla famiglia;
  • l’esecuzione dei trattamenti terapeutico-riabilitativi e assistenziali al domicilio, in strutture residenziali o in strutture semiresidenziali, con diversi livelli di intensità di cura e di assistenza, sulla base dello stadio della patologia e degli specifici bisogni del paziente.

L’integrazione tra gli interventi sanitari e gli interventi sociali deve essere garantita per tutte le tipologie di pazienti e in tutte le forme di assistenza indicati negli articoli del dPCM relativi all’assistenza sociosanitaria.

Quindi perché la presa in carico è una componente dei percorsi assistenziali integrati e ha bisogno di queste precondizioni:

  1. equipe multidisciplinari a livello delle cure primarie e quindi nei servizi territoriali;
  2. punti di accesso unici tra servizi sociali e sanitari alla rete dei servizi;
  3. strumenti di valutazione multidimensionale dei bisogni;
  4. progetti individualizzati di assistenza;
  5. la possibilità di offrire ad ognuna delle persone prese in carico il tipo di assistenza più adatta alle sue specifiche esigenze.

Ci sono queste precondizioni? Ogni realtà regionale e territoriale presenta una differente situazione. Ma in molte realtà (è anche il caso delle Marche) quelle precondizioni spesso mancano. Una cosa è certa: quando mancano si danno risposte sempre sbagliate, costose (sempre per i cittadini e qualche volta anche per il sistema sanitario) e molte volte dolorose. Per capire quanto tutto questo sia vero si potrebbero seguire come traccianti di questa condizione di “mancata presa in carico” alcune particolari categorie di bisogno come quelle dei pazienti (e delle loro famiglie) con demenza o con un bisogno di palliazione. Queste persone dovrebbero avere in tutto il sistema dei percorsi dedicati (ma analoghe considerazioni possono essere fatte per tantissime altre condizioni di cronicità e fragilità) e il non averli vuol dire ad esempio far ricadere sui Servizi di Pronto Soccorso criticità che non sono in grado di affrontare.

Questo problema della presa in carico delle cronicità e delle fragilità (in sostanza i due termini largamente coincidono) nell’era post-Covid va tenuto ancor più presente perché anche con questa nuova malattia ad avere più sofferto sono state proprio quelle persone che più delle altre hanno bisogno di questa famosa “presa in carico”. Fosse per me la trasformerei nell’oggetto della prima lezione di politica sanitaria agli aspiranti nuovi amministratori della sanità. Se capisci davvero cos’è la presa in carico il resto viene davvero da sé. Ma se non lo capisci saranno i tuoi cittadini a pagarne le conseguenze. Adesso il problema è: ma perché non rendere obbligatorio questo corso di politica sanitaria?

 

 


I piccoli ospedali: un capitolo ancora aperto. Il caso della Regione Marche

I piccoli ospedali: un capitolo ancora aperto. Il caso della Regione Marche

di Claudio M. Maffei

Introduzione

Con due precedenti post sul tema dei piccoli ospedali (del 1 giugno e del 2 giugno) seguiti da una serie di commenti agli stessi comparsi su Facebook si è aperto un dibattito estremamente acceso che ha fatto emergere molti elementi critici alcuni dei quali vengono sintetizzati in questo post che chiuderà per ora questa “trilogia” sui piccoli ospedali. Il focus è stato in questo dibattito sui piccoli ospedali della Regione Marche, ma certamente il tema è vivo in tutte le Regioni d’Italia.

 

Questo post vuole riprendere alcuni punti emersi nel dibattito con l’obiettivo di fornire alcuni elementi di conoscenza e alcuni spunti di analisi e proposta a chiunque voglia rendersi conto e/o farsi carico del problema dei piccoli ospedali nella Regione Marche (ma non solo).

 

Un po’ di storia

Agli inizi degli anni ’80 quando uscì il primo Piano Socio-Sanitario della Regione Marche (1982-1985) i piccoli ospedali erano molti di più di quelli di oggi. La foto che accompagna questo post fa vedere una pagina in cui sono riportati tutti gli ospedali presenti allora nella Regione Marche. Oggi quando parliamo di piccoli ospedali nelle Marche oggi ci riferiamo a 15 ospedali. Oltre a questi allora di piccoli ospedali ce n’erano altri 22 che andavano dai 25 posti letto di Force (in Provincia di Ascoli Piceno) ai 198 posti letto di Corinaldo.

 

La progressiva riduzione nel numero dei piccoli ospedali ha avuto nelle Marche l’ultima definitiva accelerazione a partire dal 2013 anno in cui con una Delibera Regionale (la 735) si è proceduto alla riconversione di 13 piccole strutture ospedaliere in Case della Salute. Questa riconversione avveniva contestualmente alla riorganizzazione della rete territoriale di soccorso. Nella Delibera si fa esplicitamente riferimento alla cosiddetta “spending review”, e cioè alla Legge 15 del 7 agosto 2012. Quindi, certamente nel processo di evoluzione dei piccoli ospedali le considerazioni di tipo economico hanno avuto un loro peso. La citata delibera prevedeva per ciascuna delle 13 Case della Salute diverse tipologie di attività in sostituzione di quelle perse ed integrazione di quelle rimaste.

 

Nel 2015 è uscito il Decreto Ministeriale (DM) 70 che ha ulteriormente regolamentato le reti ospedaliere prevedendo solo quattro tipologie di ospedali come si può ricavare da questa sintesi delle sue indicazioni fatta in un post dedicato alla applicazione del DM 70 nella Regione Marche. Tra le cose questo DM prevedeva per gli ospedali pubblici:

 

  1. solo tre tipologie di ospedali per acuti (di base, di primo e secondo livello) di crescente complessità e tutti dotati di una funzione di Pronto Soccorso con una propria organizzazione autonoma;

 

  1. la possibilità di avere dei presidi ospedalieri di aree particolarmente disagiate con queste caratteristiche:
  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

Il DM 70 prevedeva poi il superamento dei Punti di Primo Intervento e cioè quelle attività in urgenza garantite di solito nei piccoli ospedali da un organico infermieristico proprio con i medici messi a disposizione dai reparti della struttura.

 

Sfatiamo un mito: la Regione Marche poteva non applicare il DM 70

Si è parlato del Veneto come di un Regione che ha mantenuto intatta la sua rete ospedaliera con i suoi 68 ospedali. Non è così, come si ricava da questa Delibera del maggio 2019 che riporta nell’ Allegato A la articolazione della rete ospedaliera regionale fatta in rigorosa applicazione del DM 70. Gli ospedali pubblici sono  42 di cui 9 di riabilitazione che, per una popolazione di quasi 5 milioni di abitanti e cioè tre volte le Marche, non è un numero proporzionalmente troppo diverso (ed è comunque più basso) da quello delle Marche che ne hanno 18. Quindi non sono solo le Marche “ad avercela coi piccoli ospedali”. Peraltro a differenza del Veneto la Regione  Marche ancora non ha completato la classificazione dei propri ospedali ai sensi del DM rimandandola a dopo l’approvazione del Piano.

 

Sfatiamo un altro mito: la trasformazione dei piccoli ospedali ha solo motivazioni economiche

Sicuramente non sarà un caso che sia stata la spending review del 2012 ad accelerare il processo di trasformazione dei piccoli ospedali, ma certamente molte altre considerazioni hanno spinto in questa direzione come ad esempio:

 

  1. la necessità di investire nei “grandi” ospedali per consentire ad esempio la creazione o il potenziamento di reti o attività ad alto costo: emodinamica, stroke unit, centro grandi traumi, neonatologia di secondo livello, ecc.;

 

  1. la necessità di investire su attività territoriali fortemente sottodimensionate nelle Marche quanto ad organici e finanziamento come ad esempio l’area della salute mentale e della neuropsichiatria infantile, la prevenzione nei luoghi di lavoro, la rete delle cure palliative (e sono solo alcuni dei possibili esempi);

 

  1. la esigenza che dietro ad un Pronto Soccorso ci sia un ospedale “vero”;

 

  1. la opportunità di concentrare alcune attività specie di area chirurgica negli ospedali dove i volumi consentono una adeguata formazione ed esperienza degli operatori e dove ci sono tutte le competenze complementari;

 

  1. la consapevolezza che alla cronicità va risposto con la prossimalità e alla acuzie con la tecnologia e con ospedali ad alta complessità e bacino di utenza ampio.

 

Tutto questo per dire che la riconversione verso la cronicità dei piccoli ospedali non è un espediente per risparmiare risorse, ma una scelta per migliorare l’assistenza. Questo a patto che la riconversione stia dentro un progetto “vero” e non sia un semplice “taglio”.

 

Un altro mito ancora: i posti letto ospedalieri come risorsa da consumare fino in fondo

I posti letto ospedalieri previsti dalla normativa e cioè dal DM 70 (3,7 ogni mille abitanti di cui 0,7 per la lungodegenza post-acuzie e la riabilitazione) sono posti letto massimi. La sanità migliore non è quella che li usa tutti, ma quella che risponde ai bisogni dei cittadini utilizzandone la minor quantità possibile. Perché quelli che “avanzano” sono reinvestiti in servizi territoriali spesso molto più utili. Mi spiego con un esempio: al rischio di avere bisogno dell’ospedale da parte degli anziani puoi rispondere con più posti letto in ospedale o con più assistenza domiciliare e migliore assistenza residenziale. Meglio la seconda soluzione, ovviamente a patto che se ce ne hai bisogno il posto letto ospedaliero ci sia.

 

Un ultimo mito: il privato che avanza incontrastato

Negli ultimi anni nelle Marche il budget dei privati è molto aumentato, ma siamo sotto al 15% del bilancio complessivo della sanità regionale che si aggira attorno ai  3 miliardi di euro l’anno. Il ricorso ai privati è stato reso a volte necessario per garantire servizi che il pubblico non riusciva ad erogare direttamente per i tetti di spesa del personale imposti dalla normativa nazionale. Il problema semmai è che il rapporto con i privati non è spesso adeguatamente gestito (vedi al riguardo una mia nota di qualche anno fa sulla riabilitazione), ma demonizzarlo non serve a migliorarlo. Su singole vicende come quella di Sassocorvaro rimando pure ad una mia precedente nota.

 

E dopo i miti una prima dura realtà: la riconversione dei piccoli ospedali ha spesso tolto molto più di quello che ha dato

Quello che è emerso in maniera evidentissima nel dibattito è che mentre la funzione ospedaliera i piccoli ospedali l’hanno persa, quella territoriale che dovevano sviluppare assieme ai servizi ambulatoriali, residenziali e domiciliari non è cresciuta. Come non è migliorato significativamente il livello di integrazione tra i medici di medicina generale e i servizi distrettuali. Come non è cresciuta la telemedicina. Come non ha fatto passi in avanti significativi il Progetto aree interne, quelle aree più interessate dalla trasformazione dei piccoli ospedali. Come non è cresciuto il ruolo dei distretti, molti dei quali al momento privi di un direttore “di ruolo”. Come non è cresciuta l’integrazione socio-sanitaria ferma alle dichiarazioni di principio degli atti. Come non sono decollati il Piano Demenze e il Piano della Cronicità. Come la cosiddetta presa in carico territoriale finisce spesso per essere quello sì un mito, specie in tempi “epidemici”. Per non parlare dei servizi consultoriali

 

Insomma la sensazione di abbandono delle comunità che hanno “perso” il proprio piccolo ospedale hanno una importante motivazione.

 

E dopo i miti  una seconda dura realtà: i rischi di una “chiusura”dei piccoli ospedali

I rischi che si determinano sottraendo la parte più “ospedaliera” ai piccoli ospedali sono:

 

  1. Pronti Soccorso degli altri ospedali intasati;
  2. enormi difficoltà nella dimissione tempestiva e protetta dagli ospedali;
  3. continuo andirivieni di pazienti cronici e/o anziani tra domicilio/residenza/ospedale;
  4. costi sociali elevati per gli spostamenti verso le altre strutture;
  5. forte pressione sul livello specialistico per una carenza nei percorsi proattivi per la presa in carico della cronicità;
  6. sensazione di precarietà in comunità spesso provate da altre vicende e più in generale dalla crisi economica e dai suoi effetti.

 

Una terza dura realtà: pochi dati e ancor minore comunicazione

Il processo di riconversione dei piccoli ospedali andava supportato da una gestione progettuale che spesso è mancata in cui la comunicazione con le comunità doveva avere grande spazio. Manca qualunque dato che dimostri che tutti quei rischi del paragrafo precedente in realtà non hanno comportato problemi. Mancano persino i dati del Sistema di Emergenza Territoriale per cui è impossibile rassicurare la popolazione con una chiara documentazione e analisi delle prestazioni effettuate.

 

Che fare allora?

Occorrono prima di tutto due cose:

 

  1. ridare dignità, responsabilità e risorse ai distretti;
  2. trasformare l’evoluzione dei piccoli ospedali in progetti su misura per ogni singola realtà territoriale.

 

L’idea di  riattivarli tutti non trova supporto, parere mio, non solo nella normativa (che in ogni caso lo impedisce), ma anche nella razionalità programmatoria. Può trovare, anzi deve trovare, spazio una progettualità che parta dalla analisi dell’impatto che i processi di riconversione hanno avuto e dalla verifica sui servizi previsti che spesso non sono stati attivati. Dentro questa progettualità possono trovare spazio scelte anche “originali” che valorizzino le specificità di ciascuna realtà dentro un quadro che mantiene salda l’idea di un utilizzo prevalente delle piccole strutture ospedaliere nella area della cronicità.  Intanto posso solo consigliare di dare spazio nella agenda della politica a questo tema. E di ricordarsi che i grandi processi di cambiamento richiedono capacità di decisione da una parte, ma anche di ascolto dall’altra. Le comunità locali lo meritano e non solo perché votano.

 

E con il COVID-19 i piccoli ospedali possono avere un ruolo?

E’ una domanda che merita una risposta meditata. Certo questa emergenza epidemica ci deve ancora di più spingere a considerare quello dei piccoli ospedali come un capitolo  da (ri)valutare  con attenzione. Insomma, è un motivo in più per farlo.


I molti effetti del COVID-19: importanti, correlati e concentrici

I molti effetti del COVID-19: importanti, correlati e concentrici

di Claudio Maria Maffei, pubblicato da Thomas Iosi

Proviamo a ragionare sugli effetti del COVID-19 e sulle relazioni che li regolano perché questo ci potrà aiutare a delimitare il perimetro delle azioni da intraprendere e selezionare quelle più importanti. Meglio dire subito dove vogliamo andare a parare: se si vuole intervenire per “riparare” agli effetti di una epidemia come quella in corso o per ridurre gli effetti di una sua eventuale ricorrenza occorre tenere conto che l’impatto del COVID-19 va molto al di là degli effetti sanitari diretti. Per dirne una (peraltro tra le più importanti) basti pensare agli effetti della epidemia sui problemi (e quindi sui servizi) dell’area della salute mentale. Proviamo allora a definire le diverse tipologie di effetti della circolazione epidemca del COVID-19 immaginandoli come i cerchi concentrici fatti da un sasso ( e che sasso!) gettato nell’acqua:

 

  1. effetti sanitari direttamente attribuibili: casi di COVID-19 certi o presumibili;

 

  1. effetti sanitari indirettamente attribuibili: aggravamento di malattie croniche o di condizioni acute trascurate a seguito della circolazione epidemica del virus;

 

  1. effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari: abbassamento degli standard assistenziali nelle aree della fragilità sociale e sanitaria;

 

  1. effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari: solitudine ed impoverimento.

Riprendiamo una alla volta con degli esempi queste tipologie di effetti.

 

Per quanto riguarda gli effetti sanitari direttamente attribuibili essi ricomprendono tutti i casi indipendentemente dalla loro gravità e indipendentemente dalla diagnosi di certezza. Quindi sono ricompresi sia quelli paucisintomatici che quelli causa di ricovero in terapia intensiva o addirittura di decesso. E sono ricompresi tutti quei casi che “sappiamo” essersi verificati e che non è stato possibile documentare da un punto di vista microbiologico.

 

Per quanto riguarda gli effetti sanitari indirettamente attribuibili, è già stato segnalato l’aumento dei decessi per infarto, come l’abbassamento della qualità dell’assistenza ai pazienti oncologici. Si tenga presente che tutta la “normale” attività sia territoriale che ospedaliera è stata fortemente penalizzata durante tutta la prima parte dell’epidemia (si pensi alla sospensione o forte riduzione della attività chirurgica programmata).

 

Per quanto riguarda gli effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari, si pensi ad esempio alle chiusure dei Centri Diurni nell’area delle demenze e ai problemi sollevati in una intervista a Fabio Ragaini qui sul nostro blog.

 

Per quanto riguarda gli effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari, come già anticipato e prevedibile i problemi nell’area della salute mentale si incrementano di molto in periodi come questo. Quanto all’effetto diverso del COVID-19 in rapporto alle classi sociali rimandiamo a questo contributo.

 

A cosa serve questa distinzione tra le diverse tipologie di effetti di una epidemia di COVID-19? Quali possono essere le sue implicazioni pratiche? Ne nominiamo 4, ma se ne potrebbero trovare molte altre:

 

  1. la prima e più importante ricaduta riguarda l’aiuto che ci dà questa modalità di analisi nel capire che quello che si vede di più di una epidemia di COVID-19 (i casi di malattia) è la classica, e banale, punta dell’iceberg: quello che non si vede spesso è molto di più;

 

  1. la seconda ricaduta è sulla necessità di investire moltissimo sulla prevenzione che minimizza gli impatti a tutti i livelli. Con una particolarità: la prevenzione centrata sul distanziamento ha a sua volta costi sociali molto alti, che vanno attentamente bilanciati con quelli di altra natura;

 

  1. la terza ricaduta riguarda la necessità che i piani per la gestione di una eventuale (ri)emergenza epidemica coinvolgano la totalità dei servizi sanitari e sociali in modo da creare la possibilità di una continuità dell’assistenza anche in caso di “riaccensione” della epidemia (tipo “gruppo elettrogeno”) non solo in ospedale, ma anche sul territorio;

 

  1. la quarta ricaduta riguarda la individuazione degli investimenti da fare per organizzare una sanità “a prova di COVID-19”, investimenti che debbono coprire tutte le dimensioni del suo impatto ed essere pesati in rapporto al loro costo ed al loro beneficio complessivo (sicuramente investire sulle terapie intensive ha costi molto alti e benefici molto ridotti).

 

Insomma, la lotta al COVID-19 ci richiede di guardare al di là della malattia per occuparci di tutto il sistema sociale e sanitario dentro cui anche (e sottolineo anche) questa problematica deve trovare risposta. Un sistema socio-sanitario buono per il COVID-19 è buono per tutto il resto e viceversa.