di Claudio M. Maffei, 13 ottobre 2020

Premessa

Sta per essere nominato il nuovo Assessore alla Sanità della Regione Marche. Chiunque sarà è presumibile che orienterà la sanità regionale a mantenere quanto più possibile diffusa la rete  ospedaliera il che ne farebbe “oggettivamente” un potenziale nemico del territorio. Tanto bisogna averlo chiaro in testa: più ospedale uguale meno territorio e quindi più ospedale meno prevenzione e meno assistenza domiciliare. A meno di non fare miracoli, ma qua sono difficili le cose normali, figuriamoci i miracoli.

Può valere la pena di prepararsi alla nuova stagione della sanità regionale avendo chiaro lo stato della nostra rete ospedaliera che sarà il primo vero terreno di confronto tra la nuova Giunta e la rete dei servizi della Regione. Per prepararci tocca studiare perché la sanità è complessa e le prime dichiarazioni di Saltamartini (che rimettono  in discussione gli ospedali unici) vanno bene per la campagna elettorale, ma per il governo della sanità regionale non solo non bastano, ma rischiano di portare subito nella strada sbagliata.

E allora studiamo cosa dice il DM 70 del 2015 che mette(va) le basi delle reti ospedaliere regionali e studiamo lo stato della applicazione del DM 70 nella Regione Marche.  Poi facciamo qualche considerazione. Il tutto lo regaliamo al nuovo Assessore.

 

DM 70/2015: lo spirito

Il DM 70/2015 è frutto del lavoro avviato nel 2012 dall’allora ministro Renato Balduzzi assieme all’AGENAS e al suo direttore, pure di allora, Fulvio Moirano. Le paternità degli atti sono spesso importanti: il ministro era (ed è) persona molto competente in amministrazione sanitaria (è stato ai suoi tempi uno dei consulenti della ministra Bindi) e Moirano era (è) tecnico con grande esperienza Aziendale,  regionale e nazionale. Nella mia interpretazione il DM 70 va letto e andrebbe applicato con questo quadro concettuale di riferimento:

  1. le reti ospedaliere sono ipertrofiche e spesso anche disperse con un duplice effetto: sottrazione di risorse al territorio e bassa qualità per la diluizione delle casistiche (in quegli stessi anni in cui nasce l’idea del DM comincia a consolidarsi la consapevolezza dell’importanza del rapporto volumi di attività/esiti);
  2. per forzare le Regioni ad adottare politiche per la razionalizzazione della rete ospedaliera si introducono nel DM vincoli di diversa natura: numero di posti letto ogni 1000 abitanti, bacini di utenza predefiniti per le diverse discipline (con un range), definizione di tre tipologie di ospedali pubblici (di base, di primo livello e di secondo livello), definizione di un numero di posti letto minimi per le strutture, volumi minimi di attività per una serie di condizioni/interventi;
  3. la riduzione nel numero di posti letto per acuti e nel numero di strutture ospedaliere deve essere sostenuta da una parte da una efficiente rete dell’emergenza-urgenza (che rassicuri le realtà locali private dei loro piccoli ospedali storici e degli  annessi punti di primo intervento) e dall’altra da un potenziamento di tutti i servizi territoriali a partire dalle strutture a tipo ospedali di  comunità ( dotati di posti letto delle cosiddette cure intermedie) fino ai servizi residenziali e a quelli domiciliari;
  4. la assistenza ospedaliera va erogata con una attenzione organizzata ai problemi di sicurezza e qualità delle cure e alla continuità ospedale/territorio;
  5. gli ospedali devono funzionare  a rete e le reti da attivare prioritariamente sono quelle tempo-dipendenti delle emergenze cardiologiche, del trauma grave  e dell’ictus;
  6. la rete dell’emergenza-urgenza deve essere programmata facendo riferimento ad una serie di criteri per il suo dimensionamento sia come centrali operative che come mezzi di soccorso avanzato.

In sostanza, il DM 70 va visto come un insieme organico di interventi strutturali, organizzativi e culturali che vanno in tre direzioni: razionalizzazione della  rete ospedaliera e dell’emergenza, potenziamento dei servizi territoriali e miglioramento della qualità e sicurezza delle cure. Ogni Regione dovrebbe perseguire in modo organico questi tre obiettivi mettendoli in fase tra loro attraverso, certo, una serie di atti, ma anche con azioni verificate attraverso un sistema informativo che consenta il monitoraggio del loro impatto.

L’Allegato 1 al DM 70/2015 declina nel dettaglio gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza ospedaliera da utilizzare da parte delle Regioni per il percorso di trasferimento sul campo del percorso sopraindicato.

 

DM 70/2015: la lettera

Detto dunque che lo spirito del DM 70/2015 è quello di spingere davvero le Regioni a investire sui servizi territoriali attraverso una razionalizzazione anche forzata delle reti ospedaliere e dell’emergenza, vediamo anche la lettera delle sue disposizioni e cioè quello che le Regioni debbono fare per la sua applicazione. Quello che segue è un estratto  a tipo Selezione dal Reader’s Digest dei riferimenti dati dal Decreto Balduzzi.

Per i posti letto viene dato come riferimento alle Regioni un limite di 3 posti letto per acuti ogni mille abitanti e di 0,7 per la post-acuzie (e quindi la lungodegenza e la riabilitazione più quelle attività che pur non essendo classificate come ospedaliere hanno una tariffa superiore ad un certo valore per giornata di degenza).

Per gli ospedali  vengono definiti bacini di utenza diversi a seconda del tipo di ospedale (saltiamo qui il discorso degli ospedali specializzati e di quelli delle aree disagiate che meritano una trattazione a parte):

  1. da 600.000 a 1.200.000 abitanti per gli ospedali di secondo livello (tra cui le Aziende Ospedaliere);
  2. da 150.000 a 300.000 per gli ospedali di primo livello;
  3. da 80.000 a 150.000 per gli ospedali di base.

Per le discipline c’è un doppio riferimento:

  • il tipo di ospedale: ogni ospedale (di base, di primo o di secondo livello) ha un repertorio “minimo” di discipline:
  • il bacino di utenza: varia con un minimo e massimo di abitanti diverso per ciascuna disciplina (a titolo di esempio per la cardiologia va da 150.000 a 300.000 abitanti).

Per i volumi di attività ci sono dei valori soglia per una serie di attività al di sotto dei quali quella attività non può essere effettuata. Il più noto di questi limiti è rappresentato dal numero dei parti per i quali si rimanda ad un Accordo Stato Regioni del 16 dicembre 2010. Secondo il DM 70 la riorganizzazione della rete ospedaliera dovrebbe poi garantire l’adeguato funzionamento di alcune reti specifiche per disciplina o attività. In particolare il Decreto fornisce riferimenti per le tre reti tempo-dipendenti del trauma grave, dell’ictus e delle emergenze cardiologiche.

 

La applicazione del Decreto Balduzzi alla rete ospedaliera della regione Marche: la DGR 1554/2018

La DGR 1554/2018 è stata il frutto di un lavoro meritorio di declinazione delle modalità con cui la Regione ha applicato il DM 70/2015 e riproduce (ovviamente a mio personale parere) pregi e limiti dell’allora modalità di governo (tecnico, ma inevitabilmente anche politico) della sanità regionale.

Cominciamo dai pregi:

  1. su ogni punto della parte dispositiva del DM 70/2015 sono stati prodotti con abbondanza e completezza  delibere regionali e la ricostruzione degli atti viene fatta nella DGR in modo completo e sistematico;
  2. viene sviluppato in alcuni passaggi lo stato dell’arte su problematiche specifiche importanti come ad esempio il nuovo Salesi e il nuovo INRCA.

E adesso i limiti:

  1. mancano i dati necessari ad una valutazione di merito prima e di impatto poi sulle misure già adottate (permane la forte carenza del supporto informativo alle attività di programmazione);
  2. vi sono alcune  sviste(valutazione ancora una volta personale) in alcuni passaggi programmatori importanti come quelli riguardanti i posti letto e la classificazione delle strutture ospedaliere;
  3. si documenta un eccesso di ospedali e di unità operative e si rimanda per gli ulteriori adeguamenti al DM 70/2015 ad un nuovo Piano, quello approvato ad inizio dell’anno che poi nella realtà non se ne è occupato.

Valutazione generale complessiva della delibera:

  1. si conferma un orientamento della Regione a una sorta di programmazione sotto dettatura(del livello centrale) basata su singoli atti il cui complessivo impatto sul sistema dei servizi e sulla salute non viene valutato. Difetto che si traduce in atti che evocano cambiamenti importanti di tipo culturale ed organizzativo che spesso si fermano a livello di dichiarazione di principio (si dovrebbe fare così, faremo così). Reti cliniche e PDTA  sono il campo è maggiore il rischio di  una sorta di sanità di carta;
  2. manca una visione d’assieme che tenga integrati i due percorsi della razionalizzazione delle reti ospedaliere e dell’emergenza e dello sviluppo della sanità territoriale.

 

Ma il DM 70 non andrebbe rivisto?

Che il DM 70 non piaccia alla politica lo si sa da tempo. Basti pensare alla sua scarsa applicazione che ha portato anche alla costituzione di  una apposito Tavolo ministeriale di Monitoraggio ai sensi di una Intesa Stato-Regioni del 24 luglio 2015.

Poi è arrivato il Covid-19 che ha fatto in molte realtà “resuscitare” la ipotesi di una riapertura dei piccoli ospedali(laddove la chiusura o riconversione sia avvenuta) vista la ridotta capacità della rete ospedaliera di molte Regioni a far fronte al picco epidemico. La  stessa circolare ministeriale sulla riorganizzazione della rete  ospedaliera  in applicazione del Decreto Rilancio di maggio non nomina mai il DM 70. Il che non è segnale, per quanto indiretto, da poco.

Ma cos’ha che non piace alla politica del DM 70? Per quel che si riesce a capire è che “taglierebbe ” troppo, troppi ospedali e troppi posti letto. Quel che la politica non dice (perché forse non lo sa) è che il DM 70 applicato per intero aumenta la razionalità, la efficienza e la presumibile efficacia e sicurezza della assistenza ospedaliera e consente un più razionale utilizzo delle risorse specie umane da reinvestire nel potenziamento dei servizi territoriali. Se invece, come è avvenuto in molte Regioni, alla trasformazione dei piccoli ospedali non si accompagna una crescita dei servizi territoriali  la logica conseguenza sarà la spinta a richiedere di restituire “ciò che è stato tolto”.

Purtroppo se abbastanza spesso i piccoli ospedali sono stati trasformati, a non essere toccati sono stati gli ospedali di piccole-medie dimensioni generatori di sicure diseconomie che nelle Marche si traducono ad esempio in almeno due-tre ospedali di primo livello di troppo. E quindi di due-tre cardiologie, terapie intensive e medicine d’urgenza di troppo, per rimanere ad alcune delle discipline più “critiche”. Quindi del DM 70 andrebbe prima verificata criticamente l’applicazione e poi fatto un ragionamento sulle modifiche da apportare. A meno che alcune Regioni non vogliano un “tana libera tutti” che farebbe riarretrare ancora di più la qualità dell’assistenza  territoriale che tutti dicono di voler potenziare.

Il DM 70 è vecchio come impostazione di quasi 10 anni e quindi va certamente rivisto, ma in modo selettivo salvandone l’impostazione generale che ancora regge e soprattutto usandolo come strumento  di riorientamento delle risorse verso il territorio e non come lama con cui tagliare servizi poi non sostituiti.

Il DM 70 va innanzitutto rivisto  per togliere privilegi non più giustificati al privato. Infatti, da una parte tutte le strutture pubbliche o sono ospedali di base, oppure ospedali di primo o di secondo livello oppure vengono riconvertiti, a meno di non diventare in pochi casi limitati ospedali di area particolarmente disagiata. In tutti i casi gli ospedali pubblici debbono svolgere una attività in urgenza con una funzione di Pronto Soccorso.

Dall’altra parte alle Case di Cura per sopravvivere basta e bastava  poco, pochissimo: alle Case di Cura per essere accreditate basta avere almeno  40 posti letto per acuti e far parte di una Rete d’Impresa che le riunisca fino a raggiungere il numero di almeno 80 posti letto. Poi di fatto non sono quasi coinvolte nell’emergenza-urgenza, ma sono col linguaggio del DM 70 “strutture con compiti complementari e di integrazione all’interno della rete ospedaliera”. Il che consente loro di scegliersi la fetta di mercato più conveniente di fatto facendo concorrenza alle strutture pubbliche nelle stesse discipline .

Vogliamo parlare dell’ortopedia? Non è il caso di rivedere questi assurdi privilegi, tanto più assurdi alla luce dell’esperienza Covid? Per rivederli bisogna da una parte lasciare anche  al pubblico in situazioni definite la possibilità di avere ospedali coinvolti nella sola attività programmata e dall’altra porre vincoli molto più severi all’accreditamento delle Case di Cura Private innalzando il numero minimo di posti letto per struttura e prevedendo un loro maggior coinvolgimento sia nell’area dell’urgenza che della acuzie internistica e geriatrica.

Altro punto rivedibile nel DM 70 è la struttura troppo rigida come elenco di discipline previste per ciascuna tipologia  di ospedale. Ne risulta, ad esempio, qualche ortopedia ed urologia di troppo specie se si continua a lasciare la briglia sciolta al privato.

Ed è indispensabile immettere nel “nuovo” DM 70 la logica della organizzazione dipartimentale,  per intensità di cure, e quella delle reti cliniche, da non limitare a quelle tempo-dipendenti. Fissare alcuni riferimenti cogenti su questi due punti (intensità di cure e reti cliniche) è sicuramente necessario per evitare che si continuino, ad esempio, a chiamare reti aggregazioni generiche di reparti della stessa disciplina.

Conclusione finale

Il DM 70 con le opportune correzioni deve cambiare la politica e non viceversa, com’è invece nelle intenzioni di vari Presidenti delle Regioni. Forse anche il suo Assessore?