di Claudio M. Maffei

 

Premessa

E’ in corso di approvazione, ma già sostanzialmente definito nei suoi aspetti anche di dettaglio, il cosiddetto Decreto Rilancio che non casualmente dedica i suoi primi due articoli alla sanità.  E non casualmente dedica il primo ai servizi territoriali e il secondo alla rete ospedaliera. Tutte le misure previste sono finanziate e in queste slide ministeriali trovate una sintesi degli interventi previsti e delle somme stanziate sia complessive che per singola voce. Ecco comunque una di queste slide con il finanziamento di alcune delle voci più importanti.

 

In questo post si faranno una presentazione e una valutazione tecnica complessive delle indicazioni relative al riordino della sanità, mentre nell’Allegato si fornirà una ampia sintesi delle misure previste per la sanità con l’esclusione dei dati economici e amministrativi di dettaglio e della parte relativa all’incremento delle Borse di Studio per le Specializzazioni e delle modalità di utilizzo e assunzione degli specializzandi. Non sono cose che conosco bene e lascio a chi vorrà la possibilità di un approfondimento.

 

Le grandi opportunità per la sanità del Decreto Rilancio: il nuovo ruolo del territorio

Certamente questo Decreto è l’occasione per un grande rilancio della sanità nazionale e delle sanità regionali. Viene infatti previsto un importante finanziamento di un insieme molto significativo di misure che riguardano il territorio che riceve un finanziamento dedicato e distinto. Aspetto questo importantissimo.

La cosa da cui partire a mio parere è che le misure anti-COVID vanno usate come misure pro-sanità pubblica. Quindi: tutto quello che serve per la riduzione dell’impatto sociale e sanitario della emergenza epidemica e della sua eventuale riemergenza futura è quello che serve per avere un sistema socio-sanitario migliore. COVID a parte.

Quando parliamo di territorio questo concetto diventa chiarissimo. Ecco le misure previste:

  1. potenziamento dei Dipartimenti di Prevenzione per tutta la attività di sorveglianza epidemiologica e per il tracciamento precoce dei casi e dei contatti, al fine della relativa identificazione, dell’isolamento e del trattamento (con un particolare riferimento alle strutture socio-assistenziali);
  2. utilizzo di strutture dedicate specie di tipo alberghiero per l’isolamento dei soggetti contagiati;
  3. il potenziamento dei servizi domiciliari;
  4. l’introduzione dell’infermiere di famiglia e/o di comunità;
  5. il potenziamento delle cosiddette USCA;
  6. il ricorso al maggior contributo degli assistenti sociali;
  7. il rafforzamento della Medicina Generale;
  8. il supporto della telemedicina.

Tutto questo è miele nelle orecchie di chi crede (come noi di Tech4Care) nella centralità della persona e dei servizi alla persona erogati al domicilio e costituisce l’occasione non tanto e comunque non solo per proteggersi dal COVID-19, ma per fare un enorme salto di qualità nella gestione proattiva della cronicità e nella promozione della salute a livello di comunità.

 

Un possibile rischio legato al Decreto: il sovradimensionamento  delle terapie intensive e semi-intensive

Molto meno interessante la parte ospedaliera dedicata soprattutto all’incremento dei posti letto di terapia intensiva e semi-intensiva. Qui bisogna procedere con molta prudenza perché quel fabbisogno previsto in via cautelativa (3500 posti letto in più di terapia intensiva e 4225 in più di semi-intensiva) è stato molto probabilmente sovrastimato e non di poco. Per questo tema vi rimando a questo riferimento.  Dato che questa enorme sovrastima potrebbe portare a enormi investimenti  non giustificati da previsioni affidabili (le mega-terapie in Fiera  hanno fornito illuminanti esempi al riguardo) sembra raccomandabile un approccio “ragionevole e progressivo” al ridisegno della rete delle terapie intensive e semi-intensive. Ad esempio:

  1. il ridisegno dovrebbe in ciascuna realtà tenere conto dell’impatto atteso delle misure di prevenzione e di potenziamento della offerta di servizi a livello territoriale sia per quanto riguarda la prevenzione dei contagi che per quanto riguarda la presa in carico tempestiva e domiciliare dei casi sospetti;
  2. il potenziamento delle aree critiche degli ospedali dovrebbe avvenire attraverso una rete fissa come collocazione e mobile come operatività e quindi attraverso soluzioni strutturali e organizzative in grado di adattarsi alla evoluzione del quadro epidemiologico.

 

Il Decreto Rilancio come sfida per la sanità

Le grandi opportunità del Decreto per determinare un effettivo miglioramento nella qualità complessiva del sistema socio-sanitario ha bisogno di una grande capacità di governo del cambiamento a livello politico e a livello organizzativo e professionale. Qui non si tratta di “fare cose” e “spendere risorse”, ma di cambiare a livello territoriale quasi tutto in un contesto di regole e abitudini vecchie. A solo titolo di esempio l’introduzione dell’infermiere di famiglia o di comunità cambia inevitabilmente il ruolo del Medico di Medicina Generale, arricchendolo ma modificandolo. I distretti sono chiamati a diventare davvero centrali nella programmazione e gestione dei servizi come pure l’integrazione socio-sanitaria deve uscire dalla ritualità delle dichiarazioni di principio per diventare realtà quotidianamente operativa.

Politici, manager, dirigenti, professionisti e forze sociali sono chiamati dal post-COVID a una quasi-rivoluzione. Sfida entusiasmante che ha bisogno di persone di qualità.

E ora il Decreto nella versione Selezione del Reader’s Digest.

 

Allegato — Stralci della bozza in revisione del Decreto Rilancio

 

Riordino dei servizi  territoriali

  1. Al fine di rafforzare l’offerta sanitaria e sociosanitaria territoriale, necessaria a fronteggiare l’emergenza epidemiologica conseguente alla diffusione del virus SARS-Cov-2 le regioni e le province autonome adottano piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale. I piani di assistenza territoriale contengono specifiche misure di identificazione e gestione dei contatti, di potenziamento dell’attività di sorveglianza attiva effettuata a cura dei Dipartimenti di Prevenzione in collaborazione con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale nonché con le Unità speciali di continuità assistenziale, indirizzate a un monitoraggio costante e a un tracciamento precoce dei casi e dei contatti, al fine della relativa identificazione, dell’isolamento e del trattamento. Le regioni e le province autonome incrementano inoltre le attività di sorveglianza attiva e di monitoraggio presso le residenze sanitarie assistite e le altre strutture residenziali, anche garantendo la collaborazione e la consulenza di medici specialisti in relazione alle esigenze di salute delle persone assistite.
  2. Qualora occorra disporre temporaneamente di beni immobili per far fronte ad improrogabili esigenze connesse alla gestione dell’isolamento contagiati da SARS-CoV-2 le regioni e le province autonome possono stipulare contratti di locazione di strutture alberghiere ovvero di altri immobili aventi analoghe caratteristiche di idoneità, con effetti fino al 31 dicembre 2020.
  3. Le aziende sanitarie, tramite i distretti, provvedono ad implementare le attività di assistenza domiciliare integrata o equivalenti, per i pazienti in isolamento anche ospitati presso le strutture individuate ai sensi del comma 2, garantendo adeguato supporto sanitario per il monitoraggio e l’assistenza dei pazienti, nonché il supporto per le attività logistiche di ristorazione e di erogazione dei servizi essenziali, con effetti fino al 31 dicembre 2020.
  4. Le regioni e le province autonome, per garantire il massimo livello di assistenza compatibile con le esigenze di sanità pubblica e di sicurezza delle cure in favore dei soggetti contagiati identificati attraverso le attività di monitoraggio del rischio sanitario, nonché di tutte le persone fragili la cui condizione risulta aggravata dall’emergenza in corso, incrementano e indirizzano le azioni terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare, sia con l’obiettivo di assicurare le accresciute attività di monitoraggio e assistenza connesse all’emergenza epidemiologica, sia per rafforzare i servizi di assistenza domiciliare integrata per i pazienti in isolamento domiciliare o quarantenati nonché per i soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, e in generale per le situazioni di fragilità. A tal fine, nel rispetto dell’autonomia regionale in materia di organizzazione dei servizi domiciliari, le regioni e le province autonome sono autorizzate ad incrementare la spesa del personale.
  5. Al fine di rafforzare i servizi infermieristici distrettuali, con l’introduzione altresì dell’infermiere di famiglia o di comunità, per potenziare la presa in carico sul territorio dei soggetti infettati da SARS-CoV-2 identificati COVID-19, anche supportando le Unità speciali di continuità assistenziale, le regioni e le province autonome possono conferire incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, con decorrenza dal 15 maggio 2020 e fino al 31 dicembre 2020, in numero non superiore a otto unità infermieristiche ogni 50.000 abitanti, ad infermieri che non si trovino in costanza di rapporto di lavoro subordinato con strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private accreditate. Per le medesime finalità, a decorrere dal 1° Gennaio 2021, le aziende e gli enti del Servizio Sanitario Nazionale possono procedere al reclutamento di infermieri in numero non superiore ad 8 unità ogni 50.000 abitanti, attraverso assunzioni a tempo indeterminato, anche in deroga ai vincoli previsti dalla legislazione vigente in materia di spesa di personale.
  6. Al fine di garantire una più ampia funzionalità delle Unità speciali di continuità assistenziale è autorizzata una ulteriore spesa. Per la funzionalità delle Unità speciali di continuità assistenziale di cui al periodo precedente è consentito anche ai medici specialisti ambulatoriali convenzionati interni di far parte delle stesse. In considerazione del ruolo attribuito alle predette Unità speciali di continuità assistenziali, ogni Unità è tenuta a redigere apposita rendicontazione trimestrale dell’attività all’ente sanitario di competenza che la trasmette alla regione di appartenenza.
  7. Ai fini della valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e dell’integrazione con i servizi sociali e socio sanitari territoriali, le aziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale a supporto delle Unità speciali di continuità assistenziale possono conferire incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, a professionisti del profilo di assistente sociale, regolarmente iscritti all’albo professionale, in numero non superiore ad un assistente sociale ogni due Unità per un monte ore settimanale massimo di 24 ore.
  8. Per garantire il coordinamento delle attività sanitarie e sociosanitarie territoriali, così come implementate nei piani regionali, le regioni e le province autonome provvedono all’attivazione di centrali operative regionali, che svolgano le funzioni in raccordo con tutti i servizi e con il sistema di emergenza-urgenza, anche mediante strumenti informativi e di telemedicina. Per garantire l’operatività delle suddette centrali, ciascuna regione e provincia autonoma è autorizzata ad assumere personale.
  9. Per la presa in carico precoce dei pazienti affetti da COVID-19 e per garantire il massimo livello di assistenza ai pazienti fragili, la cui condizione risulta aggravata dall’emergenza in corso, il fondo per i medici di medicina generale è incrementato nella componente relativa alla retribuzione dell’indennità di personale infermieristico.

 

Riordino della rete ospedaliera

  1. Le regioni e le province autonome, al fine di rafforzare strutturalmente il Servizio sanitario nazionale in ambito ospedaliero, tramite apposito piano di riorganizzazione volto a fronteggiare adeguatamente le emergenze pandemiche, come quella da COVID-19 in corso, garantiscono l’incremento di attività in regime di ricovero in Terapia Intensiva e in aree di assistenza ad alta intensità di cure, rendendo strutturale la risposta all’aumento significativo della domanda di assistenza in relazione alle successive fasi di gestione della situazione epidemiologica correlata al virus Sars-CoV-2, ai suoi esiti e a eventuali accrescimenti improvvisi della curva pandemica. Ai fini del presente comma e nel rispetto dei principi di separazione e sicurezza dei percorsi, è resa, altresì, strutturale sul territorio nazionale la dotazione di almeno 3.500 posti letto di terapia intensiva. Per ciascuna regione e provincia autonoma, tale incremento strutturale determina una dotazione pari a 0,14 posti letto per mille abitanti.
  2. Le regioni e le province autonome programmano una riqualificazione di 4.225 posti letto di area semi-intensiva, con relativa dotazione impiantistica idonea a supportare le apparecchiature di ausilio alla ventilazione, mediante adeguamento e ristrutturazione di unità di area medica, prevedendo che tali postazioni siano fruibili sia in regime ordinario, sia in regime di trattamento infettivologico ad alta intensità di cure. In relazione all’andamento della curva pandemica, per almeno il 50 per cento dei posti letto di cui al presente comma, si prevede la possibilità di immediata conversione in posti letti di terapia intensiva, mediante integrazione delle singole postazioni con la necessaria strumentazione di ventilazione e monitoraggio. Al funzionamento dei predetti posti letto, a decorrere dal 2021, si provvede con le risorse umane programmate a legislazione vigente.
  3. Allo scopo di fronteggiare l’emergenza pandemica, e comunque fino al 31 dicembre 2020, si rendono disponibili, per un periodo massimo di 4 mesi dalla data di attivazione, 300 posti letto di terapia intensiva, suddivisi in 4 strutture movimentabili, ciascuna delle quali dotata di 75 posti letto, da allocare in aree attrezzabili preventivamente individuate da parte di ciascuna regione e provincia autonoma.
  4. Le regioni e le province autonome, che abbiano individuato unità assistenziali in regime di ricovero per pazienti affetti dal COVID-19, nell’ambito delle strutture ospedaliere, provvedono a consolidare la separazione dei percorsi rendendola strutturale e assicurano la ristrutturazione dei Pronto Soccorso con l’individuazione di distinte aree di permanenza per i pazienti sospetti COVID-19 o potenzialmente contagiosi, in attesa di diagnosi.
  5. Le regioni e le province autonome sono autorizzate a implementare i mezzi di trasporto dedicati ai trasferimenti secondari per i pazienti COVID-19, per le dimissioni protette e per i trasporti interospedalieri per pazienti non affetti da COVID-19. Per l’operatività di tali mezzi di trasporto, le regioni e le province autonome possono assumere personale dipendente medico, infermieristico e operatore tecnico, con decorrenza 15 maggio 2020.
  6. Entro trenta giorni dall’entrata in vigore del presente decreto, le regioni e le province autonome presentano il piano di cui al comma 1, comprensivo di tutte le misure di cui ai commi successivi, al Ministero della salute, che provvede ad approvarlo entro trenta giorni dalla ricezione. È ammessa per una sola volta la richiesta di chiarimenti o integrazioni da parte del Ministero, cui la regione o la provincia autonoma dà riscontro entro i successivi dieci giorni, durante i quali il termine di approvazione è sospeso. Decorso il termine di cui al primo periodo, senza l’adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano si intende approvato. Nel caso di mancata presentazione del piano da parte della regione o della provincia autonoma oppure nel caso di adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano è adottato dal Ministero della salute nel successivo termine di trenta giorni, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome.