Un appello: aumentare subito (da ieri) il numero di posti al Corso di Laurea per infermieri della Università Politecnica delle Marche!

di Claudio M. Maffei, 5 novembre 2020

Il Covid-19 ha evidenziato le enormi carenze nella disponibilità di infermieri per far fronte ai vecchi e nuovi urgenti bisogni della assistenza sanitaria ai cittadini della nostra Regione. Proprio questi giorni  un comunicato stampa della Regione Marche riportava la dichiarazione dell’Assessore alla Sanità sulla assunzione di 3000 infermieri.  Peccato che quei 3000 infermieri siano già quasi tutti in servizio con incarichi   temporanei nelle strutture pubbliche e private delle Marche. Sono quelli che stanno partecipando ad un concorso e che in tempi rapidissimi verrebbero assunti a tempo prima determinato per essere poi passati ad incarichi a tempo indeterminato. Tempi tecnici a parte per queste operazioni rimane il fatto che la iniezione di risorse nel sistema attraverso questa manovra sarà molto ma molto meno di quei 3000 infermieri che ieri i titoli dei giornali riportavano.

 

Niente in confronto agli infermieri di cui si deve disporre anche solo per dare un infermiere di famiglia/comunità ogni 60.000 abitanti e per coprire almeno in parte i posti letto aggiuntivi di terapia intensiva (105) e di semintensiva, e cioè le nuove misure previste per la risposta al Covid-19. Occorre poi ricordare che vanno adeguati gli organici delle strutture residenziali e di molti ospedali pubblici e pure privati. Questo problema drammatico a livello nazionale (vedi il ricco contributo informativo del mio amico Marcello Bozzi riportato qui) è altrettanto drammatico nelle Marche dove a fronte di questi nuovi bisogni che si aggiungono ai vecchi ogni anno si iscrivono ai Corsi di Laurea per infermieri solo 390 persone divisi su cinque sedi. Un numero assolutamente insufficiente che deve far fronte anche al turn-over legato ai pensionamenti.

 

Ci sarà tempo (poco) per calcoli più preciso ma un incremento del numero dei posti nei Corsi di Laurea per infermieri è vitale ed essenziale. In assenza di personale in più quello disponibile viene per far fronte al Covid-19 spostato da una struttura/Azienda all’altra con un inevitabile riflesso sulle attività che aumentate da una parte diminuiscono dall’altra.

 

Adesso servono processi di riorganizzazione intelligenti per usare al meglio le risorse oggi disponibili, ma è urgentissimo mettersi in grado di avere in futuro più risorse stabili per l’assistenza. E questi lo ottieni aumentando il personale a disposizione che viene formato dall’Università.

 

Ovviamente lo stesso discorso vale per le altre figure professionali, ma quello degli infermieri per le sue dimensioni è un problema/vincolo che merita priorità assoluta. Ogni giorno perso è una colpa.

 

La definizione del fabbisogno formativo per le diverse figure alla luce di queste considerazioni va fatto con il coordinamento della Regione e la partecipazione della Università, dei rappresentanti degli Ordini Professionali e degli altri interlocutori istituzionali. Subito. È già tardi.

 

È inutile dire che la struttura formativa dell’Università va ovviamente contestualmente potenziata e qualificata sennò la quantità andrà a scapito della qualità. Formare  più professionisti non è una manovra “produttiva”, ma una iniziativa progettuale da promuovere, coordinare e monitorare ai massimi livelli.


La riapertura del Fiera Hospital di Civitanova: un appunto tecnico

di Claudio M. Maffei, 25 ottobre 2020

 

Premessa

 

Il tema dell’utilizzo del Fiera Hospital (FH) di Civitanova Marche va affrontato adesso e con urgenza su un piano tecnico. Un approfondito confronto tecnico con la politica è infatti necessario per verificare l’opportunità di una riapertura e le modalità con cui eventualmente effettuarla. Questo è un contributo a tale confronto sotto forma di appunto. L’appunto prende più specificamente in esame le attività di terapia intensiva (TI).

 

Come nasce l’idea del Fiera Hospital di Civitanova Marche

 

L’idea del Fiera Hospital di Civitanova Marche è nata con un Comunicato stampa del Presidente Ceriscioli il 23 marzo 2020 per fronteggiare la carenza di posti letto di terapia intensiva nelle Marche. Al momento la situazione era questa: in base ai dati del GORES (Gruppo Operativo Regionale per l’Emergenza Sanitaria) del 23 marzo c’erano  148 ricoverati per Covid-19 in terapia intensiva e 128 ricoverati in semintensiva. Da tenere presente che al momento il numero “ufficiale” di posti letto di terapia intensiva era nelle Marche di 115 posti letto (in realtà 8 di questi 115 letti sono tornati operativi a maggio 2020 per via dei lavori fatti all’ospedale di Macerata). Il che voleva dire che molti posti letto di terapia intensiva occupati dai pazienti Covid erano aggiuntivi ed erano stati creati ad hoc nei blocchi operatori e in aree di degenza non intensive. Contestualmente erano diminuite le attività chirurgiche programmate visto che i blocchi operatori e gli anestesisti erano impegnati su questo nuovo drammatico fronte. In questo contesto Ceriscioli il 23 marzo nel comunicato stampa afferma: “Dopo aver verificato nella mattinata con l'ex capo della protezione civile Guido Bertolaso le possibilità e le modalità concrete di realizzazione della nuova struttura che ospiterà 100 posti letto in più di terapia intensiva per fronteggiare l'emergenza Coronavirus…Per realizzare questo progetto occorrono 12 milioni di euro. Non possiamo farlo con le risorse pubbliche, non perché non abbiamo a disposizione questa cifra, ma per i tempi strettissimi che sono necessari. La macchina che si è messa in moto è velocissima. L’obiettivo è di realizzare l’impianto in 10 giorni, un tempo non compatibile con le regole e le procedure del settore pubblico… Sono due le opzioni prese in considerazione per la localizzazione della struttura: una nave o il Palaindoor di Ancona, che per caratteristiche si presta ad una velocissima riconversione in un reparto altamente specializzato per la rianimazione.”

 

Alla fine alla Fiera di Civitanova, identificata come sede idonea con la DGR  415/2020, sono stati realizzati 6 moduli da 14 posti letto, 3 di intensiva e 3 di semintensiva. Usati per pochi pazienti e pochi giorni nella coda della prima fase della epidemia con personale reclutato dall’ASUR con procedure “interne”.

 

Il Fiera Hospital può essere considerato un ospedale?

 

Il Fiera Hospital (FH) può essere considerato solo una struttura temporanea o comunque da usarsi solo in situazioni di assoluta emergenza. Non ha le caratteristiche strutturali ed organizzative di un ospedale come previste dalla normativa corrente oltre che dalla pratica clinica ed organizzativa. Infatti, gli ospedali con terapia intensiva sono almeno di I livello, ospedali  che il DM 70 del 2015 regolamenta così: “I presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti, sono strutture sede di Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di I livello, dotate delle seguenti specialità: Medicina Interna, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e Ginecologia (se prevista per numero di parti/anno), Pediatria, Cardiologia con Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (U.T.I.C.), Neurologia, Psichiatria, Oncologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, con servizio medico di guardia attiva e/o di reperibilità oppure in rete per le patologie che la prevedono. Devono essere presenti o disponibili in rete h. 24 i Servizi di Radiologia almeno con Tomografia assiale computerizzata (T.A.C.) ed Ecografia, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale.”

 

Il senso di collocare solo in ospedali di questo tipo le attività di terapia intensiva è quello di metterle in condizioni di avere tutte le competenze necessarie per far fronte alla complessità e molteplicità dei problemi clinici che i pazienti ricoverati in tali aree hanno. Fare attività di terapia intensiva al di fuori di un ospedale vuol dire sicuramente aumentare il rischio clinico dei pazienti.

 

Cosa sono, quanti sono e quanti dovrebbero essere i posti letto di terapia intensiva nelle Marche

 

I posti letto di intensiva sono posti letto in aree di degenza che strutturalmente sono di solito in moduli dagli 8 ai 12 posti letto per favorire una ottimale organizzazione del lavoro del personale che ha contemporaneamente sotto monitoraggio un consistente  numero di pazienti. Quello che caratterizza le terapie intensive è la grande quantità di medici rianimatori e di infermieri specificamente addestrati necessari, personale che deve essere abituato a lavorare assieme in equipe. Servono più o meno 1 medico rianimatore e 3 infermieri per posto letto. Con una concentrazione dei pazienti in moduli come quelli di Civitanova con un maggior numero di posti letto (14) questo fabbisogno diminuisce per una ottimizzazione (solo da questo punto di vista) dell’organizzazione del lavoro.

 

Per evitare i problemi incontrati nella prima fase della epidemia il Decreto Rilancio di maggio ha previsto che le Regioni aumentino i posti letto di terapia intensiva dentro gli ospedali della loro rete. Per situazioni eccezionali il Ministero ha previsto 4 moduli mobili di 50 posti letto ognuno da destinare alle Regioni che ne avessero bisogno (in realtà non pare che siano stati ancora acquisiti).

 

Per le Marche il Decreto Rilancio ha previsto 105 posti letto in più di terapia intensiva, che la Regione Marche ha previsto di collocare con la DGR 751 del 16 giugno 2020 in questo modo:

 

  • Torrette: 36 posti letto (pl)
  • Salesi: 2 pl
  • Pesaro: 41 pl
  • Fermo: 14 pl
  • San Benedetto del Tronto: 5 pl
  • Jesi: 7pl.

 

Ad oggi di questi 105 posti letto in più ne sarebbero stati resi operativi 12. Quanto al personale in più disponibile non ci sono dati ufficiali. Mi limito a dire che certamente non è arrivato in quantità sufficiente. Il ritardo nella attivazione dei posti letto previsti nel Decreto Rilancio è comune alla grande maggioranza delle Regioni ed ha risentito di una certa “farraginosità” della procedura amministrativa con cui tale attivazione sarebbe dovuta avvenire. Sul ritardo nella acquisizione di più personale non ho informazioni.

 

E’ utile ricordare qui che nelle Marche secondo quanto riportato nella DGR 415/2020 erano stati, alla data del 1/4/2020, attivati ulteriori 122 pl di TI in aggiunta ai 115 pl già presenti nella dotazione regionale (di cui 46 occupati da pazienti COVID-19 positivi).

 

La situazione attuale delle terapie intensive e semintensive delle Marche

 

Oggi 25 ottobre i ricoverati in terapia intensiva, semintensiva e negli altri reparti è pari rispettivamente a 26, 33 e 168. Numeri molto lontani da quelli dei giorni di avvio del progetto del FH  (25 marzo: 148, 179 e 577), ma sono numeri in progressivo rapido aumento.

 

Il razionale tecnico della riapertura del Fiera Hospital di Civitanova Marche

 

La riapertura del FH si potrebbe giustificare in rapporto a due possibili obiettivi:

 

  • far fronte a pazienti che hanno bisogno di cure intensive che la rete ospedaliera non riesce ad erogare per saturazione dei posti letto di TI disponibili;
  • evitare che gli spazi e le risorse destinate negli ospedali ai pazienti Covid positivi in TI interferiscano troppo pesantemente sull’assistenza agli altri pazienti soprattutto bloccando o riducendo l’attività chirurgica programmata.

 

In questo momento l’obiettivo della riapertura sarebbe il secondo, visto che c’è ancora disponibilità di posti letto di TI negli ospedali della Regione. In tutti i casi il principale problema è rappresentato dalla carenza di personale specializzato sia medico che infermieristico.

 

Si tratta allora di trovare un punto di equilibrio tra la massima risposta che si può dare con i posti letto di terapia intensiva degli ospedali (quelli attivi e quelli attivabili) senza interferire in modo inaccettabile con la loro attività complessiva e quella che si potrebbe offrire al FH nel caso (da verificare) che la offerta “possibile ed opportuna” degli ospedali non fosse sufficiente. Avendo ben chiaro che per definizione il FH dovrebbe essere considerato all’insegna del principio “rompere il vetro in caso necessità”.

Perché la riapertura abbia senso occorre che ci siano le seguenti condizioni preliminari da verificare:

 

  1. la rete ospedaliera delle TI della Regione sta saturando la sua capacità operativa il che richiede di verificare qual è il numero di posti letto di TI attivi ed attivabili senza interferire “in modo inaccettabile” con il resto delle attività anche sulla base della esperienza della prima fase della epidemia;
  2. sia definita quantità e qualità di personale del personale necessario al FH in funzione dei moduli attivati e sia fatto in modo che la qualità dell’assistenza garantita sia di pari livello rispetto a quella erogata nei normali ospedali grazie a protocolli operativi, creazione di equipe dedicate, iniziative di formazione, ecc;
  3. sia verificato che non si determini negli ospedali che mettono a disposizione il personale per il FH una riduzione di attività “significative” né dal punto di vista quantitativo che qualitativo;
  4. siano chiari i criteri di selezione dei pazienti;
  5. siano chiare le responsabilità e i ruoli dirigenziali (direttore medico e coordinatore infermieristico di questa unità operativa “temporanea e a rotazione”, direzione medica, ingegneria clinica, rischio clinico, ecc.);
  6. siano chiari criteri di reclutamento del personale da impiegare al FH come pure gli aspetti di carattere economico e assicurativo;
  7. sia previsto un sistema di monitoraggio clinico, economico ed organizzativo dell’intero progetto;
  8. siano chiare le modalità di comunicazione a pazienti e familiari.

 

Considerazioni finali

 

Questo appunto non affronta il tema dei moduli semintensivi o dell’eventuale utilizzo del FH per pazienti Covid non intensivi. Sarà facile adattare la stessa metodologia a questi ulteriori utilizzi della struttura.


Lo smaltimento e riduzione delle liste di attesa in chirurgia nelle strutture pubbliche: una buona occasione per il nuovo governo della sanità marchigiana

Claudio Maria Maffei - Coordinatore Scientifico di Chronic-on

Marcello Bozzi – Segretario ANDPROSAN – Associata COSMED

 

Premessa

 

Quello dell’accumulo di pazienti in lista di attesa per un intervento chirurgico è un problema già segnalato nel numero del 27 maggio di Quotidiano Sanità (QS) scorso a commento di una indagine Nomisma. La pandemia ha, infatti, creato un “buco” nella produzione chirurgica delle strutture pubbliche come denunciato da più parti e come discusso nella prima puntata autunnale di Health Serie sempre per iniziativa di QS. E’ anche stato previsto allo scopo nel Decreto di agosto un incremento dedicato di  risorse come ricordato di recente dal Ministro in occasione del Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Il tema ci sembra meritevole di alcune riflessioni/proposte che adattiamo alla realtà marchigiana partendo da una  nostra recente lettera a QS.

 

La nostra ipotesi è che non basti una pur importante e iniezione di risorse nel sistema per dare una risposta adeguata sia in termini quantitativi che qualitativi al deficit di produzione chirurgica da parte delle strutture pubbliche, ma che serva anche un progetto complessivo regionale che valorizzi quella maggiore disponibilità di risorse.

 

Un possibile piano di riordino della rete delle chirurgie

 

La prima riflessione riguarda l’opportunità di una riprogrammazione e riorganizzazione complessiva dell’offerta di area chirurgica delle strutture pubbliche. Un possibile percorso metodologico (che qui viene solo abbozzato) potrebbe partire da una analisi della situazione esistente e quindi da:

 

  • una analisi della attuale rete degli ospedali delle Marche con riferimento alle indicazioni in termini di volumi e bacini di utenza del DM 70/2015 e quindi con una valutazione degli scostamenti rispetto alle indicazioni del DM (discipline in eccesso e ospedali con interventi “in difetto” per via dei volumi bassi);
  • una analisi delle variazioni introdotte a livello aziendale negli ultimi anni e dei provvedimenti conseguenti interessanti le aree chirurgiche ad esempio con l’unificazione di strutture complesse e la conseguente definizione delle linee operative da privilegiare nei vari punti del sistema all’interno delle diverse reti cliniche ove presenti;
  • una analisi delle caratterizzazioni e delle specificità presenti in ogni ambito/contesto operativo, comprensiva di una analisi degli orari di attività settimanale e delle risorse umane e professionali a disposizione;
  • una analisi dei flussi di mobilità passiva (molto rilevanti per la Regione Marche) per identificare le linee di produzioni carenti;
  • una analisi delle linee di produzione prevalenti nelle Case di Cura Private in modo da verificarne il grado di integrazione/concorrenza con le strutture pubbliche.

 

Su questa base si potrebbe:

 

  • identificare le strutture prevalentemente dedicate all’urgenza e quelle destinate all’attività ordinaria programmata e di Day Surgery;
  • caratterizzare in termini di linee operative prevalenti e caratterizzanti ciascun ospedale e all’interno di ognuno di questi ciascuna equipe;
  • prevedere èquipe “itineranti” al fine di favorire da una parte per le casistiche meno complesse una  risposta chirurgica “di prossimità” e dall’altra l’ottimale funzionamento degli Ospedali di riferimento a partire dalle Aziende Ospedaliere in cui va data priorità alle urgenze e all’alta complessità;
  • programmare il progressivo spostamento degli interventi di chirurgia minore verso strutture dedicate, in modo da garantire a tutta la rete chirurgica un utilizzo razionale delle risorse sia umane che tecnologiche e strutturali;
  • orientare i processi di gestione delle risorse umane delle Aziende a uno sviluppo e ad una manutenzione delle competenze chirurgiche previste per ciascun ospedale e ciascuna equipe;
  • programmare le concrete modalità di integrazione con le strutture private evitando forme di concorrenza negative per il sistema.

 

Una operatività più agile delle strutture pubbliche

 

La seconda riflessione riguarda l’opportunità di mettere dove e quando possibile in discussione quell’insieme di regole e di pratiche che rendono l’attività chirurgica delle strutture pubbliche “ingessata” nell’ambito di una serie di rigidità organizzative, a fronte della flessibilità organizzativa delle strutture private. A volte si tratta di vere e proprie ritualità normative e contrattuali che, se non modificate, favoriranno sempre più il transito al privato contrattualizzato dei professionisti pubblici. In particolare occorre procedere alla revisione di alcune rigidità organizzative previste nel DM 70. A differenza di quello che è previsto per le strutture private, il sistema pubblico, in una applicazione letterale del DM 70 (che poi magari in altri punti non si applica), fa gran parte della attività chirurgica in ospedali che debbono garantire anche le urgenze e che per questo dispongono di un insieme di discipline chirurgiche. Le “penalizzazioni” per le strutture pubbliche che ne conseguono riguardano sia il numero di chirurghi indispensabile per garantire la continuità clinico-assistenziale (guardie, reperibilità, ecc.) delle singole discipline, sia la gestione della loro efficienza operativa, spesso interessata da continui “salti seduta” per garantire le urgenze ed emergenze. L’organizzazione delle strutture private, sicuramente più “leggera”, spesso senza “guardie attive disciplinari”, con la garanzia della continuità clinico-assistenziale garantita da altre risorse interne trasversali, consente pur con equipe specialistiche di ridotte dimensioni una numerosità della casistica trattata superiore al sistema pubblico (senza entrare nel dettaglio della “pesatura” della complessità della casistica trattata nelle due tipologie di strutture, che comunque risente del fatto che quelle private non hanno quasi mai una attività rianimatoria a supporto). L’eventuale piano di riordino della rete chirurgica può essere l’occasione per trasferire alle strutture pubbliche un po’ della agilità delle strutture private.

 

Una grande attenzione delle Aziende ai professionisti

 

La terza riflessione riguarda la necessità di rendere “appetibile” la permanenza della componente clinica nelle strutture pubbliche applicando il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dell’area della dirigenza che prevede incarichi organizzativi ed incarichi professionali, con riconoscimenti di status e di ruolo e di valorizzazione economica.

 

Per concludere

 

Senza la rimessa in discussione delle ritualità e dei vincoli sopra richiamati e un serio impegno nella riorganizzazione nell’area chirurgica delle strutture pubbliche rischia di allungarsi non solo la lista di attesa per gli interventi ma anche quella dei professionisti pubblici in cerca di un lavoro più gratificante nel privato (che non va “demonizzato”, ma va considerato come fisiologico competitor da integrare e monitorare).

 

Procedere alle riorganizzazioni proposte, tenuto conto anche degli importanti stakeholder in gioco (orti professionali e campanili cittadini), non è facile come non è stato facile fino ad oggi. Ma un percorso come quello qui abbozzato può mettere in movimento quel percorso di analisi-proposta-decisione-verifica che dovrebbe caratterizzare tutte le azioni di politica sanitaria. Un percorso che ridà centralità all’utilizzo e all’analisi dei dati, centralità che si è andata negli ultimi anni progressivamente perdendo nella Regione Marche, e dovrebbe ridare una centralità anche al confronto costante con professionisti e cittadini. Un approccio di questo tipo potrebbe trovare una sua possibile sperimentazione in un approccio organico di sistema alla riduzione dei tempi di attesa per gli interventi chirurgici.


La classifica delle sanità regionali: qual è la posizione delle Marche? Un appunto buono anche per il nuovo Assessore

di Claudio M. Maffei, 15 ottobre 2020

È stata presentato questi giorni l’ultimo Rapporto 2020 del CREA (Centro per la

Ricerca Economica Applicata) Sanità con la valutazione comparativa delle performance regionali in sanità. Un lavoro molto ricco di spunti che presenta alcune criticità che cercherò qui di analizzare e ci ricorda quale dovrebbe essere il primo passo del nuovo Assessore: rendersi conto dello stato della sanità regionale. A dare una mano a lui e al suo staff (a proposito: quale sarà?) ci sono anche alcuni sistemi di indicatori, tra cui quello del CREA,  che si occupano di monitorare la performance in sanità delle varie Regioni italiane. Se gli andasse di dargli una occhiata o di fargliela dare qui gli diamo un po’ di suggerimenti. Usiamo come punto di partenza per questo viaggio nei “voti” della sanità marchigiana nelle diverse “pagelle” il già citato rapporto CREA che in fondo dà un giudizio più che lusinghiero della sanità marchigiana  collocandola al sesto posto tra le Regioni e Province italiane.

 

L’obiettivo molto ambizioso del Rapporto CREA è quello di “fornire un contributo scientifico alla definizione delle politiche sanitarie, fornendo una valutazione delle opportunità che, a livello regionale, i cittadini hanno di tutelare la propria salute”, ma inevitabilmente la lettura che se ne fa privilegia la dimensione della classifica e quindi la verifica della posizione nella stessa delle varie Regioni. Del resto la metodologia adottata sia nella analisi dei dati che nella loro rappresentazione grafica privilegia proprio questa dimensione di “classifica” o di “pagella” con la identificazione prima di punteggi sintetici per ciascuna Regione e poi di rappresentazione degli stessi in ordine decrescente. Rimando ad una lettura completa ed attenta del Rapporto per una valutazione più analitica dei suoi molti e qualificati spunti e mi limito qui a cercare di verificare la coerenza della posizione in classifica che il CREA attribuisce alle Marche.

 

Ho scelto tre riferimenti per questa valutazione di coerenza: la coerenza rispetto alla percezione che hanno della qualità del Servizio Sanitario Regionale (SSR) i cittadini; la coerenza rispetto alle indicazioni di altri sistemi di valutazione della performance; la coerenza con l’insieme di informazioni desumibili da altre fonti.

 

Per quanto riguarda la prima dimensione di coerenza (qualità percepita del SSR) alle recentissime elezioni regionali il centro-sinistra ha perso dopo decenni di governo anche a causa di una gestione criticatissima della sanità, provenienti anche dall’interno del partito più rappresentativo della Giunta. Non a caso davanti alle Marche nella classifica CREA ci sono invece tre Regioni in cui è avvenuto l’opposto: la Giunta che ha governato è stata confermata.

 

Per quanto riguarda la coerenza con gli altri sistemi di valutazione delle performance la prima incoerenza c’è con la classifica CREA del precedente Rapporto CREA del 2019 in cui la sanità delle Marche era al dodicesimo posto. Ma quel sesto posto è incoerente anche con la classifica che emerge dalla ultima griglia LEA disponibile del 2018, classifica “ufficiale del Ministero in cui le Marche sono al nono posto (classifica in cui mancano le due Province di Bolzano e Trento ai primi due posti nella classifica CREA).  Ma c’è anche incoerenza anche con le valutazioni del Sant’Anna di Pisa sui dati 2019 (gli ultimi disponibili) che per le Marche e la Toscana producono “bersagli” molto diversi e molto migliori per la Toscana che invece nella classifica 2020 CREA ha un punteggio molto simile a quello delle Marche. E infine c’è incoerenza con le risultanze dell’ultimo Rapporto Meridiano Sanità 2019 dello Studio Ambrosetti in cui le Marche sono al dodicesimo posto nell’indice di “Mantenimento dello Stato di Salute”.

 

Per quanto riguarda  infine la coerenza con le altre fonti disponibili mi limito ad accennare a quattro dei  tanti fenomeni totalmente inesplorati dal modello CREA che se analizzati identificano forti e significative criticità della sanità marchigiana: la salute mentale, la spesa per la prevenzione, i saldi di mobilità e i tempi di attesa al Pronto Soccorso. Per la salute mentale lo stesso Ministero documenta nei suoi Rapporti Annuali Salute Mentale (l’ultimo è il Rapporto 2018  cui si aggiungono le Schede regionali) forti criticità nei servizi di salute delle Marche. Per la prevenzione dal già citato ultimo rapporto Meridiano Sanità  la percentuale della spesa sanitaria regionale dedicata alla prevenzione è solo del 3,5% (terz'ultima Regione in Italia). Quanto alla mobilità sanitaria basta guardare il Report GIMBE 2018 con gli ultimi dati disponibili in cui si documenta che le Marche sono la Regione con la nona spesa pro-capite più alta per mobilità passiva. Per i tempi di attesa al Pronto Soccorso dal Report coi dati 2019 del Sant’Anna  di Pisa emerge che tra le 10 realtà regionali o provinciali messe a confronto per la percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti le  Marche con il 47,68% sono all’ultimo con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98% e per la percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora le Marche con il 54,26% sono all’ultimo posto con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Che valutazione dare allora alla sanità marchigiana e che indicazioni trarre da questi rapporti per l’azione della nuova Giunta in tema di sanità? La valutazione è che la sanità marchigiana non è tra le migliori d’Italia e che ha notevoli margini di miglioramento. Le indicazioni sono che occorre subito rimettere in piedi una funzione di intelligence (parlo anche al nuovo Assessore tenendo conto del suo passato in Polizia)  che identifichi subito le criticità su cui lavorare. I professionisti sono pronti e i cittadini se lo aspettano. Adesso alla politica che ha vinto le elezioni compete di fare le sue prime mosse nel governo della nostra sanità. Noi vigileremo perché sappiamo che le criticità sono tante e adesso non è più tempo di slogan elettorali. Adesso il gioco si fa davvero duro…


Un nostro regalo al nuovo Assessore alla Sanità: tutto quello che dovrebbe sapere sul DM 70 (che purtroppo non è poco)

di Claudio M. Maffei, 13 ottobre 2020

Premessa

Sta per essere nominato il nuovo Assessore alla Sanità della Regione Marche. Chiunque sarà è presumibile che orienterà la sanità regionale a mantenere quanto più possibile diffusa la rete  ospedaliera il che ne farebbe “oggettivamente” un potenziale nemico del territorio. Tanto bisogna averlo chiaro in testa: più ospedale uguale meno territorio e quindi più ospedale meno prevenzione e meno assistenza domiciliare. A meno di non fare miracoli, ma qua sono difficili le cose normali, figuriamoci i miracoli.

Può valere la pena di prepararsi alla nuova stagione della sanità regionale avendo chiaro lo stato della nostra rete ospedaliera che sarà il primo vero terreno di confronto tra la nuova Giunta e la rete dei servizi della Regione. Per prepararci tocca studiare perché la sanità è complessa e le prime dichiarazioni di Saltamartini (che rimettono  in discussione gli ospedali unici) vanno bene per la campagna elettorale, ma per il governo della sanità regionale non solo non bastano, ma rischiano di portare subito nella strada sbagliata.

E allora studiamo cosa dice il DM 70 del 2015 che mette(va) le basi delle reti ospedaliere regionali e studiamo lo stato della applicazione del DM 70 nella Regione Marche.  Poi facciamo qualche considerazione. Il tutto lo regaliamo al nuovo Assessore.

 

DM 70/2015: lo spirito

Il DM 70/2015 è frutto del lavoro avviato nel 2012 dall’allora ministro Renato Balduzzi assieme all’AGENAS e al suo direttore, pure di allora, Fulvio Moirano. Le paternità degli atti sono spesso importanti: il ministro era (ed è) persona molto competente in amministrazione sanitaria (è stato ai suoi tempi uno dei consulenti della ministra Bindi) e Moirano era (è) tecnico con grande esperienza Aziendale,  regionale e nazionale. Nella mia interpretazione il DM 70 va letto e andrebbe applicato con questo quadro concettuale di riferimento:

  1. le reti ospedaliere sono ipertrofiche e spesso anche disperse con un duplice effetto: sottrazione di risorse al territorio e bassa qualità per la diluizione delle casistiche (in quegli stessi anni in cui nasce l’idea del DM comincia a consolidarsi la consapevolezza dell’importanza del rapporto volumi di attività/esiti);
  2. per forzare le Regioni ad adottare politiche per la razionalizzazione della rete ospedaliera si introducono nel DM vincoli di diversa natura: numero di posti letto ogni 1000 abitanti, bacini di utenza predefiniti per le diverse discipline (con un range), definizione di tre tipologie di ospedali pubblici (di base, di primo livello e di secondo livello), definizione di un numero di posti letto minimi per le strutture, volumi minimi di attività per una serie di condizioni/interventi;
  3. la riduzione nel numero di posti letto per acuti e nel numero di strutture ospedaliere deve essere sostenuta da una parte da una efficiente rete dell’emergenza-urgenza (che rassicuri le realtà locali private dei loro piccoli ospedali storici e degli  annessi punti di primo intervento) e dall’altra da un potenziamento di tutti i servizi territoriali a partire dalle strutture a tipo ospedali di  comunità ( dotati di posti letto delle cosiddette cure intermedie) fino ai servizi residenziali e a quelli domiciliari;
  4. la assistenza ospedaliera va erogata con una attenzione organizzata ai problemi di sicurezza e qualità delle cure e alla continuità ospedale/territorio;
  5. gli ospedali devono funzionare  a rete e le reti da attivare prioritariamente sono quelle tempo-dipendenti delle emergenze cardiologiche, del trauma grave  e dell’ictus;
  6. la rete dell’emergenza-urgenza deve essere programmata facendo riferimento ad una serie di criteri per il suo dimensionamento sia come centrali operative che come mezzi di soccorso avanzato.

In sostanza, il DM 70 va visto come un insieme organico di interventi strutturali, organizzativi e culturali che vanno in tre direzioni: razionalizzazione della  rete ospedaliera e dell’emergenza, potenziamento dei servizi territoriali e miglioramento della qualità e sicurezza delle cure. Ogni Regione dovrebbe perseguire in modo organico questi tre obiettivi mettendoli in fase tra loro attraverso, certo, una serie di atti, ma anche con azioni verificate attraverso un sistema informativo che consenta il monitoraggio del loro impatto.

L’Allegato 1 al DM 70/2015 declina nel dettaglio gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza ospedaliera da utilizzare da parte delle Regioni per il percorso di trasferimento sul campo del percorso sopraindicato.

 

DM 70/2015: la lettera

Detto dunque che lo spirito del DM 70/2015 è quello di spingere davvero le Regioni a investire sui servizi territoriali attraverso una razionalizzazione anche forzata delle reti ospedaliere e dell’emergenza, vediamo anche la lettera delle sue disposizioni e cioè quello che le Regioni debbono fare per la sua applicazione. Quello che segue è un estratto  a tipo Selezione dal Reader's Digest dei riferimenti dati dal Decreto Balduzzi.

Per i posti letto viene dato come riferimento alle Regioni un limite di 3 posti letto per acuti ogni mille abitanti e di 0,7 per la post-acuzie (e quindi la lungodegenza e la riabilitazione più quelle attività che pur non essendo classificate come ospedaliere hanno una tariffa superiore ad un certo valore per giornata di degenza).

Per gli ospedali  vengono definiti bacini di utenza diversi a seconda del tipo di ospedale (saltiamo qui il discorso degli ospedali specializzati e di quelli delle aree disagiate che meritano una trattazione a parte):

  1. da 600.000 a 1.200.000 abitanti per gli ospedali di secondo livello (tra cui le Aziende Ospedaliere);
  2. da 150.000 a 300.000 per gli ospedali di primo livello;
  3. da 80.000 a 150.000 per gli ospedali di base.

Per le discipline c’è un doppio riferimento:

  • il tipo di ospedale: ogni ospedale (di base, di primo o di secondo livello) ha un repertorio “minimo” di discipline:
  • il bacino di utenza: varia con un minimo e massimo di abitanti diverso per ciascuna disciplina (a titolo di esempio per la cardiologia va da 150.000 a 300.000 abitanti).

Per i volumi di attività ci sono dei valori soglia per una serie di attività al di sotto dei quali quella attività non può essere effettuata. Il più noto di questi limiti è rappresentato dal numero dei parti per i quali si rimanda ad un Accordo Stato Regioni del 16 dicembre 2010. Secondo il DM 70 la riorganizzazione della rete ospedaliera dovrebbe poi garantire l’adeguato funzionamento di alcune reti specifiche per disciplina o attività. In particolare il Decreto fornisce riferimenti per le tre reti tempo-dipendenti del trauma grave, dell’ictus e delle emergenze cardiologiche.

 

La applicazione del Decreto Balduzzi alla rete ospedaliera della regione Marche: la DGR 1554/2018

La DGR 1554/2018 è stata il frutto di un lavoro meritorio di declinazione delle modalità con cui la Regione ha applicato il DM 70/2015 e riproduce (ovviamente a mio personale parere) pregi e limiti dell’allora modalità di governo (tecnico, ma inevitabilmente anche politico) della sanità regionale.

Cominciamo dai pregi:

  1. su ogni punto della parte dispositiva del DM 70/2015 sono stati prodotti con abbondanza e completezza  delibere regionali e la ricostruzione degli atti viene fatta nella DGR in modo completo e sistematico;
  2. viene sviluppato in alcuni passaggi lo stato dell’arte su problematiche specifiche importanti come ad esempio il nuovo Salesi e il nuovo INRCA.

E adesso i limiti:

  1. mancano i dati necessari ad una valutazione di merito prima e di impatto poi sulle misure già adottate (permane la forte carenza del supporto informativo alle attività di programmazione);
  2. vi sono alcune  sviste(valutazione ancora una volta personale) in alcuni passaggi programmatori importanti come quelli riguardanti i posti letto e la classificazione delle strutture ospedaliere;
  3. si documenta un eccesso di ospedali e di unità operative e si rimanda per gli ulteriori adeguamenti al DM 70/2015 ad un nuovo Piano, quello approvato ad inizio dell’anno che poi nella realtà non se ne è occupato.

Valutazione generale complessiva della delibera:

  1. si conferma un orientamento della Regione a una sorta di programmazione sotto dettatura(del livello centrale) basata su singoli atti il cui complessivo impatto sul sistema dei servizi e sulla salute non viene valutato. Difetto che si traduce in atti che evocano cambiamenti importanti di tipo culturale ed organizzativo che spesso si fermano a livello di dichiarazione di principio (si dovrebbe fare così, faremo così). Reti cliniche e PDTA  sono il campo è maggiore il rischio di  una sorta di sanità di carta;
  2. manca una visione d’assieme che tenga integrati i due percorsi della razionalizzazione delle reti ospedaliere e dell’emergenza e dello sviluppo della sanità territoriale.

 

Ma il DM 70 non andrebbe rivisto?

Che il DM 70 non piaccia alla politica lo si sa da tempo. Basti pensare alla sua scarsa applicazione che ha portato anche alla costituzione di  una apposito Tavolo ministeriale di Monitoraggio ai sensi di una Intesa Stato-Regioni del 24 luglio 2015.

Poi è arrivato il Covid-19 che ha fatto in molte realtà “resuscitare” la ipotesi di una riapertura dei piccoli ospedali(laddove la chiusura o riconversione sia avvenuta) vista la ridotta capacità della rete ospedaliera di molte Regioni a far fronte al picco epidemico. La  stessa circolare ministeriale sulla riorganizzazione della rete  ospedaliera  in applicazione del Decreto Rilancio di maggio non nomina mai il DM 70. Il che non è segnale, per quanto indiretto, da poco.

Ma cos’ha che non piace alla politica del DM 70? Per quel che si riesce a capire è che “taglierebbe ” troppo, troppi ospedali e troppi posti letto. Quel che la politica non dice (perché forse non lo sa) è che il DM 70 applicato per intero aumenta la razionalità, la efficienza e la presumibile efficacia e sicurezza della assistenza ospedaliera e consente un più razionale utilizzo delle risorse specie umane da reinvestire nel potenziamento dei servizi territoriali. Se invece, come è avvenuto in molte Regioni, alla trasformazione dei piccoli ospedali non si accompagna una crescita dei servizi territoriali  la logica conseguenza sarà la spinta a richiedere di restituire “ciò che è stato tolto”.

Purtroppo se abbastanza spesso i piccoli ospedali sono stati trasformati, a non essere toccati sono stati gli ospedali di piccole-medie dimensioni generatori di sicure diseconomie che nelle Marche si traducono ad esempio in almeno due-tre ospedali di primo livello di troppo. E quindi di due-tre cardiologie, terapie intensive e medicine d’urgenza di troppo, per rimanere ad alcune delle discipline più “critiche”. Quindi del DM 70 andrebbe prima verificata criticamente l’applicazione e poi fatto un ragionamento sulle modifiche da apportare. A meno che alcune Regioni non vogliano un “tana libera tutti” che farebbe riarretrare ancora di più la qualità dell’assistenza  territoriale che tutti dicono di voler potenziare.

Il DM 70 è vecchio come impostazione di quasi 10 anni e quindi va certamente rivisto, ma in modo selettivo salvandone l’impostazione generale che ancora regge e soprattutto usandolo come strumento  di riorientamento delle risorse verso il territorio e non come lama con cui tagliare servizi poi non sostituiti.

Il DM 70 va innanzitutto rivisto  per togliere privilegi non più giustificati al privato. Infatti, da una parte tutte le strutture pubbliche o sono ospedali di base, oppure ospedali di primo o di secondo livello oppure vengono riconvertiti, a meno di non diventare in pochi casi limitati ospedali di area particolarmente disagiata. In tutti i casi gli ospedali pubblici debbono svolgere una attività in urgenza con una funzione di Pronto Soccorso.

Dall’altra parte alle Case di Cura per sopravvivere basta e bastava  poco, pochissimo: alle Case di Cura per essere accreditate basta avere almeno  40 posti letto per acuti e far parte di una Rete d’Impresa che le riunisca fino a raggiungere il numero di almeno 80 posti letto. Poi di fatto non sono quasi coinvolte nell’emergenza-urgenza, ma sono col linguaggio del DM 70 “strutture con compiti complementari e di integrazione all’interno della rete ospedaliera”. Il che consente loro di scegliersi la fetta di mercato più conveniente di fatto facendo concorrenza alle strutture pubbliche nelle stesse discipline .

Vogliamo parlare dell’ortopedia? Non è il caso di rivedere questi assurdi privilegi, tanto più assurdi alla luce dell’esperienza Covid? Per rivederli bisogna da una parte lasciare anche  al pubblico in situazioni definite la possibilità di avere ospedali coinvolti nella sola attività programmata e dall’altra porre vincoli molto più severi all’accreditamento delle Case di Cura Private innalzando il numero minimo di posti letto per struttura e prevedendo un loro maggior coinvolgimento sia nell’area dell’urgenza che della acuzie internistica e geriatrica.

Altro punto rivedibile nel DM 70 è la struttura troppo rigida come elenco di discipline previste per ciascuna tipologia  di ospedale. Ne risulta, ad esempio, qualche ortopedia ed urologia di troppo specie se si continua a lasciare la briglia sciolta al privato.

Ed è indispensabile immettere nel “nuovo” DM 70 la logica della organizzazione dipartimentale,  per intensità di cure, e quella delle reti cliniche, da non limitare a quelle tempo-dipendenti. Fissare alcuni riferimenti cogenti su questi due punti (intensità di cure e reti cliniche) è sicuramente necessario per evitare che si continuino, ad esempio, a chiamare reti aggregazioni generiche di reparti della stessa disciplina.

Conclusione finale

Il DM 70 con le opportune correzioni deve cambiare la politica e non viceversa, com’è invece nelle intenzioni di vari Presidenti delle Regioni. Forse anche il suo Assessore?