Un appello: aumentare subito (da ieri) il numero di posti al Corso di Laurea per infermieri della Università Politecnica delle Marche!

di Claudio M. Maffei, 5 novembre 2020

Il Covid-19 ha evidenziato le enormi carenze nella disponibilità di infermieri per far fronte ai vecchi e nuovi urgenti bisogni della assistenza sanitaria ai cittadini della nostra Regione. Proprio questi giorni  un comunicato stampa della Regione Marche riportava la dichiarazione dell’Assessore alla Sanità sulla assunzione di 3000 infermieri.  Peccato che quei 3000 infermieri siano già quasi tutti in servizio con incarichi   temporanei nelle strutture pubbliche e private delle Marche. Sono quelli che stanno partecipando ad un concorso e che in tempi rapidissimi verrebbero assunti a tempo prima determinato per essere poi passati ad incarichi a tempo indeterminato. Tempi tecnici a parte per queste operazioni rimane il fatto che la iniezione di risorse nel sistema attraverso questa manovra sarà molto ma molto meno di quei 3000 infermieri che ieri i titoli dei giornali riportavano.

 

Niente in confronto agli infermieri di cui si deve disporre anche solo per dare un infermiere di famiglia/comunità ogni 60.000 abitanti e per coprire almeno in parte i posti letto aggiuntivi di terapia intensiva (105) e di semintensiva, e cioè le nuove misure previste per la risposta al Covid-19. Occorre poi ricordare che vanno adeguati gli organici delle strutture residenziali e di molti ospedali pubblici e pure privati. Questo problema drammatico a livello nazionale (vedi il ricco contributo informativo del mio amico Marcello Bozzi riportato qui) è altrettanto drammatico nelle Marche dove a fronte di questi nuovi bisogni che si aggiungono ai vecchi ogni anno si iscrivono ai Corsi di Laurea per infermieri solo 390 persone divisi su cinque sedi. Un numero assolutamente insufficiente che deve far fronte anche al turn-over legato ai pensionamenti.

 

Ci sarà tempo (poco) per calcoli più preciso ma un incremento del numero dei posti nei Corsi di Laurea per infermieri è vitale ed essenziale. In assenza di personale in più quello disponibile viene per far fronte al Covid-19 spostato da una struttura/Azienda all’altra con un inevitabile riflesso sulle attività che aumentate da una parte diminuiscono dall’altra.

 

Adesso servono processi di riorganizzazione intelligenti per usare al meglio le risorse oggi disponibili, ma è urgentissimo mettersi in grado di avere in futuro più risorse stabili per l’assistenza. E questi lo ottieni aumentando il personale a disposizione che viene formato dall’Università.

 

Ovviamente lo stesso discorso vale per le altre figure professionali, ma quello degli infermieri per le sue dimensioni è un problema/vincolo che merita priorità assoluta. Ogni giorno perso è una colpa.

 

La definizione del fabbisogno formativo per le diverse figure alla luce di queste considerazioni va fatto con il coordinamento della Regione e la partecipazione della Università, dei rappresentanti degli Ordini Professionali e degli altri interlocutori istituzionali. Subito. È già tardi.

 

È inutile dire che la struttura formativa dell’Università va ovviamente contestualmente potenziata e qualificata sennò la quantità andrà a scapito della qualità. Formare  più professionisti non è una manovra “produttiva”, ma una iniziativa progettuale da promuovere, coordinare e monitorare ai massimi livelli.


La riapertura del Fiera Hospital di Civitanova: un appunto tecnico

di Claudio M. Maffei, 25 ottobre 2020

 

Premessa

 

Il tema dell’utilizzo del Fiera Hospital (FH) di Civitanova Marche va affrontato adesso e con urgenza su un piano tecnico. Un approfondito confronto tecnico con la politica è infatti necessario per verificare l’opportunità di una riapertura e le modalità con cui eventualmente effettuarla. Questo è un contributo a tale confronto sotto forma di appunto. L’appunto prende più specificamente in esame le attività di terapia intensiva (TI).

 

Come nasce l’idea del Fiera Hospital di Civitanova Marche

 

L’idea del Fiera Hospital di Civitanova Marche è nata con un Comunicato stampa del Presidente Ceriscioli il 23 marzo 2020 per fronteggiare la carenza di posti letto di terapia intensiva nelle Marche. Al momento la situazione era questa: in base ai dati del GORES (Gruppo Operativo Regionale per l’Emergenza Sanitaria) del 23 marzo c’erano  148 ricoverati per Covid-19 in terapia intensiva e 128 ricoverati in semintensiva. Da tenere presente che al momento il numero “ufficiale” di posti letto di terapia intensiva era nelle Marche di 115 posti letto (in realtà 8 di questi 115 letti sono tornati operativi a maggio 2020 per via dei lavori fatti all’ospedale di Macerata). Il che voleva dire che molti posti letto di terapia intensiva occupati dai pazienti Covid erano aggiuntivi ed erano stati creati ad hoc nei blocchi operatori e in aree di degenza non intensive. Contestualmente erano diminuite le attività chirurgiche programmate visto che i blocchi operatori e gli anestesisti erano impegnati su questo nuovo drammatico fronte. In questo contesto Ceriscioli il 23 marzo nel comunicato stampa afferma: “Dopo aver verificato nella mattinata con l'ex capo della protezione civile Guido Bertolaso le possibilità e le modalità concrete di realizzazione della nuova struttura che ospiterà 100 posti letto in più di terapia intensiva per fronteggiare l'emergenza Coronavirus…Per realizzare questo progetto occorrono 12 milioni di euro. Non possiamo farlo con le risorse pubbliche, non perché non abbiamo a disposizione questa cifra, ma per i tempi strettissimi che sono necessari. La macchina che si è messa in moto è velocissima. L’obiettivo è di realizzare l’impianto in 10 giorni, un tempo non compatibile con le regole e le procedure del settore pubblico… Sono due le opzioni prese in considerazione per la localizzazione della struttura: una nave o il Palaindoor di Ancona, che per caratteristiche si presta ad una velocissima riconversione in un reparto altamente specializzato per la rianimazione.”

 

Alla fine alla Fiera di Civitanova, identificata come sede idonea con la DGR  415/2020, sono stati realizzati 6 moduli da 14 posti letto, 3 di intensiva e 3 di semintensiva. Usati per pochi pazienti e pochi giorni nella coda della prima fase della epidemia con personale reclutato dall’ASUR con procedure “interne”.

 

Il Fiera Hospital può essere considerato un ospedale?

 

Il Fiera Hospital (FH) può essere considerato solo una struttura temporanea o comunque da usarsi solo in situazioni di assoluta emergenza. Non ha le caratteristiche strutturali ed organizzative di un ospedale come previste dalla normativa corrente oltre che dalla pratica clinica ed organizzativa. Infatti, gli ospedali con terapia intensiva sono almeno di I livello, ospedali  che il DM 70 del 2015 regolamenta così: “I presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti, sono strutture sede di Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di I livello, dotate delle seguenti specialità: Medicina Interna, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e Ginecologia (se prevista per numero di parti/anno), Pediatria, Cardiologia con Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (U.T.I.C.), Neurologia, Psichiatria, Oncologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, con servizio medico di guardia attiva e/o di reperibilità oppure in rete per le patologie che la prevedono. Devono essere presenti o disponibili in rete h. 24 i Servizi di Radiologia almeno con Tomografia assiale computerizzata (T.A.C.) ed Ecografia, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale.”

 

Il senso di collocare solo in ospedali di questo tipo le attività di terapia intensiva è quello di metterle in condizioni di avere tutte le competenze necessarie per far fronte alla complessità e molteplicità dei problemi clinici che i pazienti ricoverati in tali aree hanno. Fare attività di terapia intensiva al di fuori di un ospedale vuol dire sicuramente aumentare il rischio clinico dei pazienti.

 

Cosa sono, quanti sono e quanti dovrebbero essere i posti letto di terapia intensiva nelle Marche

 

I posti letto di intensiva sono posti letto in aree di degenza che strutturalmente sono di solito in moduli dagli 8 ai 12 posti letto per favorire una ottimale organizzazione del lavoro del personale che ha contemporaneamente sotto monitoraggio un consistente  numero di pazienti. Quello che caratterizza le terapie intensive è la grande quantità di medici rianimatori e di infermieri specificamente addestrati necessari, personale che deve essere abituato a lavorare assieme in equipe. Servono più o meno 1 medico rianimatore e 3 infermieri per posto letto. Con una concentrazione dei pazienti in moduli come quelli di Civitanova con un maggior numero di posti letto (14) questo fabbisogno diminuisce per una ottimizzazione (solo da questo punto di vista) dell’organizzazione del lavoro.

 

Per evitare i problemi incontrati nella prima fase della epidemia il Decreto Rilancio di maggio ha previsto che le Regioni aumentino i posti letto di terapia intensiva dentro gli ospedali della loro rete. Per situazioni eccezionali il Ministero ha previsto 4 moduli mobili di 50 posti letto ognuno da destinare alle Regioni che ne avessero bisogno (in realtà non pare che siano stati ancora acquisiti).

 

Per le Marche il Decreto Rilancio ha previsto 105 posti letto in più di terapia intensiva, che la Regione Marche ha previsto di collocare con la DGR 751 del 16 giugno 2020 in questo modo:

 

  • Torrette: 36 posti letto (pl)
  • Salesi: 2 pl
  • Pesaro: 41 pl
  • Fermo: 14 pl
  • San Benedetto del Tronto: 5 pl
  • Jesi: 7pl.

 

Ad oggi di questi 105 posti letto in più ne sarebbero stati resi operativi 12. Quanto al personale in più disponibile non ci sono dati ufficiali. Mi limito a dire che certamente non è arrivato in quantità sufficiente. Il ritardo nella attivazione dei posti letto previsti nel Decreto Rilancio è comune alla grande maggioranza delle Regioni ed ha risentito di una certa “farraginosità” della procedura amministrativa con cui tale attivazione sarebbe dovuta avvenire. Sul ritardo nella acquisizione di più personale non ho informazioni.

 

E’ utile ricordare qui che nelle Marche secondo quanto riportato nella DGR 415/2020 erano stati, alla data del 1/4/2020, attivati ulteriori 122 pl di TI in aggiunta ai 115 pl già presenti nella dotazione regionale (di cui 46 occupati da pazienti COVID-19 positivi).

 

La situazione attuale delle terapie intensive e semintensive delle Marche

 

Oggi 25 ottobre i ricoverati in terapia intensiva, semintensiva e negli altri reparti è pari rispettivamente a 26, 33 e 168. Numeri molto lontani da quelli dei giorni di avvio del progetto del FH  (25 marzo: 148, 179 e 577), ma sono numeri in progressivo rapido aumento.

 

Il razionale tecnico della riapertura del Fiera Hospital di Civitanova Marche

 

La riapertura del FH si potrebbe giustificare in rapporto a due possibili obiettivi:

 

  • far fronte a pazienti che hanno bisogno di cure intensive che la rete ospedaliera non riesce ad erogare per saturazione dei posti letto di TI disponibili;
  • evitare che gli spazi e le risorse destinate negli ospedali ai pazienti Covid positivi in TI interferiscano troppo pesantemente sull’assistenza agli altri pazienti soprattutto bloccando o riducendo l’attività chirurgica programmata.

 

In questo momento l’obiettivo della riapertura sarebbe il secondo, visto che c’è ancora disponibilità di posti letto di TI negli ospedali della Regione. In tutti i casi il principale problema è rappresentato dalla carenza di personale specializzato sia medico che infermieristico.

 

Si tratta allora di trovare un punto di equilibrio tra la massima risposta che si può dare con i posti letto di terapia intensiva degli ospedali (quelli attivi e quelli attivabili) senza interferire in modo inaccettabile con la loro attività complessiva e quella che si potrebbe offrire al FH nel caso (da verificare) che la offerta “possibile ed opportuna” degli ospedali non fosse sufficiente. Avendo ben chiaro che per definizione il FH dovrebbe essere considerato all’insegna del principio “rompere il vetro in caso necessità”.

Perché la riapertura abbia senso occorre che ci siano le seguenti condizioni preliminari da verificare:

 

  1. la rete ospedaliera delle TI della Regione sta saturando la sua capacità operativa il che richiede di verificare qual è il numero di posti letto di TI attivi ed attivabili senza interferire “in modo inaccettabile” con il resto delle attività anche sulla base della esperienza della prima fase della epidemia;
  2. sia definita quantità e qualità di personale del personale necessario al FH in funzione dei moduli attivati e sia fatto in modo che la qualità dell’assistenza garantita sia di pari livello rispetto a quella erogata nei normali ospedali grazie a protocolli operativi, creazione di equipe dedicate, iniziative di formazione, ecc;
  3. sia verificato che non si determini negli ospedali che mettono a disposizione il personale per il FH una riduzione di attività “significative” né dal punto di vista quantitativo che qualitativo;
  4. siano chiari i criteri di selezione dei pazienti;
  5. siano chiare le responsabilità e i ruoli dirigenziali (direttore medico e coordinatore infermieristico di questa unità operativa “temporanea e a rotazione”, direzione medica, ingegneria clinica, rischio clinico, ecc.);
  6. siano chiari criteri di reclutamento del personale da impiegare al FH come pure gli aspetti di carattere economico e assicurativo;
  7. sia previsto un sistema di monitoraggio clinico, economico ed organizzativo dell’intero progetto;
  8. siano chiare le modalità di comunicazione a pazienti e familiari.

 

Considerazioni finali

 

Questo appunto non affronta il tema dei moduli semintensivi o dell’eventuale utilizzo del FH per pazienti Covid non intensivi. Sarà facile adattare la stessa metodologia a questi ulteriori utilizzi della struttura.


Il formaggio svizzero e il controllo della pandemia da Covid-19

di Claudio M. Maffei, 22 ottbre 2020

E’ uscito ieri su Quotidiano sanità un interessante articolo di Donato Greco sul controllo “da domani” della diffusione del Covid-19. In modo accattivante e analitico Greco (epidemiologo in pensione e mio maestro all’inizio della mia -si fa per dire – carriera) propone un rientro ad una normalità responsabile ed attrezzata, rientro che prevede di accettare il rischio e di promuovere una serie di misure di contenimento raggruppate in cinque categorie (proteggere i deboli, sorveglianza sul territorio, interventi sulla scuola, interventi sulla comunità e più intelligence). In questo complesso di interventi ci sono un po’ tutti quelli che in varia misura le Regioni, anche sulla base delle indicazioni ministeriali, stanno cercando di mettere in campo. Ne ricordo solo alcuni: sorveglianza attiva nelle Residenze Sanitarie Assistenziali, vaccinazione contro influenza e Covid-19 (quando sarà possibile), maggiore disponibilità di posti letto semintensivi ed intensivi con elasticità di espansione, potenziamento dei dipartimenti di prevenzione con nuovo personale e modalità operative flessibili, potenziamento dell’assistenza domiciliare, potenziamento delle strutture scolastiche in termini di edifici, servizi, attrezzature digitali e così via. In questo modo diventerebbe possibile ridurre sostanzialmente la massa delle misure di controllo generalizzate a favore di interventi mirati e modulabili nel tempo specifici per area geografica e situazione di popolazione. La guida a questi interventi dovrebbe essere la costante lettura dei dati epidemiologici che già si raccolgono localmente ed a livello nazionale. Rispetto ad altri messaggi istituzionali e tecnici quello di Donato Greco si caratterizza per la sua sistematicità e per la chiarezza che fa sull’orizzonte finale: con questa malattia dovremo “domani” convivere al pari di quello che abbiamo imparato a fare con altre malattie virali respiratorie. Senza interferenze drastiche sul modello di vita e sulle attività economiche.

 

Sulle misure di “oggi” Donato Greco non prende posizione, ma su questo e sulle future strategie di convivenza col Covid-19 ci  può venire in aiuto il modello del formaggio svizzero. Questo modello è stato usato da James Reason nel 2000 per rappresentare graficamente come si originano gli eventi avversi nell’ambito delle attività di gestione del rischio clinico. Reason ebbe in precedenza il modo di elaborare questo modello durante gli anni spesi come ricercatore psicologo all’Istituto di Medicina dell’Aviazione della Royal Air Force britannica e all’Istituto di Medicina Navale e Aerospaziale degli Stati Uniti. Reason così si esprime “ In un mondo ideale ciascuno strato difensivo sarebbe intatto. Ma nella realtà essi finiscono per somigliare a tante fette di formaggio svizzero, ognuna delle quali ha dei buchi. Ma a differenza di quanto avviene con le fette di formaggio questi buchi continuamente si aprono, si chiudono e   si spostano. La presenza di buchi nella singola fetta non si traduce di solito in un evento avverso. Che è invece quello che si verifica quando i buchi dei diversi strati si allineano permettendo che la traiettoria di un possibile incidente si trasformi da rischio in un evento dannoso”.

 

Come è stato anche ricordato ieri sul Corriere della Sera online, questo modello del formaggio svizzero è stato adattato dal virologo Ian M. Mackay alla lotta ai virus respiratori come il coronavirus. Nella versione 1.3 del suo modello le “fette” sono rappresentati dal  distanziamento fisico, dalla ventilazione, dalle maschere, dal lavaggio delle mani e pulizia delle superfici, da metodi rapidi e sensibili per  testare e rintracciare, dalle misure di isolamento e quarantena, dalla informazione e supporto economico da parte del governo e dai vaccini. Ogni fetta ha dei buchi, ma usate tutte assieme possono funzionare.

 

Nell’approccio proposto da Donato Greco alla convivenza col Covid-19 le fette sono molte di più perché includono anche altri tipi di misure come quelle per trattare a domicilio il maggior numero possibile di persone e la tutela proattiva dei soggetti maggiormente a rischio. Il modello del formaggio svizzero ci aiuta a capire che non c’è una singola misura in grado di contenere la diffusione della malattia e che più ne impariamo ad usare e meglio è. Questo da una parte ci preoccupa, perché sarebbe bello (ma impossibile come ci ricorda la grande Gianna) che un vaccino potesse risolvere tutto. Dall’altra ci stimola a ragionare e soprattutto operare perché tutte le fette del formaggio vengano al più presto e al meglio messe in campo. Non tutte le fette hanno la stessa presumibile efficacia (in termini di numero e dimensioni dei buchi) e non tutte hanno gli stessi costi di implementazione e lo stesso impatto sociale. Va notato che alcune che sono di specifica responsabilità delle istituzioni politiche e sanitarie (come la identificazione degli infetti, il tracciamento e la quarantena dei contatti e la gestione domiciliare dei casi clinicamente meno impegnativi) accusano in molte Regioni gravi ritardi e spingono verso misure dai costi sociali elevatissimi come le varie forme selettive e mild di lockdown. Oppure verso misure ad alto costo e scarsa logica clinico-organizzativa come le paventate riaperture delle rianimazioni in Fiera di MilanoCivitanova Marche.


Lo smaltimento e riduzione delle liste di attesa in chirurgia nelle strutture pubbliche: una buona occasione per il nuovo governo della sanità marchigiana

Claudio Maria Maffei - Coordinatore Scientifico di Chronic-on

Marcello Bozzi – Segretario ANDPROSAN – Associata COSMED

 

Premessa

 

Quello dell’accumulo di pazienti in lista di attesa per un intervento chirurgico è un problema già segnalato nel numero del 27 maggio di Quotidiano Sanità (QS) scorso a commento di una indagine Nomisma. La pandemia ha, infatti, creato un “buco” nella produzione chirurgica delle strutture pubbliche come denunciato da più parti e come discusso nella prima puntata autunnale di Health Serie sempre per iniziativa di QS. E’ anche stato previsto allo scopo nel Decreto di agosto un incremento dedicato di  risorse come ricordato di recente dal Ministro in occasione del Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Il tema ci sembra meritevole di alcune riflessioni/proposte che adattiamo alla realtà marchigiana partendo da una  nostra recente lettera a QS.

 

La nostra ipotesi è che non basti una pur importante e iniezione di risorse nel sistema per dare una risposta adeguata sia in termini quantitativi che qualitativi al deficit di produzione chirurgica da parte delle strutture pubbliche, ma che serva anche un progetto complessivo regionale che valorizzi quella maggiore disponibilità di risorse.

 

Un possibile piano di riordino della rete delle chirurgie

 

La prima riflessione riguarda l’opportunità di una riprogrammazione e riorganizzazione complessiva dell’offerta di area chirurgica delle strutture pubbliche. Un possibile percorso metodologico (che qui viene solo abbozzato) potrebbe partire da una analisi della situazione esistente e quindi da:

 

  • una analisi della attuale rete degli ospedali delle Marche con riferimento alle indicazioni in termini di volumi e bacini di utenza del DM 70/2015 e quindi con una valutazione degli scostamenti rispetto alle indicazioni del DM (discipline in eccesso e ospedali con interventi “in difetto” per via dei volumi bassi);
  • una analisi delle variazioni introdotte a livello aziendale negli ultimi anni e dei provvedimenti conseguenti interessanti le aree chirurgiche ad esempio con l’unificazione di strutture complesse e la conseguente definizione delle linee operative da privilegiare nei vari punti del sistema all’interno delle diverse reti cliniche ove presenti;
  • una analisi delle caratterizzazioni e delle specificità presenti in ogni ambito/contesto operativo, comprensiva di una analisi degli orari di attività settimanale e delle risorse umane e professionali a disposizione;
  • una analisi dei flussi di mobilità passiva (molto rilevanti per la Regione Marche) per identificare le linee di produzioni carenti;
  • una analisi delle linee di produzione prevalenti nelle Case di Cura Private in modo da verificarne il grado di integrazione/concorrenza con le strutture pubbliche.

 

Su questa base si potrebbe:

 

  • identificare le strutture prevalentemente dedicate all’urgenza e quelle destinate all’attività ordinaria programmata e di Day Surgery;
  • caratterizzare in termini di linee operative prevalenti e caratterizzanti ciascun ospedale e all’interno di ognuno di questi ciascuna equipe;
  • prevedere èquipe “itineranti” al fine di favorire da una parte per le casistiche meno complesse una  risposta chirurgica “di prossimità” e dall’altra l’ottimale funzionamento degli Ospedali di riferimento a partire dalle Aziende Ospedaliere in cui va data priorità alle urgenze e all’alta complessità;
  • programmare il progressivo spostamento degli interventi di chirurgia minore verso strutture dedicate, in modo da garantire a tutta la rete chirurgica un utilizzo razionale delle risorse sia umane che tecnologiche e strutturali;
  • orientare i processi di gestione delle risorse umane delle Aziende a uno sviluppo e ad una manutenzione delle competenze chirurgiche previste per ciascun ospedale e ciascuna equipe;
  • programmare le concrete modalità di integrazione con le strutture private evitando forme di concorrenza negative per il sistema.

 

Una operatività più agile delle strutture pubbliche

 

La seconda riflessione riguarda l’opportunità di mettere dove e quando possibile in discussione quell’insieme di regole e di pratiche che rendono l’attività chirurgica delle strutture pubbliche “ingessata” nell’ambito di una serie di rigidità organizzative, a fronte della flessibilità organizzativa delle strutture private. A volte si tratta di vere e proprie ritualità normative e contrattuali che, se non modificate, favoriranno sempre più il transito al privato contrattualizzato dei professionisti pubblici. In particolare occorre procedere alla revisione di alcune rigidità organizzative previste nel DM 70. A differenza di quello che è previsto per le strutture private, il sistema pubblico, in una applicazione letterale del DM 70 (che poi magari in altri punti non si applica), fa gran parte della attività chirurgica in ospedali che debbono garantire anche le urgenze e che per questo dispongono di un insieme di discipline chirurgiche. Le “penalizzazioni” per le strutture pubbliche che ne conseguono riguardano sia il numero di chirurghi indispensabile per garantire la continuità clinico-assistenziale (guardie, reperibilità, ecc.) delle singole discipline, sia la gestione della loro efficienza operativa, spesso interessata da continui “salti seduta” per garantire le urgenze ed emergenze. L’organizzazione delle strutture private, sicuramente più “leggera”, spesso senza “guardie attive disciplinari”, con la garanzia della continuità clinico-assistenziale garantita da altre risorse interne trasversali, consente pur con equipe specialistiche di ridotte dimensioni una numerosità della casistica trattata superiore al sistema pubblico (senza entrare nel dettaglio della “pesatura” della complessità della casistica trattata nelle due tipologie di strutture, che comunque risente del fatto che quelle private non hanno quasi mai una attività rianimatoria a supporto). L’eventuale piano di riordino della rete chirurgica può essere l’occasione per trasferire alle strutture pubbliche un po’ della agilità delle strutture private.

 

Una grande attenzione delle Aziende ai professionisti

 

La terza riflessione riguarda la necessità di rendere “appetibile” la permanenza della componente clinica nelle strutture pubbliche applicando il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dell’area della dirigenza che prevede incarichi organizzativi ed incarichi professionali, con riconoscimenti di status e di ruolo e di valorizzazione economica.

 

Per concludere

 

Senza la rimessa in discussione delle ritualità e dei vincoli sopra richiamati e un serio impegno nella riorganizzazione nell’area chirurgica delle strutture pubbliche rischia di allungarsi non solo la lista di attesa per gli interventi ma anche quella dei professionisti pubblici in cerca di un lavoro più gratificante nel privato (che non va “demonizzato”, ma va considerato come fisiologico competitor da integrare e monitorare).

 

Procedere alle riorganizzazioni proposte, tenuto conto anche degli importanti stakeholder in gioco (orti professionali e campanili cittadini), non è facile come non è stato facile fino ad oggi. Ma un percorso come quello qui abbozzato può mettere in movimento quel percorso di analisi-proposta-decisione-verifica che dovrebbe caratterizzare tutte le azioni di politica sanitaria. Un percorso che ridà centralità all’utilizzo e all’analisi dei dati, centralità che si è andata negli ultimi anni progressivamente perdendo nella Regione Marche, e dovrebbe ridare una centralità anche al confronto costante con professionisti e cittadini. Un approccio di questo tipo potrebbe trovare una sua possibile sperimentazione in un approccio organico di sistema alla riduzione dei tempi di attesa per gli interventi chirurgici.


Corso “avanzato” di politica sanitaria (seconda puntata): quale risposta dare alla cronicità nella Regione Marche

Claudio M. Maffei  e Gilberto Gentili, 22 luglio 2020

Premessa

Nel blog abbiamo già pubblicato la prima puntata del corso “avanzato” di politica sanitaria, un corso fatto con gli avanzi dei vari post ed interventi che mi è capitato di fare sui temi emergenti della sanità. La parola chiave in sanità è “complessità”: occuparsene vuol dire capire dove stanno i problemi principali, individuarne i fattori condizionanti e decidere cosa fare.

 

Per questa seconda puntata ho scelto il tema della risposta alla cronicità e usato come base un testo preparato in collaborazione con Gilberto Gentili per una audizione che si è tenuta la scorsa settimana con la IV Commissione Permanente  del Consiglio della Regione Marche.   Questa audizione era stata chiesta come Chronic-on. Chronic-on è un gruppo di lavoro (come si dice oggi un think tank e dunque un “pensatoio”), nato quasi due anni fa per iniziativa di Gilberto Gentili, medico, storico direttore di distretto delle Marche e attualmente da poche settimane Commissario Straordinario della Azienda Sanitaria Locale 1 (Perugia) della Regione Umbria. Chronic-on ha un Comitato Scientifico formato da molti importanti rappresentanti del mondo della sanità pubblica italiana (nel sito del gruppo sono riportati nominativi e qualifiche) ed ha come Coordinatore Nazionale il dott. Gentili e me come Coordinatore Scientifico. La finalità di Chronic-on è quella di promuovere iniziative per approfondire i temi della cronicità ed il loro impatto sulla salute degli italiani e sulla sanità pubblica del nostro paese.

 

L’obiettivo della richiesta di audizione era quello di  fornire qualche spunto di riflessione alla politica marchigiana nella sede più adatta (la Commissione Consiliare competente sulla sanità), spunto che partendo dalla cronicità facesse  riflettere su possibili cambiamenti da apportare all’intero sistema socio-sanitario. Perchè è nostra convinzione che la migliore sanità anti-Covid sia  la migliore sanità anche per la cronicità e viceversa. Lo stesso obiettivo vale per la seconda puntata di questo corso “avanzato”.

 

Le malattie croniche: cosa sono e perché sono così importanti

 

La cronicità è sicuramente il principale problema di salute del nostro paese, al pari di quello che avviene nella totalità dei paesi che per comodità chiamiamo “sviluppati”. Essa è rappresentata da quell’insieme di malattie e di condizioni che, spesso contemporaneamente presenti nella stessa persona soprattutto in età avanzata, non possono “guarire” e comportano costi sociali e sanitari elevati per la loro elevata frequenza e per la loro durata. Stiamo parlando di malattie come lo scompenso cardiaco, il diabete, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le demenze, l’insufficienza renale cronica e così via.

Ciò che accomuna queste malattie viene schematizzato nella seguente Tabella tratta dal Piano Nazionale della Cronicità.

 

Malattie acute Malattie croniche
Insorgenza improvvisa Insorgenza graduale nel tempo
Episodiche Continue
Eziopatogenesi specifica e ben identificabile Eziopatogenesi multipla e non sempre identificabile
Cura specifica a intento risolutivo Cura continua, raramente risolutiva
Spesso disponibile una specifica terapia o trattamento Terapia causale spesso non disponbile
La cura comporta il ripristino dello stato di salute La guarigione è impossibile e si persegue come obiettivo il miglioramento della qualità della vita
Assistenza sanitaria di breve durata Assistenza sanitaria prolungata nel tempo

 

Si deve a queste malattie il fatto che se da una parte la durata della vita si è allungata, dall’altra la durata della vita in buone condizioni di salute è molto più breve. E questo vale anche per le Marche. A solo titolo di esempio nelle Marche la speranza di vita alla nascita nel 2018 (dati ISTAT) era di 83,7 anni, ma la speranza di vita in buona salute alla nascita era di 60,1 anni. Viviamo a lungo, ma spesso male perché le malattie croniche non sono gestite al meglio e ci causano una condizione di disagio e sofferenza.

I malati cronici del resto sono stati il principale bersaglio della epidemia da Covid-19 e nel corso della epidemia  sono venute fuori tutte le criticità legate ai ritardi nell’adozione in Italia di quelle iniziative di politica sanitaria necessarie per rispondere alla sfida della cronicità.  Questo è un tema su cui la Regione Marche ha bisogno di accelerare i suoi percorsi di modifica negli assetti organizzativi e nei modelli culturali perché molti di questi percorsi sono stati formalmente avviati negli atti, ma hanno importanti ritardi nella loro traduzione operativa.

 

Senza un contributo decisivo della politica questi ritardi non verranno colmati e il prezzo sociale e sanitario della cronicità nell’era post-Covid saranno sempre più alti. Ma non aggiungiamo “inevitabilmente” perché in realtà questa evoluzione potrebbe essere evitata o almeno contenuta.

Cosa è successo ai pazienti cronici nel corso della pandemia da Covid-19

Per quello che riguarda più direttamente il mondo della cronicità è noto come le principali vittime della pandemia siano stati proprio i pazienti cronici. Dai recenti dati dell’Istituto Superiore di Sanità l’età media dei pazienti deceduti è pari a 80 anni, molti dei quali presentano malattie croniche pregresse: le più frequenti sono le cardiopatie (46%) seguono il diabete (30%), l’insufficienza renale (20%) e malattie croniche respiratorie (19%), infine i tumori (16%), ictus/ischemie cerebrali (10%). Nelle Marche al 14/07/2020 si sono verificati quasi mille decessi per coronavirus (987 per la precisione) con una età media di 80,5 anni  e un 94,9% di casi con patologia pregressa.

 

L’ISTAT in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità ha da tempo documentato che l’incremento della mortalità nelle aree più colpite dal Covd-19 è stato ben più alto di quello “direttamente” attribuito al Covid-19. Stralciamo dal rapporto dell’ISTAT questa frase: “All’interno della classe di province ad alta diffusione dell’epidemia, le più colpite hanno pagato un prezzo altissimo in vite umane con incrementi percentuali dei decessi nel mese di marzo 2020, rispetto al 2015- 2019, a tre cifre: Bergamo (568%), Cremona (391%), Lodi (370%), Brescia (290%), Piacenza (264%), Parma (208%), Lecco (174%), Pavia (133%), Mantova (122%), Pesaro e Urbino (120%).”

 

Perché l’epidemia ha fatto tanti danni tra i pazienti cronici

Per capire meglio le diverse tipologie di effetti della circolazione epidemica del COVID-19 sui pazienti cronici immaginiamoli come i cerchi concentrici fatti da un sasso (e che sasso!) gettato nello stagno:

  1. effetti sanitari direttamente attribuibili: casi di COVID-19 certi o presumibili che sappiamo essere più gravi nei pazienti cronici;
  1. effetti sanitari indirettamente attribuibili: aggravamento di malattie croniche trascurate a seguito della circolazione epidemica del virus;
  2. effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari: abbassamento degli standard assistenziali nelle aree della fragilità sociale e sanitaria strettamente correlate alla cronicità;
  3. effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari da parte dei pazienti cronici: solitudine ed impoverimento.

Per quanto riguarda gli effetti sanitari indirettamente attribuibili, vanno segnalati ad esempio  l’aumento dei decessi per infarto e l’abbassamento della qualità dell’assistenza ai pazienti oncologici. Si tenga presente che tutta la “normale” attività sia territoriale che ospedaliera è stata fortemente penalizzata durante tutta la prima parte dell’epidemia (si pensi alla sospensione o forte riduzione della attività chirurgica programmata).

Per quanto riguarda gli effetti sulla qualità dei servizi socio-sanitari, si pensi ad esempio alle chiusure dei Centri Diurni nell’area delle demenze e a tutti  problemi sollevati in una intervista a Fabio Ragaini .

Per quanto riguarda gli effetti sociali con riflessi importanti sulla salute e sull’uso dei servizi sanitari, i problemi nell’area della salute mentale si incrementano di molto in periodi come questo. Quanto all’effetto diverso del COVID-19 in rapporto alle classi sociali rimandiamo a questo contributo.

 

Malattie croniche: la risposta tradizionale e la risposta “nuova”

 

L’approccio tradizionale alle malattie croniche prevede che la loro gestione sia a carico del medico di medicina generale che in caso di segni e sintomi di aggravamento ricorre allo specialista che lo “restituisce“ con una ridefinizione del programma di monitoraggio e del progetto terapeutico-riabilitativo, se previsti. Quando la rilevanza clinica delle eventuali complicanze lo richiede si ricorre al livello ospedaliero di solito tramite il passaggio attraverso il Pronto Soccorso. Ovviamente questo modello può funzionare con vari livelli di qualità, ma al fondo rimane caratterizzato da alcuni limiti come: la mancanza di un approccio proattivo, il frazionamento dei percorsi, il ruolo passivo di pazienti e familiari, la variabilità dei comportamenti professionali ed organizzativi, il mancato coinvolgimento della comunità.  E poi c’è il problema della frequente compresenza nella stessa persona di più malattie croniche con il rischio di una ulteriore polverizzazione dei processi assistenziali.

 

A questo modello ormai a livello internazionale e, in qualche caso (ma non è quello della Regione Marche) nazionale si propone di propone di contrappore un modello caratterizzato da alcune caratteristiche che mancano nell’approccio tradizionale:

 

  1. è necessario il passaggio da un’assistenza “reattiva” che risponde ad una domanda a un’assistenza “proattiva” che anticipa la domanda;
  2. va riconosciuta una volta per tutte la centralità delle cure primarie nei processi assistenziali rispetto alla centralità dell’ospedale;
  3. va fatto in modo di erogare un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona considerata all’interno del suo specifico contesto sociale e non erogata nella ipotesi che “un paziente equivale all’altro”;
  4. occorre promuovere la partecipazione comunitaria e non limitare la risposta a quella dei servizi sanitari tradizionali;
  5. occorre investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers evitando la “dipendenza” dal medico curante;
  6. occorre puntare su team multiprofessionali orientati al miglioramento continuo superando soprattutto l’isolamento in cui operano gran parte dei Medici di Medicina Generale italiani (e marchigiani).

Le grandi opportunità offerte dal Decreto Rilancio di maggio

In questo contesto grandi opportunità potrebbero nascere dal Decreto Rilancio di maggio che all’articolo 1 prevede e finanzia delle disposizioni urgenti in materia di assistenza territoriale. In questo articolo si dice che vanno rafforzati i servizi di assistenza domiciliare non solo per i pazienti COVID, ma anche per tutti i soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, con bisogni di cure palliative, di terapia del dolore, e in generale per le situazioni di fragilità. Quale spinta migliore di questo articolo per un rilancio delle politiche per la cronicità? Perché è vero che adesso ci sono le risorse e sono stati almeno in parte rimossi i vincoli in termini di spesa per il personale, ma rimangono da affrontare questioni importanti che richiedono approcci culturali, professionali ed organizzativi nuovi.

 

Cosa fare allora per rispondere nelle Marche alla sfida della cronicità?

 

La sfida della cronicità si vince sul territorio, lo hanno detto persino i medici e gli operatori dei grandi ospedali del nord. Lo stesso vale per la sfida alla cronicità. Cosa occorre fare allora?  Si tratta spesso di azioni oggetto di delibere o di atti regionali o magari incluse nel Piano. Purtroppo di queste azioni si è parlato e scritto, ma non si è detto e scritto di come e con quali risorse farlo. Proviamo ad elencare allora alcune delle principali azioni/interventi da promuovere nelle Marche:

 

  1. rendere operative le principali indicazioni del Piano Nazionale della Cronicità che sono state recepite in una delibera regionale (DGR 1355/2017) senza però una adeguata ricaduta culturale, organizzativa ed operativa ( e quindi la promozione di equipe multidisciplinari e multiprofessionali con il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale, MMG, e di nuove figure professionali quali l’infermiere di famiglia o di comunità, la creazione di ambulatori territoriali dedicati, ecc.);
  2. rendere operative le principali indicazioni del Piano Nazionale Demenze, a sua volta recepito con una Delibera Regionale (DGR 107/2015) pure afflitta da uno scarso impatto sulla reale operatività dei servizi;
  3. rendere completamente operativa la riorganizzazione dei cosiddetti “piccoli ospedali” la cui trasformazione in Case della salute (DGR 795/2013 e DGR 452/2014) è stata largamente incompleta lasciando nella popolazione la sensazione che al molto tolto non siano corrisposti incrementi significativi della quantità e qualità dei servizi territoriali che le dovevano valorizzare;
  4. investire sui distretti, in termini di risorse umane soprattutto, in modo da potenziare la loro funzione di governo e di incrementare il livello quali-quantitativo dell’assistenza domiciliare storicamente carente;
  5. potenziare i Dipartimenti di Salute Mentale che nelle Marche sono da anni sotto finanziati e quelli delle Dipendenze Patologiche;
  6. rimettere al centro dell’attenzione la rete delle cure palliative pure gravemente lacunosa;
  7. riqualificare l’assistenza residenziale che si è rivelata in tutta Italia punto debolissimo di sistema in occasione della pandemia da Covid-19, il che vuol dire migliorare gli standard sia strutturali che organizzativi di tutto il settore;
  8. portare a regime il progetto Aree Interne delle Marche che ha gravi ritardi e che potrebbe costituire il banco di prova di una nuova sanità nelle aree più disagiate della regione;
  9. sfruttare le potenzialità della telemedicina, ancora largamente inesplorate e sottoutilizzate;
  10. rendere esplicite le progettualità sulla cronicità e i dati di impatto sulle misure adottate superando la attuale carenza di dati e report su tutti i fenomeni qui passati in rassegna;
  11. dare davvero spazio al contributo anche critico dei professionisti spesso tenuti da parte nei processi decisionali valorizzando tutte le figure professionali anche attraverso innovazioni significative nei modelli organizzativi (come gli “ambulatori” infermieristici”, ma questo è solo uno dei tanti possibili esempi);
  12. coinvolgere le comunità locali, le Associazioni dei pazienti, i Comitati di tutela e la forze sociali in questo processo di trasferimento di interesse e risorse dal livello ospedaliero a quello territoriale (attraverso quella che una volta si chiamava “partecipazione”).

 

Tutto questo si farà tanto prima e tanto meglio quanto più la politica crederà veramente nella centralità della cronicità come bisogno e nel territorio come livello operativo in grado di dare la migliore risposta alla cronicità.

 

Test di autovalutazione finale

 

Se sei riuscita/o ad arrivare alla fine della puntata hai già superato il test di autovalutazione.


Tech4Care, assieme a Tombolini & Associati e Chino.io, per rivoluzionare la Medicina Generale in Italia

 

Tech4Care srl contribuisce al progetto App SM3.0 curando lo sviluppo della nuova App (e relativo portale di gestione) per i Medici di Medicina Generale italiani. Il progetto è coordinato da Tombolini & Associati per conto di Nusa Servizi, società operativa della FIMMG (Federazione Italiana Medici di Medicina Generale). Chino.io partecipa come consulente di elevato profilo su tutte le tematiche relative alla privacy dei dati.

Estratto del comunicato completo sul sito di StudioMedico 3.0.

Dunque è ufficiale: l’attesa App SM3.0 consentirà a tutti i Medici di Famiglia non solo di gestire con maggiore razionalità l’agenda delle visite coi pazienti, attraverso un avanzato meccanismo di prenotazione, ma anche di effettuare vere e proprie visite a distanza, attraverso una stanza di video-call a prova di Privacy, con protocollo di comunicazione e storage dei dati criptato.

Ma non è tutto: l’App, che sarà disponibile sia per Android (Google Play Store) che per iOS (iPhone e iPad via App Store) a partire dalla fine di maggio, sarà rilasciata in forma totalmente gratuita, grazie alla recente decisione presa da NUSA e FIMMG, che intendono così dare un forte impulso alla sua adozione da parte di tutti i Medici di Famiglia.

Tra le varie caratteristiche dell’App, che sarà presentata in anteprima con un video in fase di realizzazione che verrà pubblicato in questo sito, c’è anche la possibilità per il cittadino assistito di scambiare via App ogni tipo di documento, da un referto a una foto o video, da una ricetta a un audio ecc…, costruendo e mantenendo automaticamente e con tutte le più avanzate tecnologie di cybersicurezza e tutela della privacy, tutta la storia del rapporto Medico-Assistito: visite effettuate, in ambulatorio o in video-call, documentazione clinica, dialoghi effettuati in chat, e in prospettiva (in un rilascio successivo previsto entro ottobre 2020) la raccolta di dati diagnostici a distanza, attraverso il dialogo telematico tra l’App installata nel telefonino dell’assistito e i più innovativi dispositivi digitali di diagnostica di primo livello (saturimetro, spirometro, ECG, pressione, ecc…).

 

https://sm3puntozero.com/prenotazione-app/