Un appello: aumentare subito (da ieri) il numero di posti al Corso di Laurea per infermieri della Università Politecnica delle Marche!

di Claudio M. Maffei, 5 novembre 2020

Il Covid-19 ha evidenziato le enormi carenze nella disponibilità di infermieri per far fronte ai vecchi e nuovi urgenti bisogni della assistenza sanitaria ai cittadini della nostra Regione. Proprio questi giorni  un comunicato stampa della Regione Marche riportava la dichiarazione dell’Assessore alla Sanità sulla assunzione di 3000 infermieri.  Peccato che quei 3000 infermieri siano già quasi tutti in servizio con incarichi   temporanei nelle strutture pubbliche e private delle Marche. Sono quelli che stanno partecipando ad un concorso e che in tempi rapidissimi verrebbero assunti a tempo prima determinato per essere poi passati ad incarichi a tempo indeterminato. Tempi tecnici a parte per queste operazioni rimane il fatto che la iniezione di risorse nel sistema attraverso questa manovra sarà molto ma molto meno di quei 3000 infermieri che ieri i titoli dei giornali riportavano.

 

Niente in confronto agli infermieri di cui si deve disporre anche solo per dare un infermiere di famiglia/comunità ogni 60.000 abitanti e per coprire almeno in parte i posti letto aggiuntivi di terapia intensiva (105) e di semintensiva, e cioè le nuove misure previste per la risposta al Covid-19. Occorre poi ricordare che vanno adeguati gli organici delle strutture residenziali e di molti ospedali pubblici e pure privati. Questo problema drammatico a livello nazionale (vedi il ricco contributo informativo del mio amico Marcello Bozzi riportato qui) è altrettanto drammatico nelle Marche dove a fronte di questi nuovi bisogni che si aggiungono ai vecchi ogni anno si iscrivono ai Corsi di Laurea per infermieri solo 390 persone divisi su cinque sedi. Un numero assolutamente insufficiente che deve far fronte anche al turn-over legato ai pensionamenti.

 

Ci sarà tempo (poco) per calcoli più preciso ma un incremento del numero dei posti nei Corsi di Laurea per infermieri è vitale ed essenziale. In assenza di personale in più quello disponibile viene per far fronte al Covid-19 spostato da una struttura/Azienda all’altra con un inevitabile riflesso sulle attività che aumentate da una parte diminuiscono dall’altra.

 

Adesso servono processi di riorganizzazione intelligenti per usare al meglio le risorse oggi disponibili, ma è urgentissimo mettersi in grado di avere in futuro più risorse stabili per l’assistenza. E questi lo ottieni aumentando il personale a disposizione che viene formato dall’Università.

 

Ovviamente lo stesso discorso vale per le altre figure professionali, ma quello degli infermieri per le sue dimensioni è un problema/vincolo che merita priorità assoluta. Ogni giorno perso è una colpa.

 

La definizione del fabbisogno formativo per le diverse figure alla luce di queste considerazioni va fatto con il coordinamento della Regione e la partecipazione della Università, dei rappresentanti degli Ordini Professionali e degli altri interlocutori istituzionali. Subito. È già tardi.

 

È inutile dire che la struttura formativa dell’Università va ovviamente contestualmente potenziata e qualificata sennò la quantità andrà a scapito della qualità. Formare  più professionisti non è una manovra “produttiva”, ma una iniziativa progettuale da promuovere, coordinare e monitorare ai massimi livelli.


I "piccoli" presidi ospedalieri delle aree interne: un appunto per riflettere e correggere il tiro

Di Lucio Luchetta, 14 settembre 2020

Presentazione dell’autore e del post (a cura di Claudio M. Maffei)

Lucio Luchetta è un collega medico in pensione come me. Da sempre appassionato di sanità pubblica, al cui interno ha lavorato con incarichi dirigenziali importanti,  segue con particolare attenzione la problematica delle cosiddette aree interne da lui vissute “da dentro” da cittadino oltre che come professionista. Mi è sembrato utile dare circolazione ad un suo appunto sul tema dei presidi ospedalieri che dovrebbero dare una risposta a chi vive in aree, quelle interne, tanto belle da visitare quanto difficili da vivere per la carenza di servizi, specie quelli sanitari. E adesso la parola a lui.

 

I "piccoli" presidi ospedalieri nella normativa: inquadramento generale

Il DECRETO DEL MINISTERO DELLA SALUTE n. 70 del 2 aprile 2015, che ha come oggetto “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, ha sicuramente introdotto indirizzi aggiornati ed appropriati che hanno guidato la programmazione regionale nella riorganizzazione delle proprie reti ospedaliere per acuti. Ma in questi anni di applicazione è emerso, in maniera diffusa, come questi criteri abbiano creato ulteriori carenze assistenziali proprio in quei territori che storicamente risultavano penalizzati nei confronti dei servizi essenziali, generando un livello di assistenza sanitaria non uniforme in tutto il territorio nazionale. Per queste motivazioni si ritiene di poter proporre alcune modifiche di questo decreto per superare questa criticità.

Parliamo dei territori delle aree interne e montane. Come è noto le aree interne e quelle montane sono due realtà che non coincidono geograficamente e che sono definiti da due concetti diversi. Per le aree interne il riferimento geografico è prevalentemente secondario perché, più che la posizione fisica, conta la situazione di svantaggio, di parziale privazione di diritti essenziali e di limitate possibilità di sviluppo. In particolare, queste aree sono distanti di centri di offerta dei servizi essenziali: sanità, istruzione e mobilità.

Per aree montane si definiscono gli ambienti in cui le caratteristiche demografiche e socioeconomiche sono strettamente legate ad una forte dimensione altitudinale, tali da determinare gravi carenze nella presenza dei servizi sanitari essenziali. Negli anni si sono susseguenti innumerevoli provvedimenti legislativi indirizzati al recupero di tali problematiche senza però mai cambiare in maniera significativa la realtà sociale di tali territori.

In particolare, in questi ultimi anni, si sono attivati progetti di sviluppo per le aree interne, con l’accordo di partenariato 2014-2020 per la Strategia Nazionale per le Aree Interne (SNAI).

Inoltre, l’anno in corso ha registrato due eventi importanti riguardo il recupero di queste aree marginalizzate:

  • in data 28 gennaio 2020, la Camera dei deputati ha votato all’unanimità, con 524 voti, una mozione per la salvaguardia, la valorizzazione e lo sviluppo delle aree montane interne e rurali, segno del nuovo interesse della politica per le aree marginali italiane
  • nel marzo 2020 l’Unione Nazionale Comuni Comunità Enti montani (UNCEM) ha trasmesso a tutti i Sindaci e Consiglieri comunali d’Italia una “Piattaforma per la costruzione di politiche nazionali integrate per la montagna, le aree rurali e interne dell’Italia”. Un articolato documento che UNCEM ha chiesto ai Sindaci di varare in Giunta o in Consiglio comunale, oltre nelle Unioni di Comuni e Comunità montane. Uno strumento di lavoro che l’Associazione propone anche a imprese, terzo settore, datoriali, associazioni, mondo accademico, ai sindacati, a tutte le istituzioni. Una piattaforma implementabile che riprende e rilancia i contenuti degli Stati generali della Montagna anche a seguito dell’importante dibattito sul tema montagna che si è tenuto alla Camera dei deputati il 27 gennaio 2020, con l’approvazione all’unanimità di una serie di mozioni. Si apre uno scenario nuovo, positivo, dove le politiche per la montagna sono centrali. Occorre dare seguito e concretezza agli impegni.

Tutto ciò premesso, si ritiene che sia importante anche apportare modifiche al D.M. 70 per dare una risposta più appropriata per quanto riguarda i servizi sanitari in questi territori.

 

Le indicazioni specifiche del D.M. 70 sulle piccole strutture ospedaliere

Il D.M. 70 , nel classificare le strutture ospedaliere, nel comma 2.2 riporta: “I presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti, salvo quanto previsto dal successivo punto 9.2.2, sono strutture dotate di sede di Pronto Soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore (h.24) di Radiologia, Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di “Osservazione Breve Intensiva”. Questo comma definisce che sotto un bacino di utenza di 80.000 abitanti non sono previste strutture ospedaliere per acuti. È ovvio che le aree interne/montane per la loro bassa densità abitativa sono quelle che risultano essere più sprovviste di tali strutture.

Nei territori dove non insistono ospedali per acuti, il D.M. 70 nel comma 10.1 prevede l’eventuale attivazione di ospedali di comunità: “E’ una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche. Prende in carico pazienti che necessitano: -di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare) -di sorveglianza infermieristica continuativa. La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni. L'accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso. L’assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all'assistenza, dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità assistenziale. La sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali”. Risulta ovvio che l’assetto organizzativo di questa struttura, anche se importante come risposta per l’assistenza territoriale, non copre, o perlomeno copre molto parzialmente, le risposte sanitarie date da un ospedale per acuti.

Per salvaguardare alcuni territori, il D.M. 70 stesso prevede deroghe a queste indicazioni con il comma 9.2.2.: “Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate - Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano possono prevedere presidi ospedalieri di base per zone particolarmente disagiate, distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso), superando i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace. I tempi devono essere definiti sulla base di oggettive tecniche di misurazione o di formale documentazione tecnica disponibile. Per centri hub and spoke si intendono anche quelli di regioni confinanti sulla base di accordi interregionali da sottoscriversi secondo le indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014-2016.Tali situazioni esistono in molte regioni italiane per presidi situati in aree considerate geograficamente e meteorologicamente ostili o disagiate, tipicamente in ambiente montano o premontano con collegamenti  di rete viaria complessi e conseguente dilatazione dei tempi, oppure in ambiente insulare. Nella definizione di tali aree deve essere tenuto conto della presenza o meno di elisoccorso e di elisuperfici dedicate. In tali presidi ospedalieri occorre garantire una attività di pronto soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari servizi di supporto, attività di medicina interna e di chirurgia generale ridotta. Essi sono strutture a basso volume di attività, con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza e con un numero di casi insufficiente per garantire la sicurezza delle prestazioni, il mantenimento delle competenze professionali e gli investimenti richiesti da una sanità moderna.

Tali strutture devono essere integrate nella rete ospedaliera di area disagiata e devono essere dotate indicativamente di:

  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe  chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

È organizzata in particolare la possibilità di eseguire indagini radiologiche con trasmissione di immagine collegata in rete al centro hub o spoke più vicino, indagini laboratoristiche in pronto soccorso. È predisposto un protocollo che disciplini i trasporti secondari dall’Ospedale di zona particolarmente disagiata al centro spoke o hub. È prevista la presenza di una emoteca. Il personale deve essere assicurato a rotazione dall’ospedale hub o spoke più vicino”.

 

Le possibili modifiche al D.M. 70, comma 9.2.2

Si propone di apportare alcune modifiche a questo comma, oppure introdurre un comma aggiuntivo.

  1. Modifica del comma 9.2.2. del D.M. 70: Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate

I parametri previsti per la deroga (distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso) ci sembrano troppo restrittivi, soprattutto considerando che in questi territori i tempi di percorrenza sono molto più lunghi rispetto alle aree metropolitane, per l’assetto orografico e per la mancanza di vie di comunicazione efficienti. La conseguenza di tutto ciò è che alcuni territori vedono allontanarsi sempre di più anche i servizi ospedalieri minimi. Per questo una proposta di modifica potrebbe essere quella di abbassare i tempi di percorrenza previsti per raggiungere strutture ospedaliere idonee, onde far rientrare in deroga più strutture. Si ritiene inoltre che, come previsto in questo comma, il riconoscimento di un pronto soccorso autonomo per queste strutture sia una risposta eccessiva in quanto un pronto soccorso vero è efficiente solo se supportato da numerosi servizi specialistici ospedalieri disponibili h24. Inoltre risulta anche difficilmente organizzabile, vista la carenza di medici specialisti in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza. Forse la previsione della permanenza di una organizzazione a tipo  Punto di Primo Intervento (PPI) risulta essere più che sufficiente.

 

  1. Aggiunta di un nuovo comma di deroga nel D.M. 70: Presidi ospedalieri che insistono nelle aree interne

Si propone la previsione di una struttura ospedaliera con servizi sanitari minimi in alcuni territori che hanno concluso l’Accordo di Programma Quadro (APQ) nei progetti SNAI (fino a maggio 2020 risultano 34 aree pilota con  APQ sottoscritti e 16 con APQ in elaborazione, fonte – Agenzia per la Coesione Territoriale del Governo Italiano).

A questo proposito si fa presente che nel documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance”, a pagina 26, si classificano i comuni in base ai tempi di percorrenza per raggiungere i centri offerta servizi (in particolare per la sanità centri dove insiste un Dipartimento di Emergenza Urgenza di I° livello): aree intermedie con tempi di percorrenza tra 20 e 40 minuti, aree periferiche con tempi di percorrenza tra 40 e 75 minuti, aree ultra-periferiche con tempi di percorrenza superiori a 75 minuti. Come si può vedere i tempi di percorrenza previsti sono in generale inferiori a quelli previsti dal D.M. 70.

 

Considerazioni finali

Nel documento appena citato (documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance), che prevede la riorganizzazione della rete ospedaliera con chiusura/trasformazione delle piccole strutture, a pagina 36 si prevede altresì che è necessario accompagnare questo processo con:

  • “Il monitoraggio – a livello nazionale e regionale – delle conseguenze che il perseguimento di un maggior grado di efficienza dei servizi alla salute ha provocato sull’equità in termini di accessibilità al servizio, e di esiti sulla salute ai cittadini. Il monitoraggio andrebbe effettuato considerando;
  • la valutazione delle conseguenze dell’allontanamento del servizio sanitario su strati specifici della popolazione quali gli anziani, donne anziane, donne che hanno bisogno di diagnostica prenatale ed i disabili
  • l’importanza di distinguere differenti tipologie di servizi. La gestione delle emergenze richiede risposte differenti dalla gestione dei servizi diagnostici: il problema è, nel primo caso, come garantire la risposta in tempi rapidi anche a chi si trova in un piccolo comune di montagna o su un’isola; nel secondo caso come garantire un sistema di avvicinamento del servizio al paziente o del paziente al servizio…”

In fondo questo è quello che si chiede di valutare rispetto a quanto è avvenuto con l’applicazione del D.M. 70 nelle aree interne/montane: se si facesse a posteriori questa valutazione non vi è dubbio che verrebbero rilevati numerosi disservizi.

In sintesi, quali servizi essenziali sono da garantire in questi territori, caratterizzati da una popolazione prevalentemente anziana, quindi affetti da pluripatologie croniche:

  • posti letto di lungodegenza post-acuzie;
  • posti letto di cure intermedie;
  • chirurgia ambulatoriale;
  • potenziamento della rete di emergenza-urgenza;
  • permanenza di attività a tipo Punto di Primo Intervento (PPI) per rispondere in maniera prossimale alle urgenze di media e bassa complessità, anche per non intasare ulteriormente il pronto soccorso dei grandi ospedali;
  • potenziamento delle attività ambulatoriali clinico-diagnostiche;
  • potenziamento dell’offerta residenziale per anziani;
  • potenziamento delle attività di assistenza territoriale.

Corso “avanzato” di politica sanitaria: esercitazione di consultazione del Sistema di Valutazione della Performance della sanità delle Marche da parte dell’Istituto Sant’Anna di Pisa

Claudio M. Maffei - 29 luglio 2020

Premessa

Per pilotare la sanità di una Regione c’è bisogno innanzitutto di sapere come funziona, se funziona bene o se funziona male, e dove funziona bene e dove funziona male.  È un po’ questo il tema di questa esercitazione all’interno del nostro corso “avanzato” di politica sanitaria. Quel corso che stiamo costruendo con gli “avanzi” dei tanti post e interventi che faccio sulla sanità pubblica. Ancora una volta il focus è sulla Regione Marche cui noi continuiamo a rivolgere particolare attenzione. Oggi in particolare ci occupiamo di come si usano i dati disponibili per monitorare lo stato di salute della sanità delle Marche. E usiamo per farlo le elaborazioni del Sant’Anna di Pisa.

 

La premessa è semplice: se ti vuoi occupare della sanità di una Regione devi partire dalla conoscenza della qualità del suo funzionamento, da quella – cioè – che viene chiamata la sua “performance”. Non vi è alcun dubbio che al riguardo una delle fonti di informazioni più importanti è quella del Sant’Anna di Pisa. Studiamola un po’.

 

 

Il sistema di indicatori e report del Sant’Anna di Pisa

Alcune Regioni tra cui le Marche fanno una sorta di check-up annuale grazie all’Istituto sant’Anna di Pisa che coordina un network a partecipazione volontaria (ma a pagamento, circa 40.000 euro l’anno mi pare) per il monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia.

 

La partecipazione al Network ha precise finalità come ricordato nella DGR 314/2018  avente come oggetto il rinnovo della convenzione tra l’Agenzia Regionale Sanitaria e la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio di management e sanità (MeS). La collaborazione col MeS è in base alla delibera finalizzata a:

  1. il confronto dei risultati di performance con altre Regioni ed Aziende;
  2. la identificazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna Regione ed Azienda Sanitaria;
  3. la accessibilità dei dati, disponibili su piattaforma web, alla Regione, al management Aziendale, ai professionisti;
  4. la possibile personalizzazione del sistema, tramite integrazione con indicatori strategici della Regione;
  5. l’analisi temporale degli andamenti dei vari fenomeni;
  6. il supporto alle decisioni di politica sanitaria in modo da basarle su analisi quantitative;
  7. la trasparenza verso i cittadini.

Tutto questo il MeS lo fa utilizzando un complesso sistema di indicatori che coprono diverse aree. Questi indicatori vengono costruiti per lo più sulla base dei dati dei flussi statistici ministeriali e i loro valori vengono tradotti per ciascuna Regione in un codice colore:

Gli indicatori sono raggruppati, tramite strutture “ad albero”, in circa trenta indicatori compositi, al fine di facilitare la lettura dei risultati di performance. La valutazione degli indicatori di sintesi è ottenuta tramite la media semplice o pesata delle valutazioni dei sotto-indicatori, così come riportato nella scheda di calcolo disponibile per ciascun indicatore e sotto-indicatore.

 

Questi a loro volta sono classificati in diverse dimensioni di valutazione, ossia:

 

  • lo stato di salute della popolazione;
  • l’efficienza e la sostenibilità;
  • la soddisfazione dell’utenza, quella del personale e i processi di comunicazione;
  • la capacità di perseguimento delle strategie sanitarie regionali;
  • la presa in carico dell’emergenza-urgenza;
  • la prevenzione collettiva;
  • il governo e la qualità dell’offerta;
  • l’assistenza farmaceutica.

 

I bersagli del Sant’Anna

Dunque il sistema del Sant’Anna parte da un numero molto numerosi di indicatori, ma poi li riconduce a qualche decina di indicatori sintetici e poi riporta questi ultimi col loro colore in un bersaglio che dà una idea di come ogni Regione centra i propri obiettivi. Se la distribuzione degli indicatori si concentra al centro la performance è molto buona, mentre se si disperde con alcuni indicatori verso la periferia del bersaglio c’è qualcosa che non va. E adesso vediamo il bersaglio coi dati 2019 della Regione Marche.

Come si vede per molti indicatori sintetici l’indicatore dà un valore molto lontano o comunque lontano dal centro del bersaglio. Lì si dovrà concentrare l’azione della politica sanitaria della Regione.

 

I pentagrammi del Sant’Anna

Il bersaglio fornisce una buona sintesi della performance complessiva regionale e aziendale ma difficilmente aiuta a comprendere quanto l’offerta sia stata articolata in modo da rispondere ai bisogni dell’utenza, fase per fase, lungo il percorso di cura.

A tal fine, la rappresentazione dei risultati viene proposta dal Sant’Anna anche attraverso una prospettiva di percorso. L’obiettivo è quello di focalizzare l’attenzione non sul soggetto erogatore dei servizi ma sull’utente a cui sono rivolti. Sono quattro i percorsi individuati: materno-infantile, oncologico, cronicità ed emergenza-urgenza. Questo ricaviamo dal testo del Rapporto coi dati 2018:

 

Evocando la metafora della “musica suonata a favore del paziente”, i percorsi vengono rappresentati sotto forma di pentagramma – anch’esso suddiviso in cinque fasce di valutazione – articolato nelle diverse fasi (le “battute”): le “note” riproducono i singoli indicatori. In questa soluzione grafica, vengono riportati esclusivamente gli indicatori cui sia attribuita una valutazione; quelli “di osservazione” inclusi nei quattro percorsi sono comunque consultabili su web, all’indirizzo www.performance.sssup.it/netval.

 

Nella logica del superamento degli steccati organizzativi, a favore della continuità e integrazione dei servizi assistenziali, i pentagrammi sono realizzati non solo a livello regionale ma anche a livello infra-regionale: ogni area considerata riproduce i confini geografici delle Aziende territoriali e per ciascuna area sono riportati i risultati dei diversi erogatori che geograficamente insistono su di essa, nell’ottica di una loro co-responsabilizzazione nella presa in carico complessiva del bisogno di salute. La modalità rappresentativa del pentagramma consente, quindi, una visualizzazione dei risultati che, congiuntamente, permea i confini dei setting assistenziali (verso una valutazione del percorso complessivo) e valorizza il contributo dei singoli provider al conseguimento del risultato complessivo.

 

Tanto per farsi una idea, ecco il pentagramma del percorso dell’emergenza-urgenza delle Marche (dati 2018). Quattro indicatori su 5 sono nella fascia rossa, il che ci fa capire che ci sono grossi problemi come torneremo a vedere tra poco.

I dati 2019 delle Marche: un paio di esempi critici

Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019. Tutti i report completi degli anni precedenti si trovano qui nell’area download del MeS. Per il dettaglio sui singoli indicatori si entra qui sempre nel sito del Sant’Anna. Chiedi (ed ottieni) la password, clicchi su home, clicchi su “La valutazione della performance della Regione Toscana”, ti si apre una schermata dove metti i dati con cui sei stato registrato e …vai!

 

Dei tanti indicatori utilizzati dal Sant’Anna ne vengono utilizzati due dedicati rispettivamente alle cure palliative (il C28) e alla Terapia del dolore (B4) monitorata attraverso il consumo di farmaci oppioidi (più se ne utilizzano più si assume che sia adeguata la capacità di gestione territoriale del dolore cronico).

Per entrambi questi indicatori le Marche sono la Regione peggiore del Network con un colore tra l’arancione e il rosso, che corrispondono ad una performance tra scarsa e molto scarsa. E le altre Regioni e Province? Da meglio a molto meglio.

Per avere una idea di come siamo messi invece nell’Area della Emergenza-urgenza ecco alcuni dati del 2019 dei Servizi di Pronto Soccorso delle Marche confrontati con quelli della Regione “migliore”:

 

  1. percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti: Marche 47,68 (ultimo posto) con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98%;

 

  1. percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora: Marche 54,26 (ultimo posto) con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Con santa pazienza uno si può poi cercare i dati per singola Azienda o Area Vasta. Ovviamente i dati vanno interpretati e non costituiscono di per sé una sorta di “condanna senza appello” alla situazione dei Pronto Soccorso degli ospedali delle Marche. Certo son dati che debbono far pensare. Tanto più che nel 2019 (altro indicatore) il 6,23% dei pazienti ha abbandonato per i ritardi il Pronto Soccorso. Peggior dato tra le dieci Regioni dopo quello della Puglia (6,95%). E se a quei pazienti il Pronto Soccorso serviva davvero?

 

E, prima di passare alla esercitazione vera e propria, come vanno le altre Regioni?

Prendiamo la Toscana di cui vediamo adesso il bersaglio 2019 delle Marche. Va molto meglio delle Marche, già ad un primo sguardo d’assieme. Un motivo tra gli altri di questa differenza è che obiettivi ed indicatori del Sant’Anna vengono usati per valutare Aziende e Direttori, cosa che non avviene nelle Marche.

Per concludere passiamo all’esercitazione

Questa riportata qui è una sintesi delle informazioni necessarie per leggere e dare un significato alla valutazione che con i suoi metodi il Sant’Anna fa della sanità marchigiana. Valutazione che porta alla identificazione di molte criticità. Abbiamo visto quelle relative a Pronto Soccorso, cure palliative e terapia del dolore. Ma ci sono problemi anche con la sicurezza vaccinale e la sicurezza negli ambienti di lavoro. Adesso chi vuole può passare alla esercitazione vera e propria e andare a consultare i dati della Regione Marche, delle sue Aziende e delle sue Aree Vaste. Così, tanto per farsi una idea. Per dare un senso a questa esercitazione bisogna tornare alla domanda dell’inizio: come facciamo a capire dove sono le criticità irrisolte di una sanità regionale e locale? Una prima risposta è: guardando e interpretando i dati. Quelli del Sant’Anna sono tra i più recenti e completi. Anzi per le Marche i più recenti e completi perché la Regione non ha un suo sistema di elaborazione.

 

Due considerazioni finali:

 

  1. a questa funzione di elaborazione e interpretazione dei dati dovrebbe provvedere la Agenzia Regionale Sanitaria, che attualmente non lo fa;
  2. oltre che dai dati la consapevolezza sulle criticità può derivare dalla partecipazione e quindi dal continuo rapporto di scambio tra livello politico e direzionale da una parte e forze sociali, mondo professionale, pazienti, famiglie e cittadini dall’altra.

 

Senza scambio e senza partecipazione si può solo navigare a vista. E finire sugli scogli.


Corso “avanzato” di politica sanitaria: la complessità della sanità letta sulla base dei tempi di attesa al Pronto Soccorso

Claudio M. Maffei 20  luglio 2020

Premessa

 

Se dovessi dare un messaggio ad un politico che volesse occuparsi di sanità gli direi di studiare e di partire da questa semplice considerazione: la sanità è complessa. Se vuoi fare politica sanitaria vera e quindi affrontare in modo progettuale e “serio” i temi della salute (e fare dunque health policy) devi capire che dietro ad ogni problema di sanità pubblica importante ci sono moltissimi fattori di cui farsi carico se quel problema lo si vuole davvero affrontare. Se invece si vuole fare propaganda sanitaria e limitarsi alla ricerca del consenso (health politics) le facili ricette possono magari bastare ed avanzare persino. Non credo bastino, ma è quello che si limitano a fare in tanti.

 

A proposito di cose avanzate, scrivendo tanto di sanità con gli avanzi dei tanti post ed interventi che faccio ho deciso di farci un corso “avanzato”. La prima lezione di questo corso sarà sulla

complessità della sanità spiegata con un esempio. Quello dei tempi di attesa al Pronto Soccorso, davvero drammatici specie in alcuni grossi ospedali di città. Adesso cercherò di far capire che affrontare questo tema vuol dire affrontare “tutti” i temi. Nella speranza che la cucina degli avanzi funzioni anche questa volta.

 

Il tema dei tempi di attesa ai Pronto Soccorso

 

Innanzitutto qual è il plurale di Pronto Soccorso? Dopo una dotta dissertazione l’Accademia della  Crusca mi dà” i Pronto soccorso” e quindi almeno su questo siamo a posto. Per il resto le cose si fanno complicate. Una cosa è certa: dopo la riduzione degli accessi ai Pronto Soccorso nella fase di maggior picco della epidemia (in Toscana la riduzione degli accessi nel primo trimestre 2020 è stata di oltre il 20%), la situazione è tornata a farsi drammatica. Questo articolo è uno dei tanti articoli recenti sui Pronto Soccorso intasati. La realtà che vi viene rappresentata è quella della Campania, ma chi volesse cercare altre realtà con lo stesso problema non avrebbe difficoltà alcuna a trovarne. Per le Marche ad esempio leggere qui. Ma la voce dei cittadini è ancora più efficace come si può ricavare dalla testimonianza di Marvi (mia amica di Facebook e non solo). Ovviamente una esperienza negativa non basta da sola a dimostrare la inadeguatezza di un servizio, di un ospedale o di un sistema sanitario locale o regionale, ma deve far riflettere e ragionare. Magari per capire che gli stessi operatori del Pronto Soccorso sono a loro volte “vittime” di una situazione in cui lavorare “bene” è letteralmente impossibile.

 

E allora proviamo a ragionare se si può fare qualcosa per invertire questa linea di tendenza che vede nei Pronto Soccorso uno dei punti critici della sanità e uno di quei temi che fanno dire che ormai la sanità pubblica ha perso la bussola e si è allontanata definitivamente dai bisogni dei cittadini. Il punto di partenza  è che l’intasamento dei Pronto Soccorso è un segno di grave disfunzione di sistema a cui concorrono molti fattori che vanno tutti presi in considerazione per correggere la rotta e nel tempo arrivare a situazioni di minor disagio per i cittadini. Attenzione: i Pronto Soccorso servono e debbono funzionare bene. Un minor ricorso agli ospedali e ai relativi pronto Soccorso pare abbia voluto dire un aumento di tre volte della mortalità per infarto durante il picco epidemico.

 

I dati dei tempi di attesa nei Pronti Soccorso dove li trovo? Il caso delle Marche

 

La difficile situazione dei Pronto Soccorso delle Marche viene ben documentata nei report del Laboratorio del MeS (Management e Sanità) dell’Istituto Sant’Anna di Pisa.  Questo Istituto coordina un network a partecipazione volontaria per il  monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia. Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019. Il network, che ha ormai una storia di molti anni, misura la performance dei sistemi sanitari delle diverse Regioni con indicatori che esplorano molte dimensioni della qualità dell’assistenza. Tutti i report completi degli anni precedenti si trovano qui nell’area download del MeS.

 

Per il dettaglio sui singoli indicatori si entra qui sempre nel sito del Sant’Anna. Chiedi (ed ottieni) la password, clicchi su home, clicchi su “La valutazione della performance della Regione Toscana”, ti si apre una schermata dove metti i dati con cui sei stato registrato e …vai! Dedicheremo un post a come si leggono i dati del Sant’Anna e per oggi diamo una occhiata a quelli della Regione Marche che daremo già “scodellati”. Per avere una idea di come siamo messi ecco alcuni dati del 2019 dei Servizi di Pronto Soccorso delle Marche confrontati con quelli della Regione “migliore”:

 

  1. percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti: Marche 47,68 (ultimo posto) con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98%;

 

  1. percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora: Marche 54,26 (ultimo posto) con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Con santa pazienza uno si può poi cercare i dati per singola Azienda o Area Vasta. Ovviamente i dati vanno  interpretati  e non costituiscono di per sé una sorta di “condanna senza appello” alla situazione dei Pronto Soccorso degli ospedali delle Marche. Certo son dati che debbono far pensare. Tanto più che nel 2019 (altro indicatore) il 6.23% dei pazienti ha abbandonato per i ritardi il Pronto Soccorso. Peggior dato tra le dieci Regioni dopo quello della Puglia (6.95%). E se a quei pazienti il Pronto Soccorso serviva davvero?

 

Visti i mali quali potrebbero essere i rimedi?

 

Cosa va fatto per ridurre i tempi di attesa al Pronto Soccorso? Ed ecco che viene fuori il tema della complessità. Sono tanti i fattori che influiscono sulla efficienza di un Pronto Soccorso e quindi sono tanti i possibili rimedi. Eccone un elenco:

 

  1. ridurre il numero di persone che hanno bisogno di ricorrere al Pronto Soccorso perché tenute meglio sotto controllo (vedi dopo alcuni esempi);

 

  1. offrire la possibilità di accedere ad ambulatori dedicati alla gestione delle situazioni di minore complessità ad esempio nelle Case della Salute e negli Ospedali di Comunità, ma davvero ben funzionanti sempre e soprattutto nelle aree interne in cui quello che rimane dei cosiddetti piccoli ospedali va riqualificato con particolare riguardo a questo aspetto;

 

  1. migliorare l’organizzazione dei Pronti Soccorso in termini di spazi e personale;

 

  1. rendere inutile il ricorso al Pronto Soccorso per prestazioni che possono essere programmate attraverso una migliore gestione di tutta l’offerta ambulatoriale;

 

  1. introdurre modifiche all’organizzazione del lavoro attraverso una valorizzazione di alcune figure professionali come quella dell’infermiere e la previsione di aree dedicate ai codici bianchi con il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale;

 

  1. rivalutare, riorganizzare e qualificare il Servizio di Continuità Assistenziale (la cosiddetta Guardia Medica);

 

  1. migliorare la informazione e comunicazione ai cittadini sul ricorso al Pronto Soccorso che vanno motivati ad un uso responsabile di questa funzione;

 

  1. monitorare la attività dei Pronto Soccorso e di tutte le attività territoriali collegate per valutare l’impatto delle misure adottate;

 

  1. migliorare la formazione dei professionisti sanitari perché siano effettivamente in grado dopo l’abilitazione di gestire le urgenze di minore complessità;

 

  1. introdurre misure amministrative che scoraggino l’uso improprio del Pronto Soccorso.

 

Facciamo adesso alcuni esempi per quanto riguarda la riduzione nel numero di persone che hanno bisogno di ricorrere al Pronto Soccorso perché tenute meglio sotto controllo.  Questo obiettivo richiede tra l’altro di:

 

  • potenziare la assistenza nelle strutture residenziali;
  • rendere maggiore la presa in carico di alcune reti come quella delle cure palliative, dei Dipartimenti di Salute Mentale e delle dipendenze patologiche e quella oncologica;
  • migliorare l’assistenza ai pazienti cronici attraverso gli strumenti della telemedicina;
  • sviluppare un approccio proattivo alla cronicità da parte delle equipe delle cure primarie con un particolare sviluppo della figura dell’infermiere di famiglia o di comunità;
  • migliorando e potenziando l’assistenza domiciliare.

 

Test di autoverifica dell’apprendimento

 

Cercate i dati sul funzionamento del Pronto Soccorso o dei Pronto Soccorso del vostro territorio e cercate di pesare parlando con i loro responsabili e con quelli della loro Azienda l’importanza dei diversi possibili interventi. Provate poi a scrivere una breve scaletta per  un intervento pubblico sul tema.

 

PS A proposito: gli avanzi siete riusciti a digerirli?


Come si “scopre” che nel sistema c’è una rete che non funziona: il caso delle cure palliative e della terapia del dolore nelle Marche

Claudio M. Maffei, 19 luglio 2020

Come si fa a capire cosa non va in un sistema socio-sanitario? Ci sono due modi molto semplici che non si escludono tra loro: si ascoltano i cittadini e gli operatori e si guardano i dati. Facile no? E’ come nella attività clinica: ci si fanno raccontare i sintomi e si va alla ricerca dei segni.

Per quanto riguarda i dati (e quindi i segni) ci sono  ad esempio quelli forniti da un network a partecipazione volontaria per il  monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia. Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019 da cui estrapoleremo qui  quelli che qui ci interessano relativi alle cure palliative  e alla terapia del dolore. Il network, che ha ormai una storia di molti anni, misura la performance dei sistemi sanitari delle diverse Regioni con indicatori che esplorano molte dimensioni della qualità dell’assistenza. Il dettaglio della metodologia adottata lo si trova nel documento esteso con i dati 2017 e 2018 recuperabile nel sito del Laboratorio MES (Management e Sanità) del Sant’Anna, area download. Da questo sito sono scaricabili oltre a questi due rapporti annuali sulla performance delle sanità regionali anche quelli degli stessi anni sulle performance delle Aziende Ospedaliero-Universitarie compresa quella di Torrette.

 

La partecipazione al Network coordinato dall’Istituto Sant’Anna è a pagamento (sotto forma di un rimborso di 40.000 euro l’anno) come si ricava dalla  DGR 314 del 19/03/2018 avente come oggetto il rinnovo della convenzione tra l’Agenzia Regionale Sanitaria e la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio di management e sanità (MeS). La collaborazione  col  MeS è in base alla delibera finalizzata a:

  1. Il confronto dei risultati di performance con altre Regioni ed Aziende;
  2. la identificazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna Regione ed Azienda Sanitaria;
  3. la accessibilità dei dati, disponibili su piattaforma web, alla Regione, al management Aziendale, ai professionisti;
  4. il possibile personalizzazione del sistema, tramite integrazione con indicatori strategici della Regione;
  5. l’analisi temporale;
  6. il supporto alle decisioni basate su evidenze quantitative;
  7. la trasparenza verso i cittadini.

Applichiamo questi obiettivi all’area delle cure palliative e a quella della terapia del dolore. Partiamo dal bersaglio della figura. Il Laboratorio MeS - Istituto di Management Scuola Superiore Sant'Anna valuta le performance delle sanità regionali e provinciali utilizzando un complesso sistema di indicatori che coprono diverse aree. Questi indicatori vengono costruiti per lo più sulla base dei dati dei flussi statistici ministeriali e i loro risultati vengono tradotti per ciascuna Regione in un codice colore:

Dei tanti indicatori utilizzati dal Sant’Anna ne vengono utilizzati 27 sintetici (ognuno dei quali spesso costruito sulla base di più indicatori) di cui due dedicati rispettivamente alle cure palliative (il C28) e alla Terapia del dolore (B4) monitorata attraverso il consumo di farmaci oppioidi (più se ne utilizzano più si assume che sia adeguata la capacità di gestione territoriale del dolore cronico).

Per entrambi questi indicatori le Marche sono la Regione peggiore del Network con un colore tra l’arancione e il rosso, che corrispondono ad una performance tra scarsa e molto scarsa. E le altre Regioni e Province? Da meglio a molto meglio. E negli anni precedenti le Marche com’erano andate? Male. Del resto sono ormai anni che le Marche hanno una debolezza strutturale a livello di cultura e di pratica della palliazione, come  evidenziato in questo mio precedente post.

Una domanda sorge spontanea. Ma che se ne fa di questi dati (che pure paga) la Regione Marche se non li usa per migliorare la risposta a temi così drammatici? E poi: se non si guardano i dati almeno si ascoltano i pazienti e gli operator? Lascio a chi legge la risposta. Ma io temo di no.

Per inciso i dati non vengono fatti circolare e quindi la loro accessibilità e trasparenza di cui si parla nella delibera sono rimaste (è proprio il caso di dirlo) lettera morta.


I piccoli ospedali: un capitolo ancora aperto. Il caso della Regione Marche

I piccoli ospedali: un capitolo ancora aperto. Il caso della Regione Marche

di Claudio M. Maffei

Introduzione

Con due precedenti post sul tema dei piccoli ospedali (del 1 giugno e del 2 giugno) seguiti da una serie di commenti agli stessi comparsi su Facebook si è aperto un dibattito estremamente acceso che ha fatto emergere molti elementi critici alcuni dei quali vengono sintetizzati in questo post che chiuderà per ora questa “trilogia” sui piccoli ospedali. Il focus è stato in questo dibattito sui piccoli ospedali della Regione Marche, ma certamente il tema è vivo in tutte le Regioni d’Italia.

 

Questo post vuole riprendere alcuni punti emersi nel dibattito con l’obiettivo di fornire alcuni elementi di conoscenza e alcuni spunti di analisi e proposta a chiunque voglia rendersi conto e/o farsi carico del problema dei piccoli ospedali nella Regione Marche (ma non solo).

 

Un po’ di storia

Agli inizi degli anni ’80 quando uscì il primo Piano Socio-Sanitario della Regione Marche (1982-1985) i piccoli ospedali erano molti di più di quelli di oggi. La foto che accompagna questo post fa vedere una pagina in cui sono riportati tutti gli ospedali presenti allora nella Regione Marche. Oggi quando parliamo di piccoli ospedali nelle Marche oggi ci riferiamo a 15 ospedali. Oltre a questi allora di piccoli ospedali ce n’erano altri 22 che andavano dai 25 posti letto di Force (in Provincia di Ascoli Piceno) ai 198 posti letto di Corinaldo.

 

La progressiva riduzione nel numero dei piccoli ospedali ha avuto nelle Marche l’ultima definitiva accelerazione a partire dal 2013 anno in cui con una Delibera Regionale (la 735) si è proceduto alla riconversione di 13 piccole strutture ospedaliere in Case della Salute. Questa riconversione avveniva contestualmente alla riorganizzazione della rete territoriale di soccorso. Nella Delibera si fa esplicitamente riferimento alla cosiddetta “spending review”, e cioè alla Legge 15 del 7 agosto 2012. Quindi, certamente nel processo di evoluzione dei piccoli ospedali le considerazioni di tipo economico hanno avuto un loro peso. La citata delibera prevedeva per ciascuna delle 13 Case della Salute diverse tipologie di attività in sostituzione di quelle perse ed integrazione di quelle rimaste.

 

Nel 2015 è uscito il Decreto Ministeriale (DM) 70 che ha ulteriormente regolamentato le reti ospedaliere prevedendo solo quattro tipologie di ospedali come si può ricavare da questa sintesi delle sue indicazioni fatta in un post dedicato alla applicazione del DM 70 nella Regione Marche. Tra le cose questo DM prevedeva per gli ospedali pubblici:

 

  1. solo tre tipologie di ospedali per acuti (di base, di primo e secondo livello) di crescente complessità e tutti dotati di una funzione di Pronto Soccorso con una propria organizzazione autonoma;

 

  1. la possibilità di avere dei presidi ospedalieri di aree particolarmente disagiate con queste caratteristiche:
  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

Il DM 70 prevedeva poi il superamento dei Punti di Primo Intervento e cioè quelle attività in urgenza garantite di solito nei piccoli ospedali da un organico infermieristico proprio con i medici messi a disposizione dai reparti della struttura.

 

Sfatiamo un mito: la Regione Marche poteva non applicare il DM 70

Si è parlato del Veneto come di un Regione che ha mantenuto intatta la sua rete ospedaliera con i suoi 68 ospedali. Non è così, come si ricava da questa Delibera del maggio 2019 che riporta nell’ Allegato A la articolazione della rete ospedaliera regionale fatta in rigorosa applicazione del DM 70. Gli ospedali pubblici sono  42 di cui 9 di riabilitazione che, per una popolazione di quasi 5 milioni di abitanti e cioè tre volte le Marche, non è un numero proporzionalmente troppo diverso (ed è comunque più basso) da quello delle Marche che ne hanno 18. Quindi non sono solo le Marche “ad avercela coi piccoli ospedali”. Peraltro a differenza del Veneto la Regione  Marche ancora non ha completato la classificazione dei propri ospedali ai sensi del DM rimandandola a dopo l’approvazione del Piano.

 

Sfatiamo un altro mito: la trasformazione dei piccoli ospedali ha solo motivazioni economiche

Sicuramente non sarà un caso che sia stata la spending review del 2012 ad accelerare il processo di trasformazione dei piccoli ospedali, ma certamente molte altre considerazioni hanno spinto in questa direzione come ad esempio:

 

  1. la necessità di investire nei “grandi” ospedali per consentire ad esempio la creazione o il potenziamento di reti o attività ad alto costo: emodinamica, stroke unit, centro grandi traumi, neonatologia di secondo livello, ecc.;

 

  1. la necessità di investire su attività territoriali fortemente sottodimensionate nelle Marche quanto ad organici e finanziamento come ad esempio l’area della salute mentale e della neuropsichiatria infantile, la prevenzione nei luoghi di lavoro, la rete delle cure palliative (e sono solo alcuni dei possibili esempi);

 

  1. la esigenza che dietro ad un Pronto Soccorso ci sia un ospedale “vero”;

 

  1. la opportunità di concentrare alcune attività specie di area chirurgica negli ospedali dove i volumi consentono una adeguata formazione ed esperienza degli operatori e dove ci sono tutte le competenze complementari;

 

  1. la consapevolezza che alla cronicità va risposto con la prossimalità e alla acuzie con la tecnologia e con ospedali ad alta complessità e bacino di utenza ampio.

 

Tutto questo per dire che la riconversione verso la cronicità dei piccoli ospedali non è un espediente per risparmiare risorse, ma una scelta per migliorare l’assistenza. Questo a patto che la riconversione stia dentro un progetto “vero” e non sia un semplice “taglio”.

 

Un altro mito ancora: i posti letto ospedalieri come risorsa da consumare fino in fondo

I posti letto ospedalieri previsti dalla normativa e cioè dal DM 70 (3,7 ogni mille abitanti di cui 0,7 per la lungodegenza post-acuzie e la riabilitazione) sono posti letto massimi. La sanità migliore non è quella che li usa tutti, ma quella che risponde ai bisogni dei cittadini utilizzandone la minor quantità possibile. Perché quelli che “avanzano” sono reinvestiti in servizi territoriali spesso molto più utili. Mi spiego con un esempio: al rischio di avere bisogno dell’ospedale da parte degli anziani puoi rispondere con più posti letto in ospedale o con più assistenza domiciliare e migliore assistenza residenziale. Meglio la seconda soluzione, ovviamente a patto che se ce ne hai bisogno il posto letto ospedaliero ci sia.

 

Un ultimo mito: il privato che avanza incontrastato

Negli ultimi anni nelle Marche il budget dei privati è molto aumentato, ma siamo sotto al 15% del bilancio complessivo della sanità regionale che si aggira attorno ai  3 miliardi di euro l’anno. Il ricorso ai privati è stato reso a volte necessario per garantire servizi che il pubblico non riusciva ad erogare direttamente per i tetti di spesa del personale imposti dalla normativa nazionale. Il problema semmai è che il rapporto con i privati non è spesso adeguatamente gestito (vedi al riguardo una mia nota di qualche anno fa sulla riabilitazione), ma demonizzarlo non serve a migliorarlo. Su singole vicende come quella di Sassocorvaro rimando pure ad una mia precedente nota.

 

E dopo i miti una prima dura realtà: la riconversione dei piccoli ospedali ha spesso tolto molto più di quello che ha dato

Quello che è emerso in maniera evidentissima nel dibattito è che mentre la funzione ospedaliera i piccoli ospedali l’hanno persa, quella territoriale che dovevano sviluppare assieme ai servizi ambulatoriali, residenziali e domiciliari non è cresciuta. Come non è migliorato significativamente il livello di integrazione tra i medici di medicina generale e i servizi distrettuali. Come non è cresciuta la telemedicina. Come non ha fatto passi in avanti significativi il Progetto aree interne, quelle aree più interessate dalla trasformazione dei piccoli ospedali. Come non è cresciuto il ruolo dei distretti, molti dei quali al momento privi di un direttore “di ruolo”. Come non è cresciuta l’integrazione socio-sanitaria ferma alle dichiarazioni di principio degli atti. Come non sono decollati il Piano Demenze e il Piano della Cronicità. Come la cosiddetta presa in carico territoriale finisce spesso per essere quello sì un mito, specie in tempi “epidemici”. Per non parlare dei servizi consultoriali

 

Insomma la sensazione di abbandono delle comunità che hanno “perso” il proprio piccolo ospedale hanno una importante motivazione.

 

E dopo i miti  una seconda dura realtà: i rischi di una “chiusura”dei piccoli ospedali

I rischi che si determinano sottraendo la parte più “ospedaliera” ai piccoli ospedali sono:

 

  1. Pronti Soccorso degli altri ospedali intasati;
  2. enormi difficoltà nella dimissione tempestiva e protetta dagli ospedali;
  3. continuo andirivieni di pazienti cronici e/o anziani tra domicilio/residenza/ospedale;
  4. costi sociali elevati per gli spostamenti verso le altre strutture;
  5. forte pressione sul livello specialistico per una carenza nei percorsi proattivi per la presa in carico della cronicità;
  6. sensazione di precarietà in comunità spesso provate da altre vicende e più in generale dalla crisi economica e dai suoi effetti.

 

Una terza dura realtà: pochi dati e ancor minore comunicazione

Il processo di riconversione dei piccoli ospedali andava supportato da una gestione progettuale che spesso è mancata in cui la comunicazione con le comunità doveva avere grande spazio. Manca qualunque dato che dimostri che tutti quei rischi del paragrafo precedente in realtà non hanno comportato problemi. Mancano persino i dati del Sistema di Emergenza Territoriale per cui è impossibile rassicurare la popolazione con una chiara documentazione e analisi delle prestazioni effettuate.

 

Che fare allora?

Occorrono prima di tutto due cose:

 

  1. ridare dignità, responsabilità e risorse ai distretti;
  2. trasformare l’evoluzione dei piccoli ospedali in progetti su misura per ogni singola realtà territoriale.

 

L’idea di  riattivarli tutti non trova supporto, parere mio, non solo nella normativa (che in ogni caso lo impedisce), ma anche nella razionalità programmatoria. Può trovare, anzi deve trovare, spazio una progettualità che parta dalla analisi dell’impatto che i processi di riconversione hanno avuto e dalla verifica sui servizi previsti che spesso non sono stati attivati. Dentro questa progettualità possono trovare spazio scelte anche “originali” che valorizzino le specificità di ciascuna realtà dentro un quadro che mantiene salda l’idea di un utilizzo prevalente delle piccole strutture ospedaliere nella area della cronicità.  Intanto posso solo consigliare di dare spazio nella agenda della politica a questo tema. E di ricordarsi che i grandi processi di cambiamento richiedono capacità di decisione da una parte, ma anche di ascolto dall’altra. Le comunità locali lo meritano e non solo perché votano.

 

E con il COVID-19 i piccoli ospedali possono avere un ruolo?

E’ una domanda che merita una risposta meditata. Certo questa emergenza epidemica ci deve ancora di più spingere a considerare quello dei piccoli ospedali come un capitolo  da (ri)valutare  con attenzione. Insomma, è un motivo in più per farlo.