Come i Fondi Strutturali e di Investimento Europei possono essere utilizzati per investire nel sistema sanitario

#Tech4Care ha collaborato con T33 Sound Policy alla creazione di un documento che analizza e riflette sull’utilizzo dei fondi strutturali e d’investimento europei (SIE) alla luce dell’emergenza #COVID19. Lo scopo è duplice: da una parte, si analizzano i bisogni dei sistemi sanitari nazionali (#SSN), inclusi i loro punti di debolezza e di forza; dall’altra, si discute il ruolo dei fondi SIE per innescare un cambiamento sistemico nella programmazione, progettazione e gestione dei SSN.
Il documento si rivolge principalmente alle amministrazioni pubbliche che hanno la responsabilità di programmare e gestire i fondi SIE a livello regionale e nazionale, nell’ottica sia di una rimodulazione del ciclo 2014-2020, sia della programmazione del prossimo ciclo 2021-2027.
Il documento è liberamente accessibile sul sito di t33:

👉👉👉 https://www.t33.it/resources/news/ESIF4Health_t33_T4C.pdf 👈👈👈

Con questo report, continua la partnership tra Tech4Care e t33 per promuovere progetti e iniziative per innovare i SSN in Europa e supportare i decisori pubblici nella programmazione e valutazione dei fondi SIE.


Nel post -Covid la sanità deve diventare più digitale

Giorgio Ascoli e Marcello Tavio

Presentazione del post e degli autori (a cura di Claudio Maffei)

Da tanti anni si parla di telemedicina e magari nel post-Covid oltre che a parlarne se ne farà. Speriamo. Cosa sia la telemedicina non ci provo nemmeno a spiegarlo. Lo farei senz’altro male. Ma in quel “tele” c’è già l’idea forte: portare l’assistenza a distanza ed in particolare, ma non solo, a casa. Questa è un’idea che la pandemia ha reso ancora più importante: con le strutture sanitarie chiuse e “rischiose” sarebbe stata una mano santa potere seguire a casa i pazienti con le malattie croniche, quelli a maggior rischio per un andamento clinico grave in caso di infezione da coronavirus. Così non è stato e infatti molte persone con malattie croniche in atto hanno visto in questo periodo   peggiorare il loro stato di salute.

Adesso a qualcuno è venuta l’idea di poter seguire con la telemedicina proprio i pazienti colpiti da Covid-19. Perché molti di loro hanno bisogno di una attenzione particolare nei primi mesi dopo la guarigione. Questo qualcuno sono miei due amici (io li considero tali e spero che valga lo stesso anche per loro): Giorgio Ascoli e Marcello Tavio. Il primo è un medico nucleare in pensione tornato sul campo a dare una mano in questo periodo con la Fondazione della Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ancona a questa stessa Azienda e il secondo è un bravissimo infettivologo responsabile della Unità Operativa di Malattie Infettive Emergenti e degli Immunodepressi sempre di “Torrette”.

 

Gli italiani e la telemedicina

Ormai è cosa accertata: gli italiani hanno toccato con mano nel periodo della Emergenza COVID le potenzialità della medicina a distanza e sono disponibili a dare fiducia alle modalità che consentono un contatto con la diagnostica, la cura e il sistema sanitario nazionale attraverso gli strumenti della innovazione tecnologica.

Un sondaggio del CORRIERE SANITA’ (Ruggiero Corcella) ha dato come risultato che un italiano su cinque vorrebbe servirsi di nuovi canali di comunicazione con il medico usati durante l’emergenza e un italiano su tre vuole usare i servizi di telemedicina. Chi li rifiuta lo fa perché ritiene di non averne le competenze. La stratificazione per età porta a questo risultato: gli under 25 aumentano l’utilizzo rispetto alla media. Nella fascia tra 35 e 44 anni si preferiscono piattaforme di comunicazione. Nella fascia tra 45-54 e tra 55-64 si preferiscono ancora i vecchi SMS, mentre per gli over 65 si riducono le percentuali di interesse.

Per la telemedicina specifica invece un cittadino su tre risponde così: il 59% preferisce ancora il contatto personale, (72% nella fascia 45-54) e mancano le competenze soprattutto tra gli over 65 con percentuale tra il 19% fino al 40%.

I cittadini italiani infatti hanno compreso in questa emergenza COVID quanto alcune attività possano essere effettuate da remoto. Ora nella gestione della Fase 2 e alla Fase 3 con il rientro alla normalità bisogna pensare a servizi alternativi che siano riconosciuti e rimborsati anche dal SSN. Cioè quando, a emergenza finita, si potrà tornare fisicamente dal medico di MMG, si dovrà pensare di offrire la possibilità di essere visitati da casa, con risparmio di tempo, denaro, ridotto affollamento degli ambulatori medici sia privati che pubblici, riduzione delle eventuali possibilità di contagio anche per una semplice influenza stagionale. Intendendo che la televisita non sarà il modello e la panacea per qualsiasi tipologia di prestazione e neppure per tutte le tipologie di pazienti. “Ma nella continuità della cura, soprattutto nel paziente cronico, giocherà un ruolo rilevante. E' una occasione unica e non avrebbe senso tornare indietro e dimenticare ciò che abbiamo imparato.” Queste sono parole di Andrea Lettieri Responsabile Scientifico dell'Osservatorio che il Politecnico di Milano ha attivato per il monitoraggio delle innovazioni digitali.

 

Un progetto sul campo: le premesse

Sulla base di quanto già maturato e riportato in un precedente articolo sul telemonitoraggio domestico e delle riflessioni su quanto indicato sopra, l'interesse si è spostato anche su apparecchiature più complesse da utilizzare in ambito più professionale quale quello ospedaliero, ma sempre semplici, immediate come risultato diagnostico e soprattutto multifunzione.

Questo sta a significare che anche l’Industria ha compreso il grande interesse e indiscutibile vantaggio di questi device, sicuramente qualitativamente inferiori ad apparecchiature di gamma superiore, ma altamente significativi in un utilizzo “light and friendly”, sempre nel rispetto della sicurezza della informazione diagnostica fornita e della semplicità di utilizzo, con costi veramente e positivamente sorprendenti.

L’apparecchiatura di cui tratto in questo post e il progetto che sto per descrivervi ne sono il presupposto e il risultato.

 

Il Progetto “Ho avuto il COVID-19. E ora?”

Questo è un progetto di monitoraggio e presa in carico dei pazienti con Covid-19 in valutazione prospettica presso la Divisione di Malattie Infettive Emergenti e degli Immunodepressi degli Ospedali Riuniti di Ancona, diretto dal Dott. Marcello Tavio Direttore della Unità Operativa di Malattie Infettive Emergenti e degli Immunodepressi della Azienda Ospedaliero-Universitaria  Ospedali Riuniti di Ancona.

Il progetto clinico-organizzativo intende creare un modello di follow-up e di raccolta dati sugli esiti a medio e lungo termine della malattia da SARS-CoV-2.

L’obiettivo è quello di fornire un percorso clinico di follow-up alle persone con pregressa malattia SARS-CoV-2 dimesse dai reparti e dal Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti di Ancona. Inoltre si completa con la raccolta dei dati utili a definire l’evoluzione dei bisogni di salute a medio e lungo termine delle persone “sopravvissute” ad un episodio acuto di questa malattia. Si ritiene che la selezione dei pazienti candidati debba essere affidata ai medici di medicina generale con i quali gli specialisti ospedalieri condivideranno protocolli di follow-up, criteri e modalità con cui gestire la condivisione dei percorsi clinici.

Il progetto prevede un primo accesso all’ambulatorio infermieristico con colloquio, informazione sul percorso, rilievo dei parametri clinici mediante il Matrix Multiple Bio Parameters Monitoring messo a disposizione con donazione dalla Fondazione Ospedali Riuniti di Ancona onlus, prelievi per gli esami ematochimici, Rx del torace, spirometria e diffusione Co, visita medica specialistica, eventuale TC torace. Seguiranno controlli a 3, 6 e 12 mesi.

Che cosa è il Matrix Multple Bio Parameters Monitoring? E’ un sistema non invasivo per il monitoraggio dei bio-parametri del sangue. In pochi secondi e senza prelievi misura parametri emodinamici (polso, pressione del sangue, gittata cardiaca, portata cardiaca, MAP – pressione arteriosa media), livelli ematici di gas (pH, PCO2, PO2, CO2, O2) ed ematochimici, emoglobina (Hb), ematocrito (Hct) e conta eritrociti (RBC).

Nello specifico fornisce:

  • il monitoraggio non invasivo della pressione, senza bracciale;
  • il monitoraggio non invasivo di emoglobina, ematocrito ed eritrociti (RBC);
  • il monitoraggio non invasivo emo-gas (Ph, PCO2, PO2, O2&CO2);
  • il monitoraggio non invasivo della gittata cardiaca, stroke volume, pressione arteriosa media.

Ci rende infatti misurabili nel dettaglio i molti parametri fisiologici. Per quanto riguarda quelli emodinamici ci fornisce:

  • frequenza cardiaca;
  • pressione arteriosa sistolica e diastolica;
  • gittata cardiaca;
  • gittata sistolica;
  • pressione arteriosa media;
  • cardiogramma ottico.

Per quelli ematochimici invece ci fornisce invece:

  • emoglobina;
  • ematocrito;
  • conteggio eritrociti;
  • viscosità ematica.

Quanto ai gas ematici ci fornisce:

  • saturazione di ossigeno (SpO2);
  • pressione parziale CO2;
  • pressione parziale O2;
  • O2 – CO2 – Ph capillare.

Ecco il device!!

Qual’è l’idea? Fare in modo che questo “marchingegno” venga testato e usato prima nel centro specialistico di riferimento (in questo caso la Unità Operativa di Malattie Infettive Emergenti e degli Immunodepressi) e poi usato a livello domiciliare in un percorso condiviso col “territorio”. Lo schema di relazioni professionali, sociali ed organizzative in cui questo strumento dovrebbe collocarsi è rappresentato in questa figura.

 

 

Qualche considerazione di sintesi degli autori

Da questo progetto concreto che sta partendo si evince l’importanza di questi devices non invasivi multiparametrici, che sono di semplice utilizzo, con possibilità di condivisione immediata (Bluetooth) dei dati raccolti tra molteplici soggetti (medici di medicina generale, specialisti ospedalieri, infermieri di famiglia, dirigenti e personale dei distretti e delle equipes territoriali, responsabili di trial di sperimentazione farmaceutica con il coinvolgimento di altri Ospedali, database di raccolta e analisi dei dati per finalità di ricerca clinica ed epidemiologica, Centri di Ricerca di qualunque parte del mondo ).

L'esperienza è appena iniziata e già ci ha indicato un modo diverso di intendere la diagnostica a distanza e in sicurezza. Ci sembra di vedere già abbozzata la strada per un prossimo futuro in cui queste tipologie di devices ci porteranno alla esportazione delle nostre esperienze al di fuori dei luoghi tradizionali di raccolta dei dati.  Intravediamo possibili reti con tanti nodi periferici, anche domestici, e uno o più riferimenti centrali di facile raggiungimento perché funzionalmente collegati. Così saranno i dati a viaggiare e non più solo i pazienti (come oggi avviene quasi sempre) e gli operatori (come oggi avviene molte volte).

Un commento “redazionale” (Claudio M. Maffei)

La telemedicina ha bisogno di tecnologie e reti digitali, ma ha bisogno anche di innovazione culturale ed organizzativa. Ha bisogno, ad esempio,  di nuove figure professionali e di nuovi modi per far giocare la propria parte ai medici di medicina generale ed agli specialisti. Questo che ci hanno presentato gli amici dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria  di Ancona è un progetto che nasce dall’ospedale, ma deve crescere nel territorio e diventare un modello di sistema integrato ospedale-territorio. Di solito di queste cose si parla tanto e si fa poco. Hai visto mai che col Covid le cose piano piano prima e  più rapidamente in seguito cambieranno?


Il ruolo dei privati nella sanità pubblica post-Covid. Prima parte.

Claudio M. Maffei, 24 giugno 2020

 

Non teniamo in ansia i nostri lettori e diamo subito la risposta alla domanda del titolo: non potrà più essere lo stesso di “prima”. La pandemia ha messo a durissima prova il nostra sistema socio-sanitario e se si sta ripensando alla luce di questa esperienza (tutt’ora in corso, non ce lo dimentichiamo) la sanità pubblica non può essere certo diverso il destino di quella privata.

 

Prima di entrare più nel merito del tema del titolo del post meglio chiarire cosa intendiamo per privato in sanità. Ce ne sono almeno di due tipi (noi ci limitiamo a questi almeno): il privato privato che ti eroga prestazioni a tuo carico e il privato accreditato e contrattualizzato. Il “privato privato” è quello che ti paghi, mentre il secondo è quello che tu utilizzi come se fosse una struttura pubblica, cioè è quello che una volta si diceva convenzionato. Oggi si dice accreditato (perché è stato valutato come rispondente a criteri di qualità che lo fanno ritenere adeguato a lavorare per conto del sistema pubblico) e si aggiunge contrattualizzato in quanto non solo può lavorare per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), ma ha anche un contratto con la Azienda territoriale di riferimento che definisce tipologia, tariffe e regole dell’attività svolta per conto del SSN. Si tratta dunque di due privati molto diversi, anche se la stessa struttura (mettiamo una Casa di Cura) può svolgere tutte e due i tipi di attività, sia quella privata privata che quella per conto del SSN. Nella stragrande maggioranza delle strutture private la seconda tipologia di attività è comunque prevalente. Si tratta di strutture, dunque, gestite da privati, ma di fatto facenti parte integrante del sistema sanitario nazionale.

 

Attenzione dunque: quando si parla di privatizzazione della sanità bisogna specificare bene se si tratta della sanità che grava direttamente sulle tasche dei cittadini o se si tratta della sanità che il sistema pubblico “convenziona” per i propri cittadini. E’ evidente che sono fenomeni entrambi importanti, ma di natura molto diversa. Attenzione una seconda volta: anche le strutture pubbliche svolgono una attività privata ed è quella svolta in regime di libera professione. Di solito riguarda la attività ambulatoriale, ma in alcuni casi riguarda anche la attività di ricovero di solito per attività chirurgica.

 

La prima forma di privatizzazione della sanità riguarda la spesa crescente delle famiglie per acquistare prestazioni sanitarie. Questa spesa ci preoccupa quando riguarda prestazioni e servizi ricompresi nei cosiddetti Livelli Essenziali di Assistenza (i famosi LEA). Quando riguarda, cioè, prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale dovrebbe garantire ai cittadini e che i cittadini hanno quindi il diritto di chiedere alla sanità pubblica. Ad esempio dentro questa spesa ci finiscono i soldi spesi dalle famiglie per prestazioni cui avrebbero diritto: visite specialistiche, interventi chirurgici per problemi di salute e non di carattere estetico, ricoveri in strutture socio-sanitarie, prestazioni odontoiatriche in alcune classi di età o di un particolare tipo e così via. Dentro questa voce ci finiscono anche i soldi del ticket. Si definisce questa spesa come “out-of-pocket” (di tasca propria) ed in Italia è alta ed in aumento. Scarico dalla rete questi dati: In Italia la spesa out of pocket è la più alta dell’Ue con una media del 23,5% (2017) contro il 16% degli altri Stati membri. Dal 2009 al 2017 la crescita è stata del 2,5%. A dirlo è il rapporto “State of health in the Eu” della Commissione europea e dell’Oecd.

 

Un fenomeno ancor più grave è la rinuncia alle cure di cui il cittadino ha diritto per incapacità di sostenerne i costi e per l’impossibilità di accedervi. Questo fenomeno è molto più difficile da misurare, ma certo rischia di avere dimensioni importanti proprio dove il bisogno è più alto, e cioè (per fare degli esempi) nell’area della salute mentale, in neuropsichiatria infantile, nella assistenza domiciliare alle persone specie anziane con malattie croniche gravi, ecc. Per saperne di più sulla rinuncia alle cure in Italia leggete qui. L’articolo è del 2017, ma è molto ben fatto e gran parte delle sue considerazioni rimangono valide. Intanto qui riportiamo il riassunto che l’articolo stesso riporta in fondo.

  1. Il Sistema sanitario nazionale, nonostante i problemi, è stato uno strumento essenziale di resilienza alla crisi. Mediamente nel paese non si è assistito a un aumento della rinuncia alle prestazioni.
  2. Ci sono differenze tra paesi, ma l’Italia non è distante dalla media europea.
  3. La rinuncia alle prestazioni non è rinuncia alle cure; praticamente in Italia nessuno rinuncia integralmente alle cure.
  4. La situazione della sanità del Sud è critica, anche a causa dei piani di rientro, e riguarda soprattutto poveri e disoccupati che probabilmente non usufruiscono ancora di esenzioni ticket.
  5. L'assistenza sociale dei malati e disabili è il vero problema; in Italia deve essere affrontato al più presto.
  6. Favorire lo sviluppo del secondo pilastro avvantaggia i ricchi (spendono più in tasse per finanziare il Sistema sanitario nazionale che per un eventuale premio assicurativo privato) e il Ministero dell'Economia, che con le assicurazioni sanitarie private stima una diminuzione di circa il 2% della spesa pubblica.
  7. Chi sostiene il secondo pilastro o comunque i fondi privati di legge o di fatto sostitutivi è responsabile del futuro diffondersi di gravi ineguaglianze sociali e di situazioni sanitarie probabilmente preoccupanti non solo per i più deprivati.

E adesso parliamo un attimino (ehi sto scherzando…io non sono tipo da scrivere attimino e nemmeno di dirlo sia chiaro!) del secondo pilastro che nel riassunto viene nominato sia al punto 6 che al punto 7. Quando si parla di sanità se ne parla spesso e allora vediamo in cosa consiste. Partiamo da questo articolo pure del 2017 dal titolo intrigante “Tutti pazzi per il Secondo Pilastro”. Il primo Pilastro (sia beato!) è il Servizio Sanitario Nazionale. Il secondo Pilastro (cui io personalmente non auguro altrettanta beatitudine) sarebbe  quello rappresentato dai Fondi Integrativi e dalle  Assicurazioni. Il tema merita di essere approfondito, ma facciamolo un’altra volta. Limitiamoci qui a dire che se il primo Pilastro (il Servizio Sanitario Nazionale) riesce a reggere da solo ed a darti i LEA è molto meglio.

Per tornare alla rinuncia alle cure guardiamo alcuni dati più recenti, come quelli citati in un articolo de la Repubblica dell’ultimo gennaio. Nell’articolo si parla di  una rinuncia alle cure da parte di un italiano su quattro. Di solito questi dati vengono presentati per tirare la volata (a proposito:  Giro d’Italia e Tour quest’anno si correranno, ma in ritardo) al secondo pilastro: siccome il Servizio Sanitario Nazionale non ce la fa diamogli un aiutino (sto scherzando anche qui) con i Fondi integrativi e con le Assicurazioni. Ogni volta che escono dati così “sfacciati” nel promuovere la sanità cosiddetta “intermediata” (quella dei fondi e delle Assicurazioni) c’è qualcuno che gli fa le bucce dimostrando che quello che prioritariamente serve la sanità pubblica del SSN già lo dà e che, meglio gestita, potrebbe dare anche tutto il resto. Parere che condivido. Per un ulteriore approfondimento di questa problematica del Secondo Pilastro leggete anche qui.

Ma adesso introduciamo il privato che lavora per conto del Servizio Sanitario Nazionale, quello che abbiamo chiamato accreditato e contrattualizzato. Quanto incide e sta crescendo? Come in ogni serie che si rispetti vi lasciamo davvero col fiato sospeso perché questo sarà il tema della seconda parte.

 

 

 

 

 


Le parole che dovrebbero rivoluzionare la sanità (anche quella post-Covid): presa in carico

di Claudio M. Maffei

 

Ogni fase storica della sanità ha le sue parole chiave, quelle che entrano nel lessico di chi si occupa di sanità. Una di queste espressioni è ad esempio “presa in carico”. Oggi proviamo a capirne un po’ di più sul suo significato.

 

A testimonianza dello spazio che nei documenti le viene dato, il Piano Socio-Sanitario 2020-2022 della Regione Marche cita questa espressione  “presa in carico” in ben 40 pagine delle sue circa complessive 200 pagine di testo e la tratta compiutamente per la prima volta a pagina 25 dove scrive:

Il PSSR vuole essere attento a tutte le persone fragili, per cui molti degli interventi previsti avranno come destinatari, e per quanto possibile soggetti attivi, gli individui di tutte le fasce deboli e fragilità presenti, quelle connesse con il periodo della maternità, con il momento della nascita, con la tutela della prima infanzia; va garantito il supporto con interventi di prevenzione e cura alla sempre più faticosa “transizione” di preadolescenti e adolescenti alla vita adulta; vanno sostenuti con team multi-professionali che possano meglio prendersi carico delle necessità di salute emergenti gli adulti svantaggiati per problematiche collegate alla salute mentale e alle dipendenze, fino alla presa in carico delle cronicità di disabili e anziani.

Purtroppo questo richiamo alla presa in carico come risposta alla fragilità (o meglio alle fragilità che si possono manifestare in tutte le fasi della vita) rischia di essere vuota retorica se non viene declinata in cultura, organizzazione ed azione. E allora proviamo a dare una definizione di “presa in carico”, definizione che il Piano delle Marche non dà.

Ma prima di cercare questa definizione cerchiamo di farci una prima idea di massima di cosa possa voler dire “presa in carico”: vuol dire letteralmente che qualcuno si farà carico dei problemi della persona e della sua famiglia anticipando le sue esigenze e organizzando il percorso che gli servirà di volta in volta per fare accertamenti, per essere ricoverato a livello residenziale o ospedaliero se ne avrà bisogno, per ricevere a domicilio le prestazioni di minore complessità … Insomma la presa in carico vuol dire per il sistema che decide di offrirla che si impegna a dire al destinatario del servizio: non ti preoccupare, a te ci penso io. E ovviamente questo impegno lo prenderà soprattutto nei confronti di quei famosi soggetti fragili di cui parla anche il Piano Socio-Sanitario delle Marche.

Adesso per la definizione di presa in carico chiediamo aiuto al sito del Ministero della Salute che così si esprime nella pagina dedicata ai percorsi assistenziali integrati (evidenzio in grassetto le parole chiave più significative):

Il Servizio sanitario nazionale garantisce percorsi assistenziali integrati alle persone con bisogni complessi (minori, donne, coppie e famiglie, persone non autosufficienti con patologie croniche, disabili, minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo, persone con disturbi mentali, persone con dipendenza patologica), ovvero a quelle persone che necessitano di prestazioni sia sanitarie sia sociali, per migliorare o mantenere il proprio stato di salute (art.21 dPCM 12 gennaio 2017).

Il percorso assistenziale integrato prevede la presa in carico del paziente da parte di una equipe multidisciplinare composta di vari professionisti:

  • il medico di medicina generale (MMG) o pediatra di libera scelta (PLS) in qualità di coordinatore dell’attività clinica
  • la rete degli operatori della ASL (medici specialisti, infermieri, terapisti della riabilitazione, altre figure sanitarie e sociosanitarie professionali)
  • gli operatori del Comune (assistente sociale, operatore socioassistenziale, assistente familiare).

Il percorso assistenziale integrato si articola nelle seguenti fasi:

  • l’accesso unitario ai servizi sanitari (ASL) e sociali (Comuni), con sportelli o servizi dedicati detti PUA, punto unitario di accesso, ai quali rivolgersi per presentare la propria richiesta di assistenza e avere le specifiche informazioni sulle modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie e sociali;
  • la valutazione multidimensionale della persona, vale a dire l’individuazione dei suoi bisogni, sotto il profilo clinico (bisogni sanitari), funzionale (bisogni di autonomia) e socio-familiare (bisogni relazionali, sociali ed economici) è effettuata dalla unità di valutazione multidimensionale, con l’applicazione di strumenti e scale standardizzate e uniformi;
  • la presa in carico, con il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari (MMG, PLS, ecc.) e sociali; a seguito della valutazione, viene definito il Progetto di assistenza individuale (PAI) nel quale sono indicati i bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona, gli obiettivi di cura e il trattamento sanitario più indicato, tenendo in considerazione anche il supporto alla famiglia;
  • l’esecuzione dei trattamenti terapeutico-riabilitativi e assistenziali al domicilio, in strutture residenziali o in strutture semiresidenziali, con diversi livelli di intensità di cura e di assistenza, sulla base dello stadio della patologia e degli specifici bisogni del paziente.

L’integrazione tra gli interventi sanitari e gli interventi sociali deve essere garantita per tutte le tipologie di pazienti e in tutte le forme di assistenza indicati negli articoli del dPCM relativi all’assistenza sociosanitaria.

Quindi perché la presa in carico è una componente dei percorsi assistenziali integrati e ha bisogno di queste precondizioni:

  1. equipe multidisciplinari a livello delle cure primarie e quindi nei servizi territoriali;
  2. punti di accesso unici tra servizi sociali e sanitari alla rete dei servizi;
  3. strumenti di valutazione multidimensionale dei bisogni;
  4. progetti individualizzati di assistenza;
  5. la possibilità di offrire ad ognuna delle persone prese in carico il tipo di assistenza più adatta alle sue specifiche esigenze.

Ci sono queste precondizioni? Ogni realtà regionale e territoriale presenta una differente situazione. Ma in molte realtà (è anche il caso delle Marche) quelle precondizioni spesso mancano. Una cosa è certa: quando mancano si danno risposte sempre sbagliate, costose (sempre per i cittadini e qualche volta anche per il sistema sanitario) e molte volte dolorose. Per capire quanto tutto questo sia vero si potrebbero seguire come traccianti di questa condizione di “mancata presa in carico” alcune particolari categorie di bisogno come quelle dei pazienti (e delle loro famiglie) con demenza o con un bisogno di palliazione. Queste persone dovrebbero avere in tutto il sistema dei percorsi dedicati (ma analoghe considerazioni possono essere fatte per tantissime altre condizioni di cronicità e fragilità) e il non averli vuol dire ad esempio far ricadere sui Servizi di Pronto Soccorso criticità che non sono in grado di affrontare.

Questo problema della presa in carico delle cronicità e delle fragilità (in sostanza i due termini largamente coincidono) nell’era post-Covid va tenuto ancor più presente perché anche con questa nuova malattia ad avere più sofferto sono state proprio quelle persone che più delle altre hanno bisogno di questa famosa “presa in carico”. Fosse per me la trasformerei nell’oggetto della prima lezione di politica sanitaria agli aspiranti nuovi amministratori della sanità. Se capisci davvero cos’è la presa in carico il resto viene davvero da sé. Ma se non lo capisci saranno i tuoi cittadini a pagarne le conseguenze. Adesso il problema è: ma perché non rendere obbligatorio questo corso di politica sanitaria?

 

 


Coronavirus: Riprendiamoci la salute

contributo di Gabriele Pagliariccio *

 

Se non ora quando? La pandemia da coronavirus ci ha regalato, - dopo dolore, lutti e sofferenze - l’occasione giusta per una ripartenza sulle tematiche del diritto alla salute in una prospettiva assolutamente universale.
La questione della salute è sulla cresta dell’onda della pubblica opinione ed è giusto approfittarne: in questo momento è al primo posto nelle agende dei politici incalzati dai cittadini che bramano di sentirsi sicuri e protetti nel caso si ammalino di coronavirus ma anche di qualsiasi altra malattia. Potremmo definirlo un bisogno di sicurezza sanitaria: di poter contare su strutture assistenziali adeguate per numero e qualità e su personale sanitario – medici ed infermieri – preparato scientificamente ma anche motivato adeguatamente. E questo accade dopo anni in cui della salute e della sua tutela si era parlato solo in occasione della legge di bilancio ed unicamente per stabilire quanto fosse necessario tagliare su un capitolo di spesa che sembrava essere avulso da qualsiasi nostro bisogno. Abbiamo pagato sulla nostra pelle il prezzo di questa insulsa avulsione!!
Per raggiungere questo obiettivo è necessaria una levata di scudi su molti livelli, ma sicuramente a partenza dalla società civile, dall’associazionismo, dal volontariato che solleciti il mondo delle istituzioni sino al piano politico responsabile, come ben sappiamo, dei progetti istituzionali.

Ma per ottenere questo, la levata di scudi deve essere poderosa e su larga scala, direi trasversale sulla difesa del sistema sanitario nazionale.
Ed in questo momento è assolutamente possibile: il coronavirus ha fatto il miracolo, ha promosso un cambio radicale del mainstream, di quel perverso filo culturale che negli ultimi 20-30 anni aveva suonato la propria lira a favore di un sistema sanitario privato considerato la panacea di tutti i mali sanitari. Un mainstream chiaramente supportato da un contesto culturale e politico che ci aveva trasportato senza soluzione di continuità dal liberismo degli anni ’80 sino al sovranismo dei nostri giorni. L’opportunità è ghiotta ed estremamente attuale: in questi giorni si stanno concretizzando una serie di capitoli di spesa per assunzioni di medici ed infermieri nel
SSN e per l’aumento dei posti in terapia intensiva.
E queste tematiche, finora sconosciute ai più, sono diventate di pubblico dominio come il fatto che in Italia il numero di posti letto per terapia intensiva sia fra i più bassi in Europa. Gli ultimi dati pubblicati nel 2012 stimavano in Italia 12.5 posti letto in terapia intensiva per 100.000 abitanti rispetto ai 29.2 della Germania od i 21 dell’Austria (1).

Ma non è in questa prospettiva che dobbiamo indirizzare i nostri sforzi, cioè verso una organizzazione ospedale-centrica: su unanime giudizio quello che ha fatto la differenza nella gestione della pandemia sono stati i nostri servizi territoriali, i distretti, i medici di medicina generale. In sostanza tutto quello che risponde al nome di primary health care (PHC) di almatiana memoria (2). Si sono eretti a barriera della pandemia impendendo al sistema ospedaliero di collassare pur essendo spesso stati mandati in guerra con armi di latta e scarpe di cartone, senza mezzi e risorse tecnologiche adeguate. Ben sappiamo come, nel corso degli anni, le cure primarie siano state oggetto di continui depauperamenti e depotenziamenti che ne hanno fiaccato le potenzialità di azione e l’efficacia.
La gestione di questa contingenza è necessario sia affidata a persone che abbiano ben chiaro cosa sia la programmazione sanitaria e non a quella classe di social-virologituttologi da cui siamo circondati e certamente non ad una classe politica ormai strutturalmente incline alla propaganda e alla strumentalizzazione, rispondente in modo scarsamente scientifico ed assolutamente irrazionale ai bisogni provenienti dalla società civile.
Abbiamo assoluta necessità di una nuova stagione di programmazione sanitaria: il momento culturale è propizio, il frangente politico favorevole, la società civile sensibile ed attenta al problema.

Dobbiamo approfittarne per una ripartenza culturale su tematiche cha sono per loro natura sovranazionali ed interculturali. Il dibattito da stimolare non può certamente muoversi su orizzonti limitati: deve indubbiamente partire dallo stato di contingenza per raggiungere orizzonti ben più ampi e lontani dai nostri confini nazionali per cercare di coinvolgere quelle strutture che per loro natura sono adibite al controllo ed al monitoraggio della salute mondiale. Proprio queste negli ultimi decenni - e mi riferisco in particolare all’OMS – hanno fortemente latitato, spesso inclini all’obbedienza ai poteri forti e soggiogate al potere dell’economia. D’altra parte se il secondo contributore dell’OMS (oltre 500 milioni di dollari tra il 2017 ed il 2019) è Bill Gates (3) questo non depone certamente per l’imparzialità degli investimenti e l’implementazione della PHC.
Perdere questo spunto temporale potrebbe rappresentare un terribile errore: dietro l’angolo ci aspetta la ripresa del mantra culturale con slogan del tipo “non ce lo possiamo permettere” o “i nuovi modelli di finanziamento del SSN”; ci sono i gestori del privato che non aspettano altro che ritrovarsi con il vento in poppa per ritornare nei paradigmi della globalizzazione-liberista.
Penso che debba rappresentare l’impegno primario di ogni cittadino che si senta responsabile della propria appartenenza ad una società civile degna di questo nome.

 

*Chirurgo vascolare, professore a contratto Università Politecnica delle Marche

 

BIBLIOGRAFIA
1) A. Rhodes, P. Ferdinande, H. Flaatten et al. “The variability of critical care bed numbers in Europe”. Intensive Care Medicine 2012,38, 1647–1653.
2) Primary health care: A joint report - World Health Organization https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39225/9241541288_eng.pdf (Consultato il 25/5/2020).
3) World Health Organization Contributors. https://open.who.int/2018-
19/contributors/contributor (Consultato il 25/5/2020).


La “riapertura” dei piccoli ospedali: le ragioni di chi la richiede

Premessa

Ieri (https://covid.tech4care.eu/2020/06/01/i-piccoli-ospedali-vanno-riaperti-nellera-post-covid-19/) abbiamo affrontato il tema della “riapertura” dei piccoli ospedali dove le virgolette stanno ad indicare che di vera riapertura non si può parlare visto che sono stati trasformati e non chiusi. Nelle Marche sono stati trasformati in ospedali di comunità (o anche Case della Salute di tipo C), trasformazione che è consistita per lo più nella perdita di due tipi di attività:

  1. l’attività in urgenza svolta dal cosiddetto Punto di Primo Intervento, una sorta di Pronto Soccorso di solito “coperto” nelle 24 ore a rotazione dai medici della struttura e da personale infermieristico assegnato;
  2. l’attività di ricovero per acuti e quindi di solito della attività di Medicina Interna e, meno spesso, di una attività chirurgica in regime diurno o anche in regime ordinario.

Allo stesso tempo la trasformazione ha portato (o doveva portare) le piccole strutture ad ospitare una serie di attività di varia natura di tipo ambulatoriale, residenziale e di ricovero di post-acuzie finalizzate ad una risposta ai bisogni più frequenti nelle comunità soprattutto legati alla cronicità.

Questa trasformazione ha riguardato nelle Marche 13 piccoli ospedali distribuiti in tutta la Regione, mentre ad altri 2 è stato riconosciuto lo status di ospedale di area disagiata con la possibilità di mantenere alcune funzioni tipiche degli ospedali “veri”. Questo post, al pari del precedente, non vuole entrare nel dettaglio degli atti regionali e delle norme nazionali di riferimento, ma fare un ragionamento complessivo sulle strutture dei cosiddetti ex-piccoli ospedali visto che l’emergenza Covid-19 ha fatto rilanciare il dibattito sulla loro possibile “riapertura”.

In particolare, si vuole tornare sulle motivazioni che hanno fatto criticare (su Facebook) da diverse parti la posizione contraria alla riapertura che ho espresso (motivandola) nel post. Il tema è molto sentito e senza alcuna pretesa di voler convincere i sostenitori della riapertura (che hanno in diversi casi una lunga storia di impegno nella battaglia per la “difesa” dei piccoli ospedali) ho ritenuto opportuno tornare sulla questione.

 

Qualche ulteriore considerazione generale sul processo di trasformazione dei piccoli ospedali in Italia

Può valere la pena di ricordare alcune cose circa la trasformazione dei piccoli ospedali, cose non ieri ricordate o non sufficientemente illustrate:

  1. la trasformazione è avvenuta in tutta Italia in applicazione di norme centrali dello Stato finalizzate a razionalizzare la rete ospedaliera;
  2. anche se di solito interpretate come misura di tipo economico, le motivazioni della trasformazione erano e sono legate anche e soprattutto a motivazioni di sicurezza (certe funzioni in strutture di piccole dimensioni non solo sono anti-economiche dati i bassi volumi di attività, ma sono anche poco sicure per la assenza di quelle competenze e discipline che sono necessarie alla loro erogazione);
  3. la trasformazione doveva e deve aumentare la capacità di risposta locale ai bisogni dei cittadini sui temi della cronicità e doveva e deve coinvolgere in questo anche i Medici di Medicina Generale;
  4. analoga tendenza a concentrare le funzioni ospedaliere per acuti in ospedali di medio-grandi dimensioni con adeguati numeri sia in termini di discipline che di volumi di attività è “universale” e non solo italiana;
  5. contemporaneamente alla trasformazione dei piccoli ospedali c’è stata la trasformazione della rete degli ospedali “veri”, che hanno aumentato di molto i loro standard organizzativi sia in termini tecnologici (si pensi solo alle emodinamiche e alle Stroke Unit) che di organizzazione del lavoro, con la copertura delle 24 ore con un insieme di specialisti a disposizione per le emergenze interne e provenienti dall’esterno;
  6. contemporaneamente alla trasformazione dei piccoli ospedali c’è stato il potenziamento del Sistema di Soccorso Territoriale per favorire il trasporto dei casi acuti urgenti alla sede ospedaliera di riferimento.

Anche se spesso queste trasformazioni sono finite nel calderone dei cosiddetti “tagli”, esse dovevano e debbono avvenire in un processo di adeguamento complessivo dell’offerta locale di servizi e prestazioni ai cittadini in modo da rendere chiaro cosa si perde e perché e cosa si guadagna e perché. Vale pure la pena di tornare sul fatto che la qualità professionale richiesta per lavorare in queste strutture trasformate non è in alcun modo inferiore a quella necessaria per il lavoro in un ospedale “vero”. Il lavoro nelle Case della Salute o Ospedali di Comunità che dir si voglia richiede una competenza “speciale” perché i pazienti sono fragili per la presenza spesso di più patologie, perché si ricorre meno a tecnologie e specialisti di supporto, perché ci si fa carico di tutte le problematiche complessive del paziente.

 

Le motivazioni dei sostenitori della riapertura e di alcune posizioni critiche

Senza alcuna pretesa di sostituirmi a chi con passione difende i piccoli ospedali vorrei provare a sintetizzare le loro ragioni a partire dai loro commenti su Facebook al mio post.

Una prima posizione poggia sui seguenti elementi di criticità : i tilt nei Servizi di Pronto Soccorso, i posti letto introvabili, il forzato nomadismo dei pazienti, le morti inspiegabili a domicilio, la inefficienza dei maxi-ospedali, gli infermieri mordi e fuggi, i medici di medicina generale da impegnativa e basta. Rispetto a tutto questo l’ospedale locale che tratta la acuzie di media-bassa difficolta fornisce una risposta vera che il cittadino merita.

Una seconda posizione propone un mantenimento della funzione ospedaliera dei piccoli ospedali come articolazione periferica  della rete ospedaliera regionale in modo da garantire qui la bassa complessità, compresa la attività programmata di tipo chirurgico, e da ridotarli di una funzione di Punto di Primo Intervento. In questa posizione si richiama la necessità di non cedere la infrastruttura edilizia al privato cui si affidano spesso  quelle funzioni che prima faceva o comunque potrebbe fare il pubblico.

In entrambe queste posizioni critiche si richiama sia l’importanza di una attenzione ai bisogni del territorio a partire dai territori dell’interno, meno raggiunti dai servizi, che la necessità di una programmazione su misura e non sulla base di standard pre-definiti.

E’ interessante anche ricordare come tra i sostenitori della correttezza di una politica di trasformazione dei piccoli ospedali ci siano state alcune importanti sottolineature del modo in cui andrebbe gestita (e non è stata gestita).

 

In un primo commento si è sottolineato come chiusure e trasformazioni siano molte volte avvenute senza coinvolgimento dei territori e senza il potenziamento della offerta “alternativa” che sarebbe dovuto avvenire grazie alle risorse “liberate”. In un secondo intervento a complemento di quello precedente si è richiamata la necessità di “trasformare le trasformazioni” in progetti con dati, analisi, obiettivi, azioni e tempi. E si è richiamata la necessità di supportare questi progetti con interventi di comunicazione/educazione nei confronti della popolazione. Senza questa opera di convincimento la politica locale ha buon gioco nel difendere ciò che non serve e che sottrae risorse ai gravi bisogni oggi senza risposta in tema di disabilità o malattia cronica gravi.

 

(Non) conclusioni

Confermo la mia posizione a favore della necessità di continuare e qualificare il processo di trasformazione dei cosiddetti piccoli ospedali, processo che trova ulteriore slancio in quello che ci ha insegnato la epidemia di Covid-19: si vince sul territorio. Le ragioni profonde e motivate del dissenso e delle posizioni critiche dei confronti della trasformazione dei piccoli ospedali richiamano però la necessità che essa avvenga all’interno di un processo che comunichi e dimostri che le comunità perdono con la trasformazione del loro vecchio ospedale qualcosa che fa parte della loro storia, ma allo stesso tempo guadagnano in termini di altre forme di assistenza e servizi. Vanno fatte trasformazioni sartoriali su misura e non proposte soluzioni taglia unica. Difficile, ma doveroso, farlo.

 

Post scriptum

 La realtà dei piccoli ospedali la conosco bene per storia di famiglia (mio papà era di Sant’Angelo in Vado e mia mamma di Casteldelci, oggi Emilia-Romagna, allora Marche) e per storia professionale (sono stato  responsabile nella allora USL 13 negli anni 1993-1995 degli ospedali di Loreto e Recanati e nella allora ASL 3 Direttore Sanitario  degli ospedali di Pergola e Fossombrone tra 1995 e 1997). So il forte legame tra territorio e piccoli ospedali e di quanto valore ci fosse spesso nei professionisti che ci lavoravano (un nome fra tutti: il prof. Pedini a Fossombrone). Ma la sanità cambia e c’è ancora tanto spazio, ma diverso, per quelle strutture.