Una vecchia, ma attualissima, intervista a Franco Bonfranceschi: il primo (forse) infermiere di famiglia della Regione Marche

di Claudio M. Maffei, 21 settembre 2020

Premessa al post

Oggi che si parla tanto di infermiere di famiglia vale la pena di dare spazio a chi questo lavoro l’ha già fatto e allora ho deciso di recuperare una vecchia intervista a Franco Bonfranceschi uscita su un mio vecchio blog. Vecchia, ma non tanto, essendo del dicembre 2018. Franco è uno storico (ed attualissimo) protagonista delle attività di Tech4Care e qui di quale spazio migliore di questo per riprendere il suo racconto?

 

La “vecchia” intervista

La Regione Marche ha come esigenza prioritaria quella di spostare il fulcro dell’assistenza dall’ospedale al territorio e di passare ad una sanità d’iniziativa in cui i problemi della cronicità vengono intercettati prima che si manifestino le condizioni che determinano il ricorso all’ospedale o, peggio, alla istituzionalizzazione a livello residenziale. In questa evoluzione della assistenza un ruolo importante potrebbe essere svolto dall’infermiere di famiglia (o di comunità), una figura che gli atti della Regione Marche qua e là citano, ma che non ha ancora trovato una sua collocazione nella organizzazione sul campo dei servizi territoriali.

Che i tempi siano maturi per una valorizzazione di questa figura sono molti segnali a dircelo. È uscito da diversi anni un documento di un gruppo di lavoro ministeriale dedicato alla infermieristica di famiglia/comunità.  Ci sono master universitari dedicati a questa figura, come quello dello scorso anno della Università Politecnica delle Marche. E c’è l’Associazione Infermieri di Famiglia e Comunità.

Nelle Marche c’è un infermiere che sul campo svolge da anni questa attività, Franco Bonfranceschi. Con questa intervista ci facciamo aiutare a capire chi è e che ruolo può svolgere questa figura di infermiere. La esperienza più recente di Franco, cui si riferisce in larga misura questa intervista, ha riguardato il progetto Famiglia al centro (http://www.progettofamiglia.info/) di cui abbiamo di recente parlato in una intervista a Silvia Valenza. Progetto che ha visto il fondamentale coinvolgimento di Tech4Care (https://www.tech4care.it/) di cui pure abbiamo parlato in un post e di cui torneremo a parlare.

 

Franco, ci vuoi innanzitutto raccontare la tua storia?

Rispetto alla mia professione posso dire di avere iniziato lavorando da libero professionista negli anni ‘90 come infermiere dell’Aeronautica Militare. Successivamente in collaborazione con alcuni Medici di Medicina Generale (MMG) del mio territorio ho iniziato a prendermi cura di pazienti anziani a domicilio come referente delle famiglie e gestore dell’assistenza. Negli anni mi sono specializzato nel settore geriatrico lavorando come infermiere e coordinando una importante struttura residenziale protetta fino al 2012. Infine, negli ultimi anni, ho potuto esplorare il case management infermieristico e una prima forma di infermiere di famiglia grazie alla collaborazione con enti di Ricerca come l’INRCA, la Fondazione Nino Masera e la Start Up Tech4Care che mi hanno permesso di sperimentare servizi innovativi a domicilio legati  al paziente  geriatrico critico.

 

In termini generali, qual è il ruolo di un infermiere nella gestione della cronicità a domicilio?

Nella gestione domiciliare della cronicità, o in generale della persona anziana fragile, l’infermiere  può essere il riferimento per la famiglia come  professionista esperto dell’assistenza. Una strategia d’intervento, che spesso adottiamo in questi casi, è quella di effettuare una visita domiciliare preliminare e preventiva per  conoscere il  contesto familiare in tutti i vari aspetti, esaminare gli spazi abitativi rispetto al bisogno di assistenza  e verificare i tipi di aiuti sui cui la persona può contare (diagnosi infermieristica). L'esame di questi aspetti può risultare fondamentale per scegliere e poi attuare il piano di intervento personalizzato che di solito prevede  una serie di visite domiciliari programmate e regolari per monitorare lo stato dei bisogni fondamentali, come la nutrizione, l’igiene e la continenza, intervenendo laddove ci siano da correggere atteggiamenti sbagliati da parte di chi assiste. Durante ciascuna visita ci sono momenti di consulenza/addestramento specifico e programmato sul caso per chi assiste in casa nelle 24 ore. L’assistente, ad esempio, viene formato all’osservazione e alla registrazione dei parametri vitali principali come la respirazione, la pressione arteriosa e il polso. In particolare,  si presta attenzione alla corretta gestione e somministrazione  della terapia farmacologica in casa,  per migliorare l’adesione al regime farmacologico prescritto dal MMG.

 

Per quanto riguarda i farmaci qual è il possibile compito dell’infermiere di famiglia?

In modo schematico questi sono i compiti dell’infermiere in tema di farmaci (nel descriverli mi baso sulla nostra esperienza in tema di assistenza alle persone, ed alle loro famiglie, con malattia di Alzheimer:

  • spiega l’azione e gli effetti collaterali dei farmaci assunti;
  • educa a smaltire i farmaci scaduti e ad allontanare dal malato di Alzheimer i farmaci non più utilizzati;
  • sconsiglia l’uso di farmaci da banco, acquistati senza aver consultato il medico;
  • distribuisce e compila, durante la prima visita, uno “schema di terapia orale”. La famiglia viene incoraggiata al suo corretto uso e al suo aggiornamento, in modo da facilitarne la consultazione, e a ricordare l’importanza di aggiungerlo alla documentazione da portare nelle varie visite mediche;
  • consiglia, se opportuno, l’utilizzo un dispenser per dosare i farmaci e gli orari, al fine di organizzare e controllare la preparazione e la somministrazione giornaliera.

 

Oltre allo Schema di terapia orale fornisci alla famiglia qualche altro strumento di supporto?

Nel percorso di consulenza può essere consegnato alle famiglie il "Calendario dell’Assistenza ". La sua funzione e’ quella di monitorare i vari aspetti assistenziali (come alimentazione, igiene, evacuazione e minzione, mobilizzazione, sonno, ecc). Attraverso la sua compilazione regolare, le informazioni riguardanti la persona fragile possono essere trasferite a tutti gli attori dell’assistenza, MMG compreso. Il nursing, quindi, non e’ più lasciato alla conoscenza di un singolo , ma tutti gli assistenti possono monitorare i diversi bisogni e intervenire in caso di bisogno (ad esempio tracciare le evacuazioni può aiutare ad intervenire in tempo per evitare i problemi legati alla stitichezza).

 

Potresti raccontare come avviene una visita domiciliare?

Durante le visite si procede partendo dagli ambienti principali di vita. Gli interventi infermieristici educativi vengono proposti nelle 3 aree principali dell’assistenza: zona giorno, bagno, zona notte.

Nella zona giorno si svolgono le seguenti attività:

  • rilevazione dei parametri vitali;
  • educazione al giusto utilizzo delle apparecchiature sanitarie in possesso della famiglia;
  • organizzazione della terapia orale (contenitore dei farmaci, indicazioni e controindicazioni, orari, telefono del Medico di Medicina Generale);
  • organizzazione dei pasti (orari, posto tavola, tipo di alimentazione, idratazione, protesi dentaria, stoviglie);
  • esecuzione e formazione sulle tecniche di mobilizzazione (spostamenti, ottimizzazione dei presidi, prevenzione delle cadute, comfort);
  • consigli sull’abbigliamento (scarpe, tuta, ecc.);
  • consigli sul mantenimento del microclima.

Nel bagno:

  • corrette procedure di igiene intima, bagno, cura dei piedi e barba;
  • rispetto degli orari e della routine (minzione, evacuazione, cambio pannolone, etc..);
  • ottimizzazione dei sanitari già presenti nell'abitazione;
  • osservazione della cute (inguine, piede, sacro);
  • tecniche per la prevenzione delle cadute.

Nella zona notte:

  • consigli per l’utilizzo del giusto abbigliamento (esempio: uso del pigiama monopezzo);
  • utilizzo della biancheria del letto e dei presidi salvaletto;
  • giusto utilizzo dei farmaci secondo le modalità raccontate prima.

 

Grazie Franco. Nulla è più chiaro di una esperienza raccontata da chi la vive sul campo: l’esperienza di un infermiere di famiglia. Adesso sappiamo tutti meglio (almeno io) chi è e cosa fa.


Il pianeta “professioni sanitarie”: i cambiamenti avvenuti, quelli attesi e le resistenze di tanti!

di Marcello Bozzi

Presentazione del post e del suo autore (a cura di Claudio M. Maffei)

Marcello Bozzi è un infermiere che oggi definiremmo “in quiescenza”, quiescenza meritata visto che è venuta (mi dice Marcello) dopo 43 anni e dieci mesi di attività visto che ha iniziato giovanissimo.  Riporto il suo curriculum per aiutare a capire il retroterra di esperienze che sta dietro alle cose che spero leggerete. Marcello ha iniziato con 10 anni di prima linea tra degenza e sala operatoria per poi passare a ruoli di tipo dirigenziale:  direzione dei servizi infermieristici (area del comparto), direzione didattica Scuola Infermieri Professionali; comandi tecnici presso il Servizio Salute della Regione Marche; incarichi con procedure concorsuali di  Struttura complessa e di Direzione  di Dipartimento (Ancona, Siena, Torino).  Nel frattempo ha profuso un notevole impegno anche in ambito associativo (due mandati come Presidente Comitato Infermieri Dirigenti – Associazione Scientifica e culturale rappresentante la Dirigenza Infermieristica – oggi SIDMI) e in ambito Ordinistico (due mandati come presidente Collegio IPASVI Ancona e due mandati come componente della Federazione Nazionale Collegi IPASVI). Oggi è segretario nazionale ANDPROSAN – Associazione Sindacale rappresentante le Professioni Sanitarie, Associata COSMED.

 

A questo punto si capisce perché Marcello sia un sostenitore acceso della piena valorizzazione delle professioni sanitarie. Quando parla di questo, come si dice, “non la manda a dire”. Il suo linguaggio  è a volte polemico per quanto è appassionato. Ma soprattutto conosce quello di cui parla. Ed è per questo  che consiglio la lettura di questo suo post e di quelli che seguiranno a chi ha voglia di capire quanto e come debbano cambiare i ruoli professionali ed i modelli  culturali ed organizzativi in una sanità che evolve. E adesso la parola a Marcello.

 

 

Premessa: ancora ci sono resistenze ancestrali al cambiamento

 

Pochi giorni fa leggevo su riviste di settore  le affermazioni di illustri medici (ricoprenti cariche nazionali) del genere “…la vaccinazione è un atto medico” (invece è un atto sanitario), altri che sostenevano“… anche gli infermieri possono vaccinare, ma sotto supervisione medica” (mi verrebbe da dire che il badantaggio è tutelato da norme… ma pare non riguardino l’operatività dei professionisti in questione), fino al pensiero di altri che continuano a sostenere che “la responsabilità è del medico” (mentre la responsabilità è individuale, di ogni professionista afferente ad una delle professioni sanitarie - rif. l.24/2017).

 

Voglio sperare che tali affermazioni siano collegabili alla non conoscenza dei cambiamenti avvenuti con la conseguente  difficoltà ad accettare le innovazioni culturali ed organizzative cui viene preferito l’ancoraggio a modelli organizzativi di tipo gerarchico-militare (il reparto, la divisione, il permesso, il congedo ordinario, il congedo straordinario, i sottoposti, ecc.).

 

Proviamo a fare un po’ di chiarezza, a partire dalla storia e, a seguire, dai cambiamenti che hanno interessato le normative inerenti la formazione degli infermieri e di tutte le professioni sanitarie, dalle normative che disciplinano le professioni sanitarie e dalle normative che regolamentano il funzionamento del sistema.

 

Alcune “pillole” di storia

 

Nel periodo della pubblicazione della l. 833/1978 il sistema sanitario (prevalentemente ospedaliero) era regolamentato dal DPR 128/1969, a forte natura gerarchica, con un sistema assistenziale all’interno dei contesti assistenziali generalmente costituito da una caposala (spesso suora), da Infermieri professionali (pochi, solo di genere femminile, raramente presenti nelle turnazioni H24), da molti Infermieri Generici (vero motore per il funzionamento delle strutture… con la cultura e la formazione di quel tempo) e da Ausiliari.

 

In questo percorso storico è importante ricordare:

 

  • la l. 124/1971che estende l’ammissione ai corsi di formazione anche al genere maschile, con i primi diplomati nell’annualità 1973);
  • la chiusura delle Scuole di Infermiere Generico (1980);
  • l’attivazione di percorsi alternativi (ausiliario socio sanitario, ausiliario socio sanitario specializzato, O.T.A.);
  • l’attivazione dei Corsi di Operatore Socio Sanitario (2001).

 

I cambiamenti più rilevanti riguardanti la formazione infermieristica possono essere così ricostruiti:

 

  • la legge 795/1973 (accordo Europeo di Strasburgo) – porta a 10 anni di scolarità pregressa per l’ammissione ai corsi e a 3 anni di corso;
  • la l. 341/90 Riforma Universitaria – Istituisce il Diploma Universitario triennale (requisito di ammissione 5 aa Scuola Media Superiore);
  • i decreti MIUR 2 aprile del 2001 determinano le classi di laurea delle professioni sanitarie (superamento dei DD.UU.);
  • il DM 70/2004 «Modifiche al regolamento recante norme concernenti l’autonomia didattica degli atenei» classifica i titoli rilasciati dall’Università: - 1. Laurea (dottore), 2. Laurea Magistrale (dottore magistrale), 3. Diploma di specializzazione, 4. Dottorato di Ricerca (Dottore di Ricerca);
  • dall’A.A. 2004/2005 vengono attivati i corsi di Laurea Magistrale / Specialistica per le singole classi o aree (infermieristico-ostetrica, tecnica, della riabilitazione e della prevenzione).

 

Nel corso di 25 anni si è passati da 12 anni di percorso formativo complessivo (percorso professionalizzante in scuole regionali) a 16 anni per il corso di laurea di I livello, che diventano 18 anni con il completamento del II livello.

 

Le evoluzioni normative che hanno maggiormente interessato le professioni sanitarie sono le seguenti:

 

  • il DM 739/1994 (ed i Decreti istitutivi degli altri 21 Profili Professionali – autonomia e responsabilità professionale);
  • la l. 42/1999 (riconoscimento Professioni Sanitarie e superamento concetto “ausiliarietà”, eliminazione mansionari, equiparazione ed equipollenza precedenti titoli, autonomia e responsabilità professionale);
  • la l. 251/2000 (disciplina delle professioni sanitarie – ripresa dei concetti di autonomia e responsabilità e possibilità da parte delle aziende di attivare i servizi infermieristici aziendali con inquadramenti dirigenziali collegabili all’art. 15 septies del D.Lgs. 502/92 e s.m.i.);
  • la l. 43/2006 (disposizioni in materia di professioni sanitarie – abilitazioni all’esercizio professionale – la filiera professionale costituita da professionista generalista, professionista specialista, professionista coordinatore, professionista dirigente).

 

Nel corso di 12 anni (per tutte le 22 professioni sanitarie) si è passati da un preciso riconoscimento di autonomie e responsabilità, al riconoscimento di “professione sanitaria”, al superamento della “ausiliarietà”, fino alla chiara definizione dell’articolazione organizzativa che prevede il professionista generalista, il professionista specialista, il professionista coordinatore e il professionista dirigente.

 

 

Altri importanti riferimenti vanno ricercati:

 

  • nel CCNL (Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro) Area del Comparto (con la possibilità di riconoscere ruoli e responsabilità di più alto livello con l’assegnazione di incarichi di funzione organizzativi e professionali);
  • nel CCNL Area della Dirigenza Sanitaria (con il riconoscimento pieno della dirigenza delle professioni sanitarie, con la necessità di adeguamenti, ben specificati nelle note congiunte n.6 e 7 del vigente CCNL.);
  • nel Codice deontologico del Medico e nel Codice Deontologico dell’Infermiere (con particolare riferimento alle citazioni riguardanti le collaborazioni / integrazioni multi-professionali, al rispetto reciproco, al rischio e al governo clinico, agli strumenti di lavoro per garantire la continuità ed uniformità dei percorsi clinico-assistenziali. Guardando al futuro, la possibilità / necessità di prevedere un tronco comune identico per tutte le professioni);
  • nella l. 24/2017 (Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie).  Come ben specificato nel titolo della norma, si fa riferimento a tutte le professioni sanitarie e a tutti i professionisti.

 

 

Alcune riflessioni

 

Credo si possa partire da alcune riflessioni a valle della ricostruzione storica e normativa appena fatta:

 

  • le grandi evoluzioni che hanno riguardato i percorsi formativi delle 22 professioni sanitarie, unitamente ai cambiamenti radicali delle normative che regolamentano e disciplinano le professioni sanitarie, non hanno prodotto i cambiamenti attesi (o comunque in maniera estremamente ridotta rispetto alle aspettative);
  • le organizzazioni del lavoro sono rimaste invariate (prevale il compito e il “mansionismo”);
  • la “concettualizzazione e la progettualità”, caratteristiche fondamentali della Disciplina Infermieristica, risultano essere ben presenti nel percorso formativo e poco applicate nella quotidianità (prevale la consuetudine e il “si è sempre fatto così”… trascurando le possibili ripercussioni amministrativo-giuridiche);
  • i meccanismi di integrazione faticano a decollare (ne è un esempio la scarsa conoscenza dei principi fissati dalla l. 24/2017 che raccomanda la definizione e la condivisione di progetti, percorsi e processi);
  • in tanti si sono accorti dei cambiamenti… ma ostacolano i cambiamenti (va bene il professionista con formazione avanzata… ma ad invarianza di ruoli, gerarchie e responsabilità! E questo non è ovviamente possibile!).

 

Nel periodo Covid-19 e post Covid-19 sono arrivati innumerevoli attestati e riconoscimenti alle professioni sanitarie, in particolare a medici ed infermieri, da inviti a concerti e commemorazioni, a riconoscimenti Presidenziali, fino al “red carpet” festivaliero veneziano… ma non è questo che serve per lo sviluppo e la valorizzazione delle professioni sanitarie.  Magari aiuta… ma equivale a “una pacca sulle spalle”!

 

Proviamo adesso a pensare qualcosa di diverso per il futuro

 

Procediamo per punti.

 

Partiamo dal sapere individuale: se un professionista è meglio formato di un tempo è ragionevole e logico che oggi possa esprimersi diversamente rispetto a ieri.  Pertanto vanno riviste le organizzazioni del lavoro, con la forte possibilità che alcune attività svolte fino ad oggi da un medico passino “in carico” ad altri professionisti.  A titolo esemplificativo, con riferimento all’infermiere, a metà degli anni ’70 il prelievo ematico era una esclusiva del medico (l’infermiere provvedeva alla attenta distribuzione del materiale ematico nelle provette) e oggi, lo spesso infermiere chiede l’utilizzo dell’ecografo per il corretto e sicuro posizionamento di un PICC.  Qualcuno afferma che trattasi di “task-shifting”… utile per un risparmio economico.  Proprio no! Si tratta di una evoluzione di conoscenze e competenze di alcuni professionisti che, attraverso le riorganizzazioni necessarie (e inevitabili) possono consentire ad altri professionisti (medici) l’utilizzo del tempo lavoro per altre funzioni a maggiore complessità diagnostica o clinica, e comunque a favore dell’utenza.  La stessa questione riguarda in identica misura tutte le altre professioni.

 

Passiamo alle integrazioni professionali e multi professionali. A questo riguardo dobbiamo tenere presente che:

 

  • ogni professione sanitaria ha la sua articolazione organizzativa (generalista, specialista, coordinatore, dirigente);
  • il sistema è multi-professionale e multi-disciplinare e pertanto è indispensabile la massima integrazione ad ogni livello delle articolazioni organizzative (es. infermiere / medico, coordinatore / direttore, coordinatore dipartimento / direttore dipartimento, dirigente-direttore professioni sanitarie / direzione aziendale) per un più favorevole raggiungimento degli obiettivi pre-definiti.

 

Ed ora parliamo di ruoli e  responsabilità. A questo riguardo teniamo presente che:

 

  • nel livello “di linea operativa” è abbastanza semplice: massima integrazione tra dirigente medico e professionista sanitario. Le norme sono chiare… il livello di conoscenza forse meno… senza differenze per le varie professioni;
  • nel livello di coordinamento sono intervenute normative contrattuali che hanno definito -a grandi linee- il ruolo e la responsabilità del coordinatore. È bene ricordare che in capo a tale figura ricade la responsabilità programmatoria ed organizzativa della struttura, ovviamente definita e condivisa con il Direttore della struttura, con parallele ricadute sull’organizzazione del lavoro di tutte le professioni sanitarie;
  • nel livello dirigenziale le regole sono quelle della dirigenza e quelle definite dai CCNL della dirigenza sanitaria. Forse per aspetti di carattere culturale (o forse per timori di perdere qualcosa), in tanti fanno fatica a comprendere le evoluzioni, i cambiamenti e le ridistribuzioni di ruoli e responsabilità.

Qua in discussione non sono i rapporti di forza o i ruoli di “potere”.  Molto più semplicemente sono in gioco caratterizzazioni e specificità formative e professionali, che consentono l’afferenza a status giuridici diversi, che obbligano alla massima integrazione possibile, tenuto conto della diversità dei saperi e della non mutuabilità degli stessi.

 

Per concludere

 

In ultimo una riflessione sull’unica figura non laureata del SSN che è l’Operatore Socio Sanitario (riferimento non corretto perché la maggior parte di questi è in possesso di un Diploma di Laurea, non specifico per l’esercizio professionale). Intanto è bene ricordare che questa figura:

 

  • non è classificata come “professione sanitaria”… ma lavora sulle persone!
  • ha un percorso formativo e un profilo professionale stabilito 20 anni fa, molto più forte dell’infermiere generico degli anni ’70… ma ha una operatività (da profilo professionale) inferiore.

 

Forse è giunto il momento di ripensare il percorso formativo e il profilo professionale dell’Operatore Socio Sanitario e, parallelamente, di privilegiare l’azione concettuale e progettuale dell’infermiere nella strutturazione del progetto assistenziale e nella relativa verifica e valutazione, in linea con gli insegnamenti disciplinari universitari, con anche una contestuale rivisitazione degli standard  assistenziali (per arrivare, in sostanza, ad avere rispetto ad oggi, proporzionalmente più OOSSSS e meno infermieri). Probabilmente il cambio di paradigma richiederà un supporto formativo particolarmente lungo e impegnativo, indispensabile per il cambiamento.

 

L’esperienza COVID-19 può essere una importante occasione per il ripensamento del sistema, con il coinvolgimento diretto di tutti i professionisti interessati. Non sarà semplice… ma questa non può essere una giustificazione per non fare!


I "piccoli" presidi ospedalieri delle aree interne: un appunto per riflettere e correggere il tiro

Di Lucio Luchetta, 14 settembre 2020

Presentazione dell’autore e del post (a cura di Claudio M. Maffei)

Lucio Luchetta è un collega medico in pensione come me. Da sempre appassionato di sanità pubblica, al cui interno ha lavorato con incarichi dirigenziali importanti,  segue con particolare attenzione la problematica delle cosiddette aree interne da lui vissute “da dentro” da cittadino oltre che come professionista. Mi è sembrato utile dare circolazione ad un suo appunto sul tema dei presidi ospedalieri che dovrebbero dare una risposta a chi vive in aree, quelle interne, tanto belle da visitare quanto difficili da vivere per la carenza di servizi, specie quelli sanitari. E adesso la parola a lui.

 

I "piccoli" presidi ospedalieri nella normativa: inquadramento generale

Il DECRETO DEL MINISTERO DELLA SALUTE n. 70 del 2 aprile 2015, che ha come oggetto “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, ha sicuramente introdotto indirizzi aggiornati ed appropriati che hanno guidato la programmazione regionale nella riorganizzazione delle proprie reti ospedaliere per acuti. Ma in questi anni di applicazione è emerso, in maniera diffusa, come questi criteri abbiano creato ulteriori carenze assistenziali proprio in quei territori che storicamente risultavano penalizzati nei confronti dei servizi essenziali, generando un livello di assistenza sanitaria non uniforme in tutto il territorio nazionale. Per queste motivazioni si ritiene di poter proporre alcune modifiche di questo decreto per superare questa criticità.

Parliamo dei territori delle aree interne e montane. Come è noto le aree interne e quelle montane sono due realtà che non coincidono geograficamente e che sono definiti da due concetti diversi. Per le aree interne il riferimento geografico è prevalentemente secondario perché, più che la posizione fisica, conta la situazione di svantaggio, di parziale privazione di diritti essenziali e di limitate possibilità di sviluppo. In particolare, queste aree sono distanti di centri di offerta dei servizi essenziali: sanità, istruzione e mobilità.

Per aree montane si definiscono gli ambienti in cui le caratteristiche demografiche e socioeconomiche sono strettamente legate ad una forte dimensione altitudinale, tali da determinare gravi carenze nella presenza dei servizi sanitari essenziali. Negli anni si sono susseguenti innumerevoli provvedimenti legislativi indirizzati al recupero di tali problematiche senza però mai cambiare in maniera significativa la realtà sociale di tali territori.

In particolare, in questi ultimi anni, si sono attivati progetti di sviluppo per le aree interne, con l’accordo di partenariato 2014-2020 per la Strategia Nazionale per le Aree Interne (SNAI).

Inoltre, l’anno in corso ha registrato due eventi importanti riguardo il recupero di queste aree marginalizzate:

  • in data 28 gennaio 2020, la Camera dei deputati ha votato all’unanimità, con 524 voti, una mozione per la salvaguardia, la valorizzazione e lo sviluppo delle aree montane interne e rurali, segno del nuovo interesse della politica per le aree marginali italiane
  • nel marzo 2020 l’Unione Nazionale Comuni Comunità Enti montani (UNCEM) ha trasmesso a tutti i Sindaci e Consiglieri comunali d’Italia una “Piattaforma per la costruzione di politiche nazionali integrate per la montagna, le aree rurali e interne dell’Italia”. Un articolato documento che UNCEM ha chiesto ai Sindaci di varare in Giunta o in Consiglio comunale, oltre nelle Unioni di Comuni e Comunità montane. Uno strumento di lavoro che l’Associazione propone anche a imprese, terzo settore, datoriali, associazioni, mondo accademico, ai sindacati, a tutte le istituzioni. Una piattaforma implementabile che riprende e rilancia i contenuti degli Stati generali della Montagna anche a seguito dell’importante dibattito sul tema montagna che si è tenuto alla Camera dei deputati il 27 gennaio 2020, con l’approvazione all’unanimità di una serie di mozioni. Si apre uno scenario nuovo, positivo, dove le politiche per la montagna sono centrali. Occorre dare seguito e concretezza agli impegni.

Tutto ciò premesso, si ritiene che sia importante anche apportare modifiche al D.M. 70 per dare una risposta più appropriata per quanto riguarda i servizi sanitari in questi territori.

 

Le indicazioni specifiche del D.M. 70 sulle piccole strutture ospedaliere

Il D.M. 70 , nel classificare le strutture ospedaliere, nel comma 2.2 riporta: “I presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti, salvo quanto previsto dal successivo punto 9.2.2, sono strutture dotate di sede di Pronto Soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore (h.24) di Radiologia, Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di “Osservazione Breve Intensiva”. Questo comma definisce che sotto un bacino di utenza di 80.000 abitanti non sono previste strutture ospedaliere per acuti. È ovvio che le aree interne/montane per la loro bassa densità abitativa sono quelle che risultano essere più sprovviste di tali strutture.

Nei territori dove non insistono ospedali per acuti, il D.M. 70 nel comma 10.1 prevede l’eventuale attivazione di ospedali di comunità: “E’ una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche. Prende in carico pazienti che necessitano: -di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare) -di sorveglianza infermieristica continuativa. La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni. L'accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso. L’assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all'assistenza, dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità assistenziale. La sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali”. Risulta ovvio che l’assetto organizzativo di questa struttura, anche se importante come risposta per l’assistenza territoriale, non copre, o perlomeno copre molto parzialmente, le risposte sanitarie date da un ospedale per acuti.

Per salvaguardare alcuni territori, il D.M. 70 stesso prevede deroghe a queste indicazioni con il comma 9.2.2.: “Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate - Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano possono prevedere presidi ospedalieri di base per zone particolarmente disagiate, distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso), superando i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace. I tempi devono essere definiti sulla base di oggettive tecniche di misurazione o di formale documentazione tecnica disponibile. Per centri hub and spoke si intendono anche quelli di regioni confinanti sulla base di accordi interregionali da sottoscriversi secondo le indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014-2016.Tali situazioni esistono in molte regioni italiane per presidi situati in aree considerate geograficamente e meteorologicamente ostili o disagiate, tipicamente in ambiente montano o premontano con collegamenti  di rete viaria complessi e conseguente dilatazione dei tempi, oppure in ambiente insulare. Nella definizione di tali aree deve essere tenuto conto della presenza o meno di elisoccorso e di elisuperfici dedicate. In tali presidi ospedalieri occorre garantire una attività di pronto soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari servizi di supporto, attività di medicina interna e di chirurgia generale ridotta. Essi sono strutture a basso volume di attività, con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza e con un numero di casi insufficiente per garantire la sicurezza delle prestazioni, il mantenimento delle competenze professionali e gli investimenti richiesti da una sanità moderna.

Tali strutture devono essere integrate nella rete ospedaliera di area disagiata e devono essere dotate indicativamente di:

  • un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
  • una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe  chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
  • un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.

È organizzata in particolare la possibilità di eseguire indagini radiologiche con trasmissione di immagine collegata in rete al centro hub o spoke più vicino, indagini laboratoristiche in pronto soccorso. È predisposto un protocollo che disciplini i trasporti secondari dall’Ospedale di zona particolarmente disagiata al centro spoke o hub. È prevista la presenza di una emoteca. Il personale deve essere assicurato a rotazione dall’ospedale hub o spoke più vicino”.

 

Le possibili modifiche al D.M. 70, comma 9.2.2

Si propone di apportare alcune modifiche a questo comma, oppure introdurre un comma aggiuntivo.

  1. Modifica del comma 9.2.2. del D.M. 70: Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate

I parametri previsti per la deroga (distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso) ci sembrano troppo restrittivi, soprattutto considerando che in questi territori i tempi di percorrenza sono molto più lunghi rispetto alle aree metropolitane, per l’assetto orografico e per la mancanza di vie di comunicazione efficienti. La conseguenza di tutto ciò è che alcuni territori vedono allontanarsi sempre di più anche i servizi ospedalieri minimi. Per questo una proposta di modifica potrebbe essere quella di abbassare i tempi di percorrenza previsti per raggiungere strutture ospedaliere idonee, onde far rientrare in deroga più strutture. Si ritiene inoltre che, come previsto in questo comma, il riconoscimento di un pronto soccorso autonomo per queste strutture sia una risposta eccessiva in quanto un pronto soccorso vero è efficiente solo se supportato da numerosi servizi specialistici ospedalieri disponibili h24. Inoltre risulta anche difficilmente organizzabile, vista la carenza di medici specialisti in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza. Forse la previsione della permanenza di una organizzazione a tipo  Punto di Primo Intervento (PPI) risulta essere più che sufficiente.

 

  1. Aggiunta di un nuovo comma di deroga nel D.M. 70: Presidi ospedalieri che insistono nelle aree interne

Si propone la previsione di una struttura ospedaliera con servizi sanitari minimi in alcuni territori che hanno concluso l’Accordo di Programma Quadro (APQ) nei progetti SNAI (fino a maggio 2020 risultano 34 aree pilota con  APQ sottoscritti e 16 con APQ in elaborazione, fonte – Agenzia per la Coesione Territoriale del Governo Italiano).

A questo proposito si fa presente che nel documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance”, a pagina 26, si classificano i comuni in base ai tempi di percorrenza per raggiungere i centri offerta servizi (in particolare per la sanità centri dove insiste un Dipartimento di Emergenza Urgenza di I° livello): aree intermedie con tempi di percorrenza tra 20 e 40 minuti, aree periferiche con tempi di percorrenza tra 40 e 75 minuti, aree ultra-periferiche con tempi di percorrenza superiori a 75 minuti. Come si può vedere i tempi di percorrenza previsti sono in generale inferiori a quelli previsti dal D.M. 70.

 

Considerazioni finali

Nel documento appena citato (documento SNAI di Accordo di Partenariato 2014-2020 “Strategia nazionale per le Aree Interne: definizione, obiettivi, strumenti e governance), che prevede la riorganizzazione della rete ospedaliera con chiusura/trasformazione delle piccole strutture, a pagina 36 si prevede altresì che è necessario accompagnare questo processo con:

  • “Il monitoraggio – a livello nazionale e regionale – delle conseguenze che il perseguimento di un maggior grado di efficienza dei servizi alla salute ha provocato sull’equità in termini di accessibilità al servizio, e di esiti sulla salute ai cittadini. Il monitoraggio andrebbe effettuato considerando;
  • la valutazione delle conseguenze dell’allontanamento del servizio sanitario su strati specifici della popolazione quali gli anziani, donne anziane, donne che hanno bisogno di diagnostica prenatale ed i disabili
  • l’importanza di distinguere differenti tipologie di servizi. La gestione delle emergenze richiede risposte differenti dalla gestione dei servizi diagnostici: il problema è, nel primo caso, come garantire la risposta in tempi rapidi anche a chi si trova in un piccolo comune di montagna o su un’isola; nel secondo caso come garantire un sistema di avvicinamento del servizio al paziente o del paziente al servizio…”

In fondo questo è quello che si chiede di valutare rispetto a quanto è avvenuto con l’applicazione del D.M. 70 nelle aree interne/montane: se si facesse a posteriori questa valutazione non vi è dubbio che verrebbero rilevati numerosi disservizi.

In sintesi, quali servizi essenziali sono da garantire in questi territori, caratterizzati da una popolazione prevalentemente anziana, quindi affetti da pluripatologie croniche:

  • posti letto di lungodegenza post-acuzie;
  • posti letto di cure intermedie;
  • chirurgia ambulatoriale;
  • potenziamento della rete di emergenza-urgenza;
  • permanenza di attività a tipo Punto di Primo Intervento (PPI) per rispondere in maniera prossimale alle urgenze di media e bassa complessità, anche per non intasare ulteriormente il pronto soccorso dei grandi ospedali;
  • potenziamento delle attività ambulatoriali clinico-diagnostiche;
  • potenziamento dell’offerta residenziale per anziani;
  • potenziamento delle attività di assistenza territoriale.

Questa campagna elettorale assomiglia tanto al famoso balletto sul Titanic… Amici, siamo messi male, tanto male. Chi può faccia o almeno testimoni.

di Claudio M. Maffei, 7 settembre 2020

(anche su Facebook)

La campagna elettorale dei principali contendenti (sottolineo quindi: non di tutti) al ruolo di Presidente lascia davvero inquieti. Più o meno vengono promessi: massicci inserimenti di nuove figure professionali (gli infermieri di comunità), la riapertura dei Punti di Primo Intervento e di qualche piccolo ospedale riconvertito, il potenziamento dei Dipartimenti di Salute Mentale,  la valorizzazione di tutte le figure professionali, la non chiusura degli ospedali che dovrebbero confluire in un ospedale unico, il rafforzamento dei distretti… tutto e, se possibile, di più.

Ma ovviamente tutto questo non è possibile e, soprattutto, è molto spesso sbagliato. Riprendo un commento al mio post di ieri di Susy Cola:

 

“Mi pare che a tutti sfugga un punto nodale (o forse fanno finta? Lo spero, almeno ne sarebbero consapevoli...). E cioè la drammatica MANCANZA di medici specie in settori fondamentali come l'emergenza-urgenza e patologie tempo-dipendenti, come: anestesisti, medicina d'urgenza e pronto soccorso, emodinamisti, radiologi interventisti, medici 118.

Ma anche gli specialisti che operano sulla cronicità e sull'anziano, in una regione con un indice di vecchiaia tra i più alti d'Italia, come pneumologi, geriatri e palliativisti.

Numero chiuso, imbuto formativo alla specialità, scarsa attrattività per specialità rischiose, faticose e poco remunerative. E i concorsi vanno DESERTI.

Soluzioni:

  1. togliere l'ipocrisia del numero chiuso, ci pensano i 6 duri anni di studio a fare una eventuale selezione
  2. aumentare l'offerta Formativa per le specialità "orfane"
  3. ripensare la rete della emergenza - hanno ancora senso le guardie mediche fuori dai PS?
  4. aumentare e potenziare i reparti e le strutture che operano con l'anziano e il cronico e le cure palliative precoci e simultanee non solo per la rete oncologica e la terapia del dolore
  5. riqualificare e dare maggiore dignità a chi lavora in "periferia"
  6. evitare la moltiplicazione dei pani senza quella dei pesci”

 

Non entro nel dettaglio delle osservazioni e delle proposte di Susy, perché quello che qui mi interessa (credo si possa dire “ci” interessa) è la drammatica discrepanza tra dimensioni e gravità dei problemi e la percezione che degli stessi sembra avere la politica. Proviamo a dire con semplicità un po’ di cose da fare (solo alcune perché in realtà sarebbero molte di più) che i programmi elettorali dei principali candidati non prendono in considerazione:

  1. riduzione nel numero degli ospedali;
  2. revisione dei modelli organizzativi in modo che ad ogni professione corrisponda davvero il riconoscimento della propria autonomia e della propria capacità di prendersi delle responsabilità (il che vuol dire spesso trasferimento di competenze e ruoli dirigenziali dai dirigenti sanitari ad altre figure professionali, ma anche dagli infermieri agli OSS);
  3. mettere mano alla inaccettabile capacità di filtro delle cure primarie rispetto al livello specialistico;
  4. rivedere drasticamente la organizzazione delle cure primarie;
  5. non consentire ai privati di fare una sfacciata concorrenza alle strutture pubbliche;
  6. ridurre in molte discipline le Unità Operative di area Chirurgica aumentandone però l’efficienza complessiva;
  7. prendere atto che a livello residenziale c’è oggi una complessità clinica che richiede una organizzazione e standard di personale molto diversi;
  8. coinvolgere in modo esplicito l’Università nella programmazione delle diverse figure professionali e nelle diverse specializzazioni;
  9. dare una risposta organizzata alle urgenze che non sia solo in termini di Pronto Soccorso.

 

Di tutto questo non c’è quasi traccia nei programmi e nei discorsi dei principali candidati. O meglio trovi quello che si ipotizza di dare in più, ma mai quello che dovrai ridimensionare o trasformare. Io penso che questa carenza non sia solo una tattica elettorale, ma il frutto di una non consapevolezza di cui a questo punto portano la responsabilità tutti quelli che ai candidati presentano solo un pezzo del problema. Quello che interessa loro. E nei programmi tracce di questi pezzi si trovano.

 

Ammiro chi entra in politica (o ci rimane) per farsi carico della complessità e dei conflitti che genera. Questo però, come dice un mio amico, vuol dire ad esempio mettere in discussione la logica degli orti professionali e dei campanili territoriali. Purtroppo cercando di soddisfare tutti non si va da nessuna parte. O meglio si resta fermi trasferendo su operatori e cittadini la responsabilità di cavarsela.

 

Immagino che tutto questo sia un sentire comune. Se fosse così esprimetelo ogni volta che potete. A partire dal voto.


10(+ 1) AZIONI PER LA PREVENZIONE COLLETTIVA: la proposta di un gruppo di operatori per le Marche

Massimo Agostini – medico igienista

Elisabetta Benedetti – psicologo – funzionario ARS Regione Marche

Miria De Santis – assistente sanitaria – Presidente sezione Marche AsNAS

Tiziano Ficcadenti – tecnico della prevenzione DP - ASUR AV4

Francesca Fratello – assistente sanitaria – DP ASUR AV4

Anna Rita Pelliccioni – medico del lavoro e igienista

Catia Pieroni – TdP – Direttore ADP corso Tecniche della Prevenzione Univpm

Renato Rossini – tecnico della prevenzione DP - ASUR AV2

Giuliano Tagliavento – medico del lavoro e igienista

Adelchi Vaccaro – medico veterinario

 

 

L’attuale pandemia ha evidenziato ancora una volta, ed in misura maggiore del passato, come il Servizio Sanitario Regionale (SSR) sia in grado di fornire risposte adeguate ai cittadini solo se “godono di buona salute” tutte le tre macroaree organizzative che corrispondono alle aree di intervento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) nato dalla riforma del 1978:

  • Area dell’Assistenza ospedaliera
  • Area dell’Assistenza territoriale
  • Area della Prevenzione collettiva

Purtroppo, a oggi, tutte queste aree non godono di “buona salute”, nelle Marche come nel resto di Italia.

Tra le tante concause hanno certamente avuto un peso determinante le leggi sbagliate che, in particolare dal 2008 al 2018, in modo parziale o totale, hanno bloccato il turn over di personale  del SSN riducendolo quantitativamente - in più casi - oltre limiti accettabili di efficientamento, ed impedendo il fisiologico processo di “apprendimento per affiancamento”, tra giovani ed anziani, che nella sanità ha un valore inestimabile per mantenere costante la qualità dei servizi erogati.

A fianco vanno ricordati i gravi errori di programmazione relativi al fabbisogno di laureati nelle discipline necessarie per il buon funzionamento del SSN. Errori di ieri che comportano oggi difficoltà enormi per reperire nuovi laureati e specializzati.

La Prevenzione Collettiva è fatta principalmente di uomini e donne, medici, veterinari, assistenti sanitari, infermieri, tecnici della prevenzione, dietisti, psicologi, sociologi, chimici, biologi, ingegneri, amministrativi, informatici, ovvero “Risorse Umane”, senza le quali è impossibile garantire quanto previsto nei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA Marzo 2017) della Prevenzione Collettiva ed essere in grado di rispondere alle sempre più frequenti emergenze di Sanità Pubblica.

Nella nostra regione, le Marche, dove l’ossatura organizzativa del SSR pubblico è ancora valida, invertire il declino è possibile per tutte le aree e, per l’area della Prevenzione Collettiva, è possibile anche con impegni finanziari contenuti rispetto al totale delle spese del SSR, essendo storicamente la spesa per queste attività molto inferiore al riferimento nazionale del 5% del Fondo Sanitario Regionale (FSR) che dovrebbe e potrebbe essere utilizzato.

Si propongono 10 azioni (+1), concretamente fattibili, per una Prevenzione più forte e più tutelante per la popolazione e, come sta dimostrando inequivocabilmente l’esperienza COVID-19, anche per le altre aree di intervento del SSR.

 

PREVENZIONE 10 +

Una Prevenzione collettiva in buona salute per la buona salute di tutti i cittadini

 

  1. “La salute in tutte le politiche con il prossimo Piano Regionale della Prevenzione 2020 – 2025”

La scrittura del prossimo Piano Regionale della Prevenzione, in applicazione di quello nazionale recentemente approvato con Accordo Stato Regioni dell’8.8.2020, è l’occasione per costruire, in modo partecipato, lo strumento legislativo guida per integrare i principi della Prevenzione Collettiva trasversalmente a tutte le politiche regionali e rendere concreto l’approccio “salute in tutte le politiche”.

 

  1. Il 5% del Fondo Sanitario Regionale alla Prevenzione collettiva: “Finanziamento certo, certezza e trasparenza di utilizzo per la prevenzione”

Aggiornare e definire con precisione le funzioni riconducibili all’area della prevenzione collettiva e conseguentemente modificare gli attuali sistemi di controllo di gestione per consentire l’assegnazione di risorse finalizzate ed il monitoraggio dell’utilizzo corretto delle stesse, al fine di una più efficace e trasparente gestione della quota del Fondo Sanitario Regionale destinata alla Prevenzione.

 

  1. “1000 operatori per la prevenzione collettiva”

1000 operatori, ovvero il 5% del totale dei dipendenti del SSR: Gli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione erano 900 unità nel 2007 ma questo numero è sceso fino a raggiungere le 760 unità alla data del 1 gennaio 2020. Ripristinare le risorse umane dei Dipartimenti di Prevenzione, tornando almeno alle 900 unità del 2007, è indispensabile per poter rispondere ai nuovi LEA, che hanno aumentato quali-quantitativamente l’area di azione della Prevenzione Collettiva, ed essere in grado di rispondere alle sempre più frequenti emergenze di Sanità Pubblica .

 

  1. “Sedi adeguate per un’accoglienza migliore e sicura”

Attuare un piano complessivo di razionalizzazione e adeguamento logistico delle sedi centrali e territoriali dei Dipartimenti di Prevenzione, volto al miglioramento della accoglienza dell’utenza ed all’adeguamento alle normative di salute e sicurezza degli operatori.

 

  1. “Monitorare i fenomeni prontamente per reagire rapidamente”

Attuare un piano regionale di adeguamento dei sistemi hardware e software per la gestione dei flussi informativi finalizzati alla prevenzione collettiva, compresi quelli per la gestione ed il monitoraggio delle maxi emergenze di sanità pubblica.

 

  1. “Ascoltare per comunicare meglio ed insegnare ad evitare le bufale”

Attuare un programma organico di comunicazione rivolto alla popolazione per il miglioramento della efficacia della informazione, il coinvolgimento dei cittadini (sin dall’età scolare e “lungo tutto l’arco della vita”) e il contrasto al fenomeno della disinformazione di carattere sanitario e delle fake news, in forte aumento sulle tematiche di sanità pubblica.

 

  1. “Protezione Civile e Sanità Pubblica insieme: rafforzare una bella storia marchigiana”

Consolidamento ed implementazione dei programmi di integrazione operativa con Protezione Civile per la gestione degli aspetti di Sanità Pubblica umana e veterinaria nelle Maxi emergenze, secondo un modello di intervento che ha già fornito prova di efficacia in molte occasioni.

 

  1. “ARPA – ASUR”: insieme per la prevenzione dei rischi ambientali”

Aggiornare la organizzazione integrata Dipartimenti di Prevenzione ASUR / ARPA per la gestione della valutazione preventiva e del controllo dei rischi per la salute di origine ambientale e attuazione di protocolli per la gestione delle emergenze ambientali con ricadute potenziali sulla salute della popolazione

 

  1. “Epidemiologia, Screening oncologici, Promozione della salute, Igiene industriale, Comunicazione del rischio: farle crescere perché la prevenzione cresca”

Revisionare la organizzazione a rete dei Dipartimenti di Prevenzione delle AA.VV. ASUR con rafforzamento di hub con valenza ASUR per lo sviluppo ed il coordinamento della gestione delle funzioni di Epidemiologia, Screening Oncologici, Promozione della Salute, Igiene Industriale, Comunicazione del rischio, oggi ancora sottodimensionate rispetto alle necessità attuali ed ancor di più di prospettiva.

 

  1. “Una Regione che crede nella prevenzione collettiva”

Ridisegnare integrandole e potenziare le funzioni di Sanità Pubblica ed Epidemiologia nell’ambito del complessivo assetto della Sanità della Regione Marche.

 

+1. Proteggere gli operatori della salute per proteggere la salute di tutti

 

L’attuale pandemia da Covid-19 ha dimostrato che salute, sicurezza e benessere dei lavoratori della sanità sono un bene comune per garantire la salute dei cittadini tutti. Analizzare, potenziare e creare un coordinamento dei Servizi di Prevenzione e Protezione delle aziende del SSR, così come facilitare la strutturazione di una rete degli RR.LL.SS della sanità, sono necessità urgenti.


Corso “avanzato” di politica sanitaria: esercitazione di consultazione del Sistema di Valutazione della Performance della sanità delle Marche da parte dell’Istituto Sant’Anna di Pisa

Claudio M. Maffei - 29 luglio 2020

Premessa

Per pilotare la sanità di una Regione c’è bisogno innanzitutto di sapere come funziona, se funziona bene o se funziona male, e dove funziona bene e dove funziona male.  È un po’ questo il tema di questa esercitazione all’interno del nostro corso “avanzato” di politica sanitaria. Quel corso che stiamo costruendo con gli “avanzi” dei tanti post e interventi che faccio sulla sanità pubblica. Ancora una volta il focus è sulla Regione Marche cui noi continuiamo a rivolgere particolare attenzione. Oggi in particolare ci occupiamo di come si usano i dati disponibili per monitorare lo stato di salute della sanità delle Marche. E usiamo per farlo le elaborazioni del Sant’Anna di Pisa.

 

La premessa è semplice: se ti vuoi occupare della sanità di una Regione devi partire dalla conoscenza della qualità del suo funzionamento, da quella – cioè – che viene chiamata la sua “performance”. Non vi è alcun dubbio che al riguardo una delle fonti di informazioni più importanti è quella del Sant’Anna di Pisa. Studiamola un po’.

 

 

Il sistema di indicatori e report del Sant’Anna di Pisa

Alcune Regioni tra cui le Marche fanno una sorta di check-up annuale grazie all’Istituto sant’Anna di Pisa che coordina un network a partecipazione volontaria (ma a pagamento, circa 40.000 euro l’anno mi pare) per il monitoraggio delle performance in sanità cui aderiscono dieci tra Province e Regioni, tra cui le Marche, con il coordinamento dell’Istituto Sant’Anna di Pisa. Le altre Regioni/Province sono: la Basilicata, la Puglia, il Veneto, la Toscana, l’Umbria, Bolzano, Trento, la Liguria e il Friuli Venezia-Giulia.

 

La partecipazione al Network ha precise finalità come ricordato nella DGR 314/2018  avente come oggetto il rinnovo della convenzione tra l’Agenzia Regionale Sanitaria e la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio di management e sanità (MeS). La collaborazione col MeS è in base alla delibera finalizzata a:

  1. il confronto dei risultati di performance con altre Regioni ed Aziende;
  2. la identificazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna Regione ed Azienda Sanitaria;
  3. la accessibilità dei dati, disponibili su piattaforma web, alla Regione, al management Aziendale, ai professionisti;
  4. la possibile personalizzazione del sistema, tramite integrazione con indicatori strategici della Regione;
  5. l’analisi temporale degli andamenti dei vari fenomeni;
  6. il supporto alle decisioni di politica sanitaria in modo da basarle su analisi quantitative;
  7. la trasparenza verso i cittadini.

Tutto questo il MeS lo fa utilizzando un complesso sistema di indicatori che coprono diverse aree. Questi indicatori vengono costruiti per lo più sulla base dei dati dei flussi statistici ministeriali e i loro valori vengono tradotti per ciascuna Regione in un codice colore:

Gli indicatori sono raggruppati, tramite strutture “ad albero”, in circa trenta indicatori compositi, al fine di facilitare la lettura dei risultati di performance. La valutazione degli indicatori di sintesi è ottenuta tramite la media semplice o pesata delle valutazioni dei sotto-indicatori, così come riportato nella scheda di calcolo disponibile per ciascun indicatore e sotto-indicatore.

 

Questi a loro volta sono classificati in diverse dimensioni di valutazione, ossia:

 

  • lo stato di salute della popolazione;
  • l’efficienza e la sostenibilità;
  • la soddisfazione dell’utenza, quella del personale e i processi di comunicazione;
  • la capacità di perseguimento delle strategie sanitarie regionali;
  • la presa in carico dell’emergenza-urgenza;
  • la prevenzione collettiva;
  • il governo e la qualità dell’offerta;
  • l’assistenza farmaceutica.

 

I bersagli del Sant’Anna

Dunque il sistema del Sant’Anna parte da un numero molto numerosi di indicatori, ma poi li riconduce a qualche decina di indicatori sintetici e poi riporta questi ultimi col loro colore in un bersaglio che dà una idea di come ogni Regione centra i propri obiettivi. Se la distribuzione degli indicatori si concentra al centro la performance è molto buona, mentre se si disperde con alcuni indicatori verso la periferia del bersaglio c’è qualcosa che non va. E adesso vediamo il bersaglio coi dati 2019 della Regione Marche.

Come si vede per molti indicatori sintetici l’indicatore dà un valore molto lontano o comunque lontano dal centro del bersaglio. Lì si dovrà concentrare l’azione della politica sanitaria della Regione.

 

I pentagrammi del Sant’Anna

Il bersaglio fornisce una buona sintesi della performance complessiva regionale e aziendale ma difficilmente aiuta a comprendere quanto l’offerta sia stata articolata in modo da rispondere ai bisogni dell’utenza, fase per fase, lungo il percorso di cura.

A tal fine, la rappresentazione dei risultati viene proposta dal Sant’Anna anche attraverso una prospettiva di percorso. L’obiettivo è quello di focalizzare l’attenzione non sul soggetto erogatore dei servizi ma sull’utente a cui sono rivolti. Sono quattro i percorsi individuati: materno-infantile, oncologico, cronicità ed emergenza-urgenza. Questo ricaviamo dal testo del Rapporto coi dati 2018:

 

Evocando la metafora della “musica suonata a favore del paziente”, i percorsi vengono rappresentati sotto forma di pentagramma – anch’esso suddiviso in cinque fasce di valutazione – articolato nelle diverse fasi (le “battute”): le “note” riproducono i singoli indicatori. In questa soluzione grafica, vengono riportati esclusivamente gli indicatori cui sia attribuita una valutazione; quelli “di osservazione” inclusi nei quattro percorsi sono comunque consultabili su web, all’indirizzo www.performance.sssup.it/netval.

 

Nella logica del superamento degli steccati organizzativi, a favore della continuità e integrazione dei servizi assistenziali, i pentagrammi sono realizzati non solo a livello regionale ma anche a livello infra-regionale: ogni area considerata riproduce i confini geografici delle Aziende territoriali e per ciascuna area sono riportati i risultati dei diversi erogatori che geograficamente insistono su di essa, nell’ottica di una loro co-responsabilizzazione nella presa in carico complessiva del bisogno di salute. La modalità rappresentativa del pentagramma consente, quindi, una visualizzazione dei risultati che, congiuntamente, permea i confini dei setting assistenziali (verso una valutazione del percorso complessivo) e valorizza il contributo dei singoli provider al conseguimento del risultato complessivo.

 

Tanto per farsi una idea, ecco il pentagramma del percorso dell’emergenza-urgenza delle Marche (dati 2018). Quattro indicatori su 5 sono nella fascia rossa, il che ci fa capire che ci sono grossi problemi come torneremo a vedere tra poco.

I dati 2019 delle Marche: un paio di esempi critici

Questo network ha appena pubblicato una sintesi dei dati relativi al 2019. Tutti i report completi degli anni precedenti si trovano qui nell’area download del MeS. Per il dettaglio sui singoli indicatori si entra qui sempre nel sito del Sant’Anna. Chiedi (ed ottieni) la password, clicchi su home, clicchi su “La valutazione della performance della Regione Toscana”, ti si apre una schermata dove metti i dati con cui sei stato registrato e …vai!

 

Dei tanti indicatori utilizzati dal Sant’Anna ne vengono utilizzati due dedicati rispettivamente alle cure palliative (il C28) e alla Terapia del dolore (B4) monitorata attraverso il consumo di farmaci oppioidi (più se ne utilizzano più si assume che sia adeguata la capacità di gestione territoriale del dolore cronico).

Per entrambi questi indicatori le Marche sono la Regione peggiore del Network con un colore tra l’arancione e il rosso, che corrispondono ad una performance tra scarsa e molto scarsa. E le altre Regioni e Province? Da meglio a molto meglio.

Per avere una idea di come siamo messi invece nell’Area della Emergenza-urgenza ecco alcuni dati del 2019 dei Servizi di Pronto Soccorso delle Marche confrontati con quelli della Regione “migliore”:

 

  1. percentuale di pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti: Marche 47,68 (ultimo posto) con la Provincia di Trento al primo posto con 92,98%;

 

  1. percentuale di pazienti con codice verde visitati entro un’ora: Marche 54,26 (ultimo posto) con la Basilicata al primo post con 79,53%.

 

Con santa pazienza uno si può poi cercare i dati per singola Azienda o Area Vasta. Ovviamente i dati vanno interpretati e non costituiscono di per sé una sorta di “condanna senza appello” alla situazione dei Pronto Soccorso degli ospedali delle Marche. Certo son dati che debbono far pensare. Tanto più che nel 2019 (altro indicatore) il 6,23% dei pazienti ha abbandonato per i ritardi il Pronto Soccorso. Peggior dato tra le dieci Regioni dopo quello della Puglia (6,95%). E se a quei pazienti il Pronto Soccorso serviva davvero?

 

E, prima di passare alla esercitazione vera e propria, come vanno le altre Regioni?

Prendiamo la Toscana di cui vediamo adesso il bersaglio 2019 delle Marche. Va molto meglio delle Marche, già ad un primo sguardo d’assieme. Un motivo tra gli altri di questa differenza è che obiettivi ed indicatori del Sant’Anna vengono usati per valutare Aziende e Direttori, cosa che non avviene nelle Marche.

Per concludere passiamo all’esercitazione

Questa riportata qui è una sintesi delle informazioni necessarie per leggere e dare un significato alla valutazione che con i suoi metodi il Sant’Anna fa della sanità marchigiana. Valutazione che porta alla identificazione di molte criticità. Abbiamo visto quelle relative a Pronto Soccorso, cure palliative e terapia del dolore. Ma ci sono problemi anche con la sicurezza vaccinale e la sicurezza negli ambienti di lavoro. Adesso chi vuole può passare alla esercitazione vera e propria e andare a consultare i dati della Regione Marche, delle sue Aziende e delle sue Aree Vaste. Così, tanto per farsi una idea. Per dare un senso a questa esercitazione bisogna tornare alla domanda dell’inizio: come facciamo a capire dove sono le criticità irrisolte di una sanità regionale e locale? Una prima risposta è: guardando e interpretando i dati. Quelli del Sant’Anna sono tra i più recenti e completi. Anzi per le Marche i più recenti e completi perché la Regione non ha un suo sistema di elaborazione.

 

Due considerazioni finali:

 

  1. a questa funzione di elaborazione e interpretazione dei dati dovrebbe provvedere la Agenzia Regionale Sanitaria, che attualmente non lo fa;
  2. oltre che dai dati la consapevolezza sulle criticità può derivare dalla partecipazione e quindi dal continuo rapporto di scambio tra livello politico e direzionale da una parte e forze sociali, mondo professionale, pazienti, famiglie e cittadini dall’altra.

 

Senza scambio e senza partecipazione si può solo navigare a vista. E finire sugli scogli.